同侧股骨干并股骨颈骨折漏诊1例并文献复习

赵伟光,颜继英,石彩英,王志云,郭 微,李晓蕾,刘振武,赵建龙,刘 利,杨朝晖

邯郸市中心医院骨一科,河北 邯郸 056002

同侧股骨干并股骨颈骨折属于骨科少见的高能量创伤,占股骨干骨折的1%～9%[1]。由于其独特的致伤机制和诸多合并损伤,虽临床上对其关注度逐渐提高,但漏诊率仍较高,20%～50%的病例会延迟或遗漏股骨颈骨折的诊断。及时识别股骨颈骨折有助于早期固定,降低骨不连和缺血性坏死的风险[2-3]。相反,若在固定股骨干之前遗漏该骨折则可能会导致手术时股骨颈骨折移位加大,且由于初次股骨干骨折内固定物的限制易造成二期对股骨颈的固定难度加大等[4-5]。本研究通过回顾性分析1例首诊于邯郸市中心医院骨一科,术前漏诊、术后延迟诊断并手术固定的该类型骨折患者,结合近期相关文献进一步总结阐述其临床特征,明确漏诊原因,及时总结相关经验,避免以后类似情况发生。

临床资料

患者男性,24岁,交通事故致头面部及左膝部创伤出血、左股部疼痛伴活动障碍3 h于2023年8月8日急诊入院。首次就诊于笔者医院时患者一般情况较稳定,无休克表现。入院后主要查体情况:生命体征平稳,神志清楚,左侧头额部及左膝关节靠近胫骨结节处分别有一长约5 cm及6 cm横行伤口,深达肌层,伴活动性出血,左股部中1/3段肿胀、畸形伴异常活动,左下肢感觉及末梢血运好,骨盆挤压及分离试验阴性,未诉左髋部疼痛。辅助检查:头胸腹CT未见明显异常;骨盆X线片未见骨盆环骨折及双侧髋关节、股骨头颈骨折;左股骨全长X线片示左侧股骨干中1/3粉碎性骨折,移位明显,未见左侧股骨颈骨折;左踝及左足X线片未见骨折。入院诊断:左侧股骨干粉碎性骨折、左小腿近端及头额面部开放伤。急诊给予开放伤清创缝合术并肌注破伤风抗毒素预防破伤风感染,抗生素预防感染。完善术前检查后于2023年8月11日行左侧股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术,术后患者进行患肢伸屈功能锻炼时诉膝关节疼痛,未诉髋部疼痛,直至2023年8月16日复查术后X线片发现存在股骨颈骨折(Garden Ⅲ型),再次重点询问患者才诉左髋部活动时存在疼痛,于2023年8月18日行左侧股骨颈骨折闭合复位空心钉固定术,术后复查X线片示左侧股骨颈骨折复位满意及内固定位置良好。见图1。

图1 a.术前骨盆X线片;b.左侧股骨全长X线片;c、d.术后复查左侧股骨全长X线片发现左侧股骨颈骨折(Garden Ⅲ型);e、f.二期空心钉固定股骨颈术后X线片

讨 论

1 同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折的特点

一般单纯股骨干骨折占成人全身骨折的2.1%～2.7%,32-A型骨折最常见,男性发病率高于女性;单纯股骨颈骨折占成人全身骨折的2.8%～3.8%,GardenⅢ型最常见,女性多见[6-8],而同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折的报道与治疗则1953年首次由Delaney和Street[9]提出,分别采用髓内钉固定股骨干和Knowles钉固定股骨颈骨折。一项流行病学研究[1]显示该损伤多见于青壮年(平均年龄约35岁),占股骨干骨折的1%～9%,多为高能量创伤所致。典型特征为股骨干中部1/3粉碎性骨折合并Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨颈无移位骨折。当患者屈髋屈膝位时,膝关节遭受前方高能量撞击后轴向暴力传递到股骨干,首先造成股骨干粉碎性骨折,较大外力可继续向患侧髋关节传导,此时如果髋关节处于外展位,因股骨头位于髋关节囊内较稳定,而居于中间的股骨颈则因继续传导的较大弯曲力矩造成骨折且骨折线多垂直基底;反之,内收位则可能合并髋关节后脱位[10-11]。回顾该患者的致伤机制后,认为较符合影像学表现。值得注意的是,儿童股骨干骨折合并股骨颈较少见,Pradhan等[12]调查了美国儿科医院收治的儿童和青少年股骨干骨折的同侧股骨颈骨折的发病率,发现55 169例股骨干骨折中,合并股骨颈者仅283例(0.5%),另外一项研究[13]纳入了267例儿童股骨干骨折,发现仅有0.7%合并同侧股骨颈骨折,发病率不及成人的1/10,原因可能为儿童的股骨干骨折致伤机制与成人不同。

2 诊断方案

由于该类患者一般为高能量损伤,复合伤多见,传递到股骨颈的外力衰减造成该部位骨折多为非移位或者移位较小,伤者最初就诊时多主诉其他部位疼痛明显而髋部疼痛较轻甚至未诉疼痛,故凭骨折专有体征难以诊断,一般需要借助影像学检查,但X线片的漏诊率为19%～55%[1]。尽管薄层高分辨率CT成像曾被普遍认为是最有效的检出手段,一项纳入74例患者的较新研究分析了合并股骨颈骨折漏诊的危险因素,发现漏诊率为27%,股骨颈骨折移位程度小是漏诊的危险因素,而CT检查则是避免漏诊的保护因素[14]。但较早的一项随机双盲实验研究表明CT对股骨颈骨折的漏检率与X线片相似,敏感性仅为56%～64%[15],原因可能为骨折线多沿着股骨颈的压力和张力骨小梁分布,增加了显示难度,因此最新的研究建议采用MRI检查[16-17]。Rogers等[16]对33例该类型患者行X线片及CT检查阴性患者,采用MRI检查后仍发现4例(12.1%)股骨颈骨折(2例完全性骨折,2例不完全性骨折),所以其建议增加快速有限序列MRI检查(10 min即可完成),范围包括骨盆和双侧股骨近端且图像仅限于冠状位非脂肪抑制的T1和短时反转恢复序列序列,其进一步的研究[17]发现该方案可使同侧股骨颈骨折诊断率从单纯X线片和2mm薄切CT的5.1% (2/39) 提高到MRI的15.4% (6/39),且不耽误患者的救治时间。但是,具体到国内多数医院的实际条件,更容易实现的方案是术前患侧股骨全长X线片及骨盆、双髋CT检查结合解释告知患者家属该损伤的可能性及后续治疗方法等。

3 漏诊原因分析

结合本例患者特点,漏诊原因如下:(1)临床症状不典型,由于患者合并其他损伤,就诊时主诉左股部疼痛剧烈,不配合问诊及体格检查,加之未诉髋部不适,髋部体征不明显,故股骨颈骨折易被忽视。(2)虽然术前意识到可能存在患侧肢体的其他损伤,亦行患侧骨盆X线片检查未发现股骨颈骨折,但并未考虑到患者的体位因素影响。由于左侧股骨干骨折近端的移位,所摄X线片不是标准的髋关节内旋15°位,无法抵消股骨颈前倾角的影响而可能造成因骨质遮挡引起骨折线显示不清。未行髋关节CT和MRI检查进一步明确诊断。术中仅关注股骨髓内钉进针方向,未认真观察股骨颈情况。术后复查X线片较晚,应该术后1～2 d即复查。(3)术后每日查房临床观察欠仔细,只关注患者膝关节伸屈功能锻炼恢复情况,应考虑到此时股骨骨折因固定疼痛已明显减轻,应重点询问髋部在功能锻炼时是否存在疼痛等不适,进一步针对髋部进行细致的专科查体。

4 防范漏诊措施

(1)保持严谨的临床诊断思路,在整个围术期要始终持怀疑态度直到完善相关检查、明确诊断。尤其是对于股骨干骨折严重类型的患者如A3型、B型和C型,应高度怀疑可能合并股骨颈骨折[18],在病情允许下尽量完善包括MRI在内的影像学检查,最大程度降低漏诊率。(2)细致认真的临床观察,每日查房需要认真聆听及分析患者的所有不适主诉,多与患者交流并告知可能存在的,需要二期发现、治疗的疾病,更要主动地进行专科细致查体。(3)术中治疗股骨干骨折透视时及唤醒患者前需要再次认真多角度(正侧及蛙式位)拍摄标准髋关节X线片,仔细确认有无股骨颈骨折;术后早期复查X线片,出院后加强随访。通过术前、术中及术后三个阶段认真细致的治疗会进一步降低漏诊的可能。

作者贡献声明：赵伟光:文章构思、撰写及修改;颜继英、石彩英、王志云、郭微、李晓蕾、刘振武:文献检索;赵建龙、刘利、杨朝晖:资料及影像学图片整理