4R理论视域下的危机管理应用于心脏瓣膜置换术后患者心脏康复中的作用

吕晓

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430000

瓣膜性心脏病是由退行性改变、创伤、风湿热和缺血性坏死心血管疾病等原因引起的一种瓣膜附属结构或功能异常疾病〔1〕，表现为瓣膜关闭不全的心血管疾病，随着血流动力学的改变人体逐渐出现心律失常、呼吸困难、心绞痛，以及活动耐量下降等临床症状〔2〕。目前该疾病的主要治疗方式包括介入、外科手术和内科保守三种〔3-4〕，内科保守和介入治疗分别存在仅能缓解，远期预后较差和治疗费用较高等劣势，故心脏瓣膜置换术外科手术是治疗该疾病的主要方式。然而有研究调查发现〔5〕，心脏瓣膜置换术后患者易增加血管血栓性，不仅需经历多次手术，术后更是伴有抗凝不当或血栓等不良并发症，且恢复期间的活动能力只能达到正常人同龄组的一半左右，故术后康复期间科学规范的自我疾病管理对预后生活质量尤为重要。4R危机管理可帮助临床医护人员分别从事前、事中和事后等各方面入手，帮助其识别与评价不同患者病情危机，将系统管理与缩减、预备、反应和恢复等阶段性实施环节融合，以预防护理风险事件并增强护理安全性〔5〕。基于此，本研究将探讨4R理论视域下的危机管理应用于心脏瓣膜置换术后患者心脏康复中的应用研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月至2021年6月期间在华中科技大学同济医院附属同济医院进行心脏瓣膜置换术后患者100例为研究对象，纳入标准：①经临床病理检查确诊为瓣膜性心脏病〔6〕；②均行心脏瓣膜置换术；③具有一定认知、沟通能力；④知情并愿意参与研究。排除标准：①同时行心脏搭桥术等其他外科处理的心脏病变；②患有不可逆性疾病；③合并无法行康复活动的神经骨骼系统疾病；④临床资料不全。利用数字随机法将患者分为对照组47例与观察组53例。对照组中男27例，女20例；年龄47～78岁，平均(65.82±10.14)岁；入院并发症：冠心病19例，哮喘8例，周围血管病11例，其他9例；文化程度：小学及初中21例，高中及大学26例。观察组中男32例，女21例；年龄44～75岁，平均(61.19±12.70)岁；入院并发症：冠心病22例，哮喘8例，周围血管病16例，其他7例；文化程度：小学及初中18例，高中及大学35例。两组患者在性别、入院并发症及文化程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。

1.2 研究方法

对照组医护人员为患者建立健康档案，提供病理/手术机制、预后影响因素等单向信息传递的健康宣教，详细观察并记录其术后生命体征和保持电解质平衡，指导其科学饮食、药物辅助治疗、运动及体位护理，嘱咐按时入院复查等常规护理方法。观察组在此基础上实施4R理论视域下的危机管理，具体操作流程如下。

1.2.1成立全程护理干预小组 由专业技能水平过硬且伴有丰富临床经验的专科主任医师1名，主管护师、专科护士长及康复师各1名，以及4名高资质的专科责任护士共同组建该护理干预小组，组内成员均已统一参与4R危机管理理论相关护理专家的培训讲座。在共同查阅该管理理论及护理应用于临床研究的文献后，由专科主任医师对组内护理人员工作进行把控与分配，并联合主管护师制定护理计划大纲。主管护师负责督促并考核成员对该护理操作及理念的掌握程度；护士长实时了解临床及患者现存的管理或疾病发展问题反馈，以根因分析法实施改进方案；责任护士协同上级完成相关护理职责，收集和归纳患者个人资料及病情信息。组内成员在护理工作实践期间，皆秉着尊重与自主原则、有利于不伤害原则、知情同意与保密原则、公正原则的基本伦理原则。

1.2.2缩减期-优化健康档案，建立危机预警体系 ①设计《疾病管理自测问卷》进行小范围的预调查，以实地走访、电话咨询等形式，与患者附近地区的社区卫生服务中心人员沟通，掌握现下健康档案的管理现状并对采集信息分类汇总。运用SWOT分析法了解现临床健康档案的不同侧重点，以及该档案的管理欠缺将对延伸护理服务产生的各种影响因素，优化健康档案。②将护士进行分组，分为危机评估、危机预防及危机反馈等小组。危机评估小组负责相关风险评估，如并发症、护理风险等，危机预防小组负责制定针对性预防干预措施，危机反馈小组负责具体实施效果上报，改进不足。③结合既往临床结果，总结各方面存在的薄弱之处，并根据结果制定相应改进措施。最终根据信息采集结果，建立护理人员的奖惩制度、系统使用标准等制度，细化健康档案管理的监管工作，严格贯彻制度的执行率，同时对患者疾病信息加以整合、分类与重点反馈，以便日后的回访检查与更新健康动态问题。

1.2.3预备期-完善疾病风险预警 选用设计合理、使用便捷且科学可信的健康状况评分系统(APACHEⅡ)〔7〕，对患者院内死亡及预后恢复的危险性进行准确性预测，其分值计算由以上3个维度的分值相加构成。同时确立患者疾病风险等级的预测标签及表现不同个体信息指标的训练收集数据，使用机器学习算法从患者症状描述与治疗史等信息挖掘影响患者功能康复的各方面因素，并从中找出可预测患者疾病恶化的规律及评分危险程度以早做防范，见表1。

表1 完善APACHEⅡ的Karnofsky评分法

1.2.4反应期-以功能恢复为目标导向的康复护理 康复指导,患者术后根据实际情况展开简单的肢体活动,术后4～5 d,指导患者下床活动,做简单的肢体锻炼、慢走。随后可以根据患者的恢复情况适当增加患者的锻炼强度和次数,以此来促进患者心功能、肢体功能的恢复。此外参照易于掌握、内容依次递进的相关康复活动量表,在循证专家护理意见及与查阅有关文献〔8-9〕的基础上,设定含有0～6级不同重点与时间段的康复护理路径。开展功能康复运动期间,由护理人员全程监测其血氧饱和度和心率,针对个体身体状况决定是否终止当日康复计划,以及是否符合安全性进阶的最低标准,其中判断患者是否耐受的标准如下:①活动时心率增加≤20次/min;②活动时收缩压增加≤40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或无收缩压下降现象;③心电图无异常改变;④无头晕、心慌等其他不耐受体征。康复治疗师即对患者当日康复目标的执行和达标度进行反馈,并记录于医疗文书以便针对未达目标的患者展开多学科会议讨论,见表2。

表2 功能康复治疗护理路径

1.2.5恢复期-护理持续改进 心理康复护理，加强患者心理干预，调节好心态，积极面对疾病，术后反应会慢慢消失，加强心理疏导，提高康复信心，使患者积极配合术后康复。生活护理，加强饮食护理、生活指导、环境护理，调整饮食结构，指导患者建立正确行为习惯，并开展院后康复锻炼、生活护理等。护理期间全程实施跟踪和监督改进工作，同时定期利用鱼骨图、柏拉图、真因检测表等方式对已发生的护理风险事件，深入发掘事件诱因并寻找组织管理缺陷，并按照规章制度上报具体不良事件影响因素，组织会议讨论做好科学系统化总结，分别从人力配置和人力应急响应速度等角度，全面且客观做出护理评价和总结，随即探讨针对性完善方案，以调整下次护理计划的相应部署和防控。

1.3 观察指标

①自我管理能力：采用牟绍兰等人研制的(VHD)患者自我管理量表〔10〕，测评两组患者干预前及干预3 w后的治疗依从性(8个条目)、自我效能(8个条目)、日常生活管理(7个条目)、症状管理(5个条目)、信息管理(11个条目)、情绪管理(3个条目)共6项维度，以“1～5”的5级评分法，分值越低说明患者自我管理能力越弱，其Cronbach α=0.852。②心功能：按照心脏病协会〔11〕(NY-HA)对两组患者干预前及干预3 w后心功能进行分级，等级越高且越多表示该组患者心功能预后恢复效果越差，其中Ⅰ级：日常活动不受限，且无心悸、心绞痛等症状；Ⅱ级：日常活动轻度受限，一般体力活动可引发相关症状；Ⅲ级：体力活动明显受限，日常生活行为也可引起相关症状；Ⅳ级：不能从事任何体力劳动，且活动时将加重临床症状。③自我效能：选取理论依据为面对不同环境挑战采取总体性自信心的一般自我效能量表〔12〕(GSES)对两组患者干预前及干预5 d、10 d、20 d后心功能评价，该量表总共含有10个条目，各项均为1～4分值范围，患者根据自身实际情况分别回答“完全不正确～完全正确”的4级评分选项，自我效能得分=(10各项目总分/10)。本研究分别观察患者干预前及干预5 d、10 d及20 d后面对病情的状态，其Cronbach α平均系数为0.87，得分越高表示其自我效能越高，反之则越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力情况比较

干预后，观察组患者的自我管理能力显著提升于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者自我管理评分比较(分，

2.2 两组患者心功能情况比较

干预后，观察组患者的心功能明显改善于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者NY-HA评分比较(n)

2.3 两组患者自我效能情况比较

干预后，两组患者除5 d内的自我效能比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者自10 d后的自我效能得分有效高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者GSES评分比较

3 讨论

3.1 4R理论视域下的危机管理可提高患者自我疾病管理能力

心脏瓣膜疾病是指心脏瓣膜结构发生缺血性坏死或退行性改变等异常，是出现心功能衰竭继而死亡的重要原因〔13〕。瓣膜疾病大多进展缓慢，患者常因早期无明显体征改变而发展为重症瓣膜疾病，故临床早期经胸超声心动图可对该疾病患者的瓣膜口流血情况、心脏瓣膜形状等情况进行可靠评估〔14〕。据有关针对204例心外科手术患者的研究调查发现〔15〕，术后患者通常伴有58%的并发症发生率，其中肺部和心血管因素占主要部分，考虑到术后并发症是影响患者术后功能恢复的主要因素，在患者治疗全程强调康复宣教和定期随访/指导，对提高患者术后康复和自我疾病管理以尽早恢复心功能尤为重要。本研究经研究结果显示，干预后，观察组患者的自我管理能力显著提升于对照组，经原因分析在于本研究通过成立专业护理干预小组的基础上，分别在缩减阶段确认不同患者疾病危机的来源或起因，建立并完善疾病风险预警系统来提高护理过程中的危机应对能力，同时在反应阶段制订以功能恢复为目标导向的康复训练，并于恢复阶段做好质量持续改进，将人力/物力资源及工作流程管理至最佳的危机护理干预。此外经多个研究证实发现〔16〕，早期运动康复可有效改善心脏瓣膜疾病患者肌肉力量、血流通气比值等多项临床症状及功能状态，帮助患者尽早下地活动以降低术后并发症概率，进而有效提高患者自我疾病管理能力，这与刘博淼等〔17〕在相关研究中取得的结果一致。

3.2 4R理论视域下的危机管理可提高患者自我效能，改善心功能

4R危机管理理论是在识别和评价危机的基础上，将系统管理与缩减、预备、反应和恢复等阶段性实施环节相融合的管理理念，以减少风险事件，提高护理质量的原则构建便捷且高效的应急管理体系，该理论已在新冠肺炎疫情防控中得到合理应用，有效提升了疫情防控中的应急管理质量〔18〕。本研究结果显示，观察组患者的心功能明显改善于对照组；两组患者除5 d内的自我效能得分无明显差异外，观察组患者自10 d后的自我效能得分有效高于观察组，经原因分析在于故本研究采用危急重症中常用，具有便捷高效优势的APACHEⅡ风险评估工具，对患者功能康复期间的危险性进行准确性预测评估，并联合Karnofsky评分法预测患者疾病恶化的规律以早做防范〔19〕。同时利用鱼骨图、柏拉图、真因检测表等方式对已发生的护理风险事件，深入发掘事件诱因并寻找组织管理缺陷，总结本次护理不足的经验和教训，提高护理团队安全管理的目标，促进患者术后功能康复和自我疾病管理的自主性，进而提高患者自我效能，改善心功能，这与周雁荣等〔20〕在相关研究中取得的结果一致。

综上所述，对心脏瓣膜置换术后患者实施4R理论视域下的危机管理，可有效提高其对症状、情绪与疾病信息等方面的自我疾病管理能力，提高面对疾病困扰与疼痛的自我效能，改善心功能以促进预后生活质量。但本研究样本量选取较小，且评价标准主观性较强，在今后的研究中应扩大样本量，增加更多的客观评价指标来进一步确定研究的科学性和有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突