改良早期预警方案对颅脑损伤患者神经功能及炎性因子的影响

贾彦会 吴静 陈倩倩

无锡市第二人民医院神经外科，无锡 214002

颅脑损伤在所有损伤中占9%～21%，其发病率最高，仅次于肢体骨折〔1〕。颅内感染、肺炎、脑积水、消化道出血、电解质紊乱等为颅脑损伤常见并发症，若不及时治疗，会影响患者的预后，严重可导致患者死亡。目前，颅脑损伤患者护理与临床预后密切相关，而传统常规护理常常由于预见性差、护理不当干预引起神经系统损伤，导致治疗失败〔2〕。为此寻求具有早期筛选效果的护理评分对疾病的预防及治疗具有重要意义。早期预警评分(Early Warning Score，EWS)是由Morgan R.1997年提出，由英国国家医疗服务系统(NHS)在2001年将其规定为病情评估的方案，并由C.P.Subbe修订后提出改良早期预警评分(MEWS)，在2006年，美国健康促进协会倡导应用于各种疾病领域，可更好的鉴别和治疗可能有潜在风险的患者，已被应用于肿瘤切除、脑出血等危重症，效果较好〔3〕。本文基于MEWS构建预警护理方案将其应用于颅脑损伤患者中，观察其对患者神经功能及炎性反应的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年2月至2022年2月于无锡市第二人民医院收治135例颅脑损伤患者为研究对象，总样本量取值为135例，失访率为15%，代入样本量公式后，样本量结果为100例，本次选取100例为研究对象。纳入标准：①CT及 MRI诊断为重度颅脑损伤；②受伤后昏迷时间>6 h；③无认知功能不全，交流正常者；④符合《中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识》〔4〕；⑤格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分3～8分〔5〕；⑥住院时间>2 w。排除标准：①合并血液系统疾病；②全身严重感染；③严重的肝、肾等器官的损伤；④合并免疫功能缺陷；⑤伴有手术禁忌证。以随机数列法分为两组，观察组和对照组各50例，两组患者的年龄、性别、疾病类型、病程、受教育程度等方面比较的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组颅脑损伤患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1成立颅脑损伤救援小组 包括1名护士长、12名护士，由护士长带领护理人员组建紧急方案小组，以“提高颅脑损伤急救能力”为主题，通过场景模拟、课程和会议等形式，构建急救方案、急救方法和程序，要求护士熟练掌握急救知识和技能，理论考核、实践操作均合格(>60分)方可上岗，基于MEWS评分对患者进行护理方案构建，包括护理评估、护理准备、护理实施等几项内容。

1.2.2常规病情评估法 对照组采取常规病情评估护理措施，在接到急诊电话后立即组织医务工作者前往，经由现场转运后，观察患者的症状和生命体征，依据病情进行分级，分为轻中重三个级别，①轻者由护士迅速通知并制定相应的紧急救援方案，以便能在第一时间赶到现场进行救援，其中有救护车调度、与相应科室预约床位、提供相关救治物品、与相关人员沟通、清理现场用物、紧急调配人力资源及发放救援物资等。②中度患者在轻度患者的救援基础上立即转运，在此过程中对其进行气管插管，确保患者的呼吸顺畅，以便进行外科急救治疗。③重度患者则立即转运至抢救室，由经验丰富的医行必要急救措施。

1.2.3预警护理内容 观察组在对照组的基础上实行预警护理内容构建，以改良早期预警评分(MEWS)为基础进行护理评估〔6〕。(1)预警评分。使用 MEWS预警评分对患者进行评估，内容包括心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识，各项目评分0～3分。分级标准如下：① MEWS评分低于5分，低风险；② 5～9分是中危险等级；③ 9分以上的患者属于高危人群，死亡率高。(2)护理准备。护士按MEWS评分进行有目标的照顾与转运方案制定，并做好相应的护理工作。将高危患者列为重点治疗和照顾对象，及时送往抢救，并对其进行监护；对中高危患者进行早期确诊，确定病情，观察病情变化。(3)分级护理。利用 MEWS评分对患者的病情进行初步的诊断和紧急救治，并将有关的情况报告给医院有关部门，以便为医院的紧急救援做好充分的准备。①MEWS评分(0～5分)低风险患者，医院开通急诊通道，将患者送到急诊抢救；转运队负责运送颅脑损伤患者，沿途观察患者脉搏、心率、瞳孔等情况，开通静脉通道，采集必要的样本，将患者安全转移到医院后立即抢救。②MEWS评分(5～9分)中风险患者，预留时间做好生命体征的检测，沿途通过视频电话遵循医生的建议采取必要的急救措施，观察生命体征变化，遵医嘱适当给予静脉注射40～80 mg的呋塞米注射液(国药准字H21020210)，20%甘露醇注射液(国药准字H21020210)等药物。③ MEWS评分>9分的高危患者，迅速开放绿色通道，将患者立即转移抢救室进行急救，由急诊经验丰富的医护人员第一时间对其进行救援，协助医师工作，保证整个护理流程的安全与稳定性。

1.3 评价标准

1.3.1神经功能缺损量表(NIHSS) 于护理前、护理2 w后进行评估，该量表共计包含8个方面，共计11个条目，Likert5(0～4分)。轻度0到15分，中度16到30分，重度30到42分，满分42分，评分高说明患者神经功能差，Cronbach α=0.904〔7〕；急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)，于护理前、护理2 w后对患者APACHEⅡ评分进行测量，测量仪器为体温计、血压测量仪、心电图机、全自动生化分析仪等，内容包括为体温(腋温)、心率和脉搏、意识、呼吸、收缩压、血常规、血气分析、实验室指征等，每项0～10分，共计50分，分值高代表患者疾病危重，Cronbach α=0.789〔8〕。

1.3.2性反应于护理前、护理2 w后各采集5 ml外周血，采用ELISA方法检测P-选择素(P-Selectin)(正常值为20～400 μg/L)、可溶性细胞间黏附分子-1(SICAM-1)水平(正常值：20～600 μg/L)，均购自上海酶联生物技术股份有限公司。

1.3.3并发症分析 观察并记录住院2 w以来患者继发性颅内出血、术后感染、中枢性高热等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者NIHSS评分、APACHEⅡ评分比较

护理前，两组NIHSS评分、APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，护理2 w后，观察组NIHSS评分、APACHEⅡ评分用均低于对照组(均P<0.05)，且护理2 w后低于护理前，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组护理前及护理2 w后NIHSS评分、APACHEⅡ评分比较(分，

2.2 两组炎性因子比较

护理前，两组P-选择素、sICAM-1比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，护理2 w后，观察组P-选择素、sICAM-1均低于对照组(均P<0.05)，且护理2 w后低于护理前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组护理前及护理2 w后P-选择素、sICAM-1比较(分，

2.3 两组并发症比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组住院2 w内并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 改良早期预警方案可改善颅脑损伤患者的神经功能

颅脑损伤可能交通意外、高空坠落伤，打击伤等方面引起，具有发病急，病情进展快，致残率高，致残率高，常伴随低血压、低氧血症、休克等症状，若不能及时处理，极易造成死亡〔9-11〕。结果显示，观察组NIHSS评分、APACHEⅡ评分用低于对照组，说明改良早期预警方案可改善颅脑损伤患者的神经功能。与刘良臣采取Caprini风险评估模型联合PDCA循环下患者在的生活质量恢复上研究结果相似，但护理过程更加高效，简单便于实践〔12〕。分析可知在建立预警护理管理小组、培训急救流程和急救知识后，可以提升医护工作者的专业技术和危机识别能力，根据评估的结果采取相应的急救对策，从而保证急救工作的顺利进行。以 MEWS评分为基础的护理干预与急救医疗方案相配合，可明显改善患者的神经机能和预后。

3.2 改良早期预警方案可降低颅脑损伤患者炎性因子水平

MEWS能对患者心率、血压、呼吸频率、意识等进行量化评价，据患者的危险程度，对其进行分类，给予不同等级进行处理，以保证患者在最短的时间内得到最好的救治，被广泛应用于危重症管理中〔13，14〕。P-选择素、SICAM-1等是严重颅脑创伤患者体内分泌的一种炎性介质，均为黏附分子，能够加速炎症细胞附着到脑组织的受损区域，从而引起脑组织受损区域的炎症反应。结果显示观察组P-选择素、sICAM-1均低于对照组，提示了预警护理的构建能够降低颅脑损伤患者炎症反应，降低后续颅内感染等危重症的发生，郑睿哲研究结果显示颅脑损伤中降低炎症损伤能够控制细胞凋亡，进而有效缓解颅脑损伤的疾病伤害〔15〕。其可能的机制在于根据MEWS评分可以对重度颅脑损伤患者的风险做出准确的预测，为其诊断和治疗提供了重要的依据，而根据不同的风险评分进行转运治疗，避免耽误治疗时机。

3.3 改良早期预警方案可控制颅脑损伤患者并发症的发生

国外报道也对颅脑损伤患者若得不到及时有效的治疗则有可能因低血压、缺氧导致继发性神经功能受损〔16〕。结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，提示了预警护理方案的构建能降低并发症的发生，与杨静等团队使用高压氧综合护理模式下患者在并发症控制上研究结果相似〔17〕。分析可知，这主要是因为预警护理方案的构建可以有效地控制危重患者的突发风险，确保医疗过程的无缝对接，防止因突发事件而造成的时间延迟。通过预警护理方案的构建与临床外科急救治疗相配合，有效缓解急性期的炎症，降低炎症介质所引起的脑部损害造成的神经功能受损及继发性感染，改善其预后〔18〕。

综上所述，预警护理方案的构建能有效改善颅脑损伤患者神经功能，降低炎性反应，控制并发症的发生，但由于该护理方法的局限性，样本量小，而且有可能出现的选择性偏差等数据偏倚，希望在日后进行深入分析。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突