游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手足感染性软组织缺损临床疗效分析

孙克理,尹大海,董其强,王海康

郑州仁济医院创伤骨科,郑州 450000

手足背部皮肤菲薄,皮下浅筋膜较薄,高能量创伤后容易发生皮肤软组织缺损,导致肌腱、血管神经和骨质外露,甚至感染,常需行皮瓣修复。腓肠内侧动脉穿支皮瓣具有质地优良,血管位置恒定、血管蒂长、切取简便、供区隐蔽的优点,是临床上可供选择的理想皮瓣之一。本研究回顾性分析2019年1月—2022年6月郑州仁济医院收治手足感染性皮肤软组织缺损创面采用游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复患者11例,获得了较好的临床效果,旨在探讨游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手足感染性软组织缺损的方法和临床疗效,为临床治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄18～60岁;(2)创伤致手或足背部软组织缺如,合并骨质或肌腱外露;(3)创面分泌物培养显示细菌生长。排除标准:(1)小腿内侧皮肤软组织伴原发损伤;(2)基础疾病较多,全身营养条件差合并严重心脑血管等疾病。

本组收治手足中小感染性皮肤软组织缺损创面采用游离移植腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复患者11例,男性8例,女性3例;年龄31～55岁,平均35.4岁,均为外伤性皮肤软组织缺损伴有创面感染,分泌物培养均显示细菌生长。压砸伤6例,机器挤压伤3例,道路交通伤2例。受伤部位:足部7例,手部4例。均合并不同程度肌腱、骨质外露,软组织缺损面积3.0 cm×4.5 cm～5.0 cm×12.0 cm;切取穿支皮瓣面积最大6.0 cm×13.0 cm。本研究获得笔者医院医学伦理委员会批准(2023-062)。

2 手术方法

2.1创面感染控制 创面行分泌物细菌培养和药敏试验,根据致伤机制和周围环境,渗出液颜色和气味,药敏结果出来前经验性选择使用抗生素,而后根据药敏试验结果采用敏感类抗生素。根据创面状况,采用超声波彻底清除创面组织间隙内坏死、活性差组织,直至健康的组织,术中用生理盐水、过氧化氢反复冲洗及聚维酮碘浸泡。对于裸露的肌腱、骨质和血管神经,采用万古霉素骨水泥覆盖;常规采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD),持续滴注引流,必要时再次手术扩创。待创面新鲜、引流液清亮,无明显红肿和炎性渗出。实验室感染指标(血沉、CRP、PCT)均正常后择期行皮瓣修复创面术。期间应积极纠正患者低蛋白血症、贫血,补充营养,提高肌体的抵抗力,积极控制血糖,减少伤口感染和不愈合风险。

2.2皮瓣移植修复 皮瓣设计:术前以腘窝皱褶中点至内踝连线为该皮瓣轴线,利用高频多普勒超声在距腘皱褶以远6.0～15.0 cm、距后正中线内侧3.0～5.0 cm找到穿支定位点并予以标记。在轴线两侧设计皮瓣,一般设计的皮瓣要比创面直径大1 cm为宜。

皮瓣切取:麻醉成功后,患者取仰卧位,健侧臀部稍垫高,屈髋、屈膝并外旋下肢,利于小腿后内侧显露。术中不用驱血带,抬高下肢2 min后上气压止血带,止血带压力55 kPa,时间90 min。术中创面再次予以清创,彻底止血后,用一次性无菌巾拓印,并测量创面面积,以术前超声定位肌皮穿支定位点为中心,在轴线上画出皮瓣外形。沿皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下至深筋膜。于深筋膜下腓肠肌内侧头表面,锐性向外侧分离并逐渐掀起皮瓣,仔细寻找穿支血管,根据穿支血管位置,调整皮瓣具体位置。于腓肠肌肌肉中逆向解剖游离追溯血管束至腓肠内侧动脉后,根据受区情况,术中注意游离保留腓肠内侧皮神经与皮瓣内,游离出腓肠内侧动脉的合适血管蒂长度后。再行切开皮瓣外侧缘至深筋膜,从外向内深筋膜下分离找到血管穿支点,松开止血带,观察皮瓣毛细血管反应及皮缘渗血状况,完成整个皮瓣切取。供区彻底止血后,逐层间断拉拢缝合。

皮瓣移植:将皮瓣移至受区,根据术前设计调整皮瓣放置角度,间断缝合周缘,稳定皮瓣,高倍显微镜下,在足部腓肠内侧动静脉与足背动脉及伴行静脉、在手背部与鼻烟窝内桡动脉及伴行静脉端端吻合,腓肠内侧皮神经与受区皮神经吻合,放置引流。术中勒血试验、抬举试验证实吻合端通畅,观察皮瓣颜色和皮瓣毛细血管反应。

2.3术后处理 术后予以三抗治疗(抗炎、抗凝、抗痉挛),活血化瘀、疼痛控制,润肠通便,预防肺部感染和深静脉血栓形成等对症处理。根据术前分泌物细菌培养和药敏试验,继续选用敏感抗生素;皮瓣持续烤灯保温、禁烟、绝对卧床10 d,护士定时观察皮瓣血运。术后隔日根据伤口渗出状况换药,去除引流,术后2周拆线。皮瓣血运稳定后,弹力绷带固定,促进皮瓣塑型,减少外观臃肿,逐步进行康复功能锻炼。

结 果

患者术后随访6～18个月,平均9.5个月;术后皮瓣全部成活;术后远端皮缘局部坏死1例,经扩创、换药后痊愈;皮瓣出现静脉血管危象2例,经患肢抬高、局部按摩和拆除部分缝合线后好转,感染性创面均得到控制和修复。供区线性瘢痕愈合,皮瓣质地优良,外形美观,对行走和负重无影响,功能恢复满意。典型病例见图1。

图1 患者女性,42岁,重物致足背压砸损伤。a.骨水泥保护创面;b.术前创面;c.皮瓣设计;d.皮瓣切取; e.皮瓣术后即刻; f.皮瓣术后6个月;g.供区线性愈合

讨 论

1 创面感染的控制

经验性选择针对不同创面使用有效抗生素治疗,根据药敏试验结果调整使用敏感抗生素。密切观察创面渗出液体量、颜色、气味,根据创面状况,多次手术彻底扩创,去除大块坏死和感染组织,超声波清创,利用超声波的“空化效应”、“碎裂效应”,高压冲洗掉创面细小坏死组织和部分细菌,直至健康的组织,从而形成新鲜创面[1]。而富含胶原纤维的神经、血管、结缔组织等不吸收该频率超声,因而不会被损伤。对于裸露的肌腱、骨质和血管神经,采用万古霉素抗生素骨水泥覆盖,增加对组织的保护,防止干性坏死,同时增加抗感染能力。常规采用VSD,使开放性创面直接变成封闭性创面,减少了外来细菌污染和交叉感染的风险;同时负压形成的相对缺氧的微酸性环境,抑制了创面病原微生物的生长,持续冲洗和吸引能够及时清除渗液、坏死组织和炎性因子,减少细菌生长培养基。创面负压吸引时局部血供增加,改善创面血流灌注和营养供应,增加抗感染能力,利于感染控制。笔者经验是通过清创时短暂地高压冲洗物理作用使创面清洁,再通过VSD持续冲洗,减少、破坏病原微生物生长的土壤,并通过抗生素骨水泥的慢性释放作用,保持其血药浓度,从而更好地杀灭细菌,控制感染。

2 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的解剖

腓肠内侧动脉穿支皮瓣首先由Cavadas等[2]报道,认为腓肠内侧动脉的肌皮穿支数目及位置较恒定,通常为2支,从腘窝中点至皮瓣穿支点的平均距离分别为11.8 cm和17.0 cm。崔秋菊等[3]研究发现腓肠内侧动脉穿支多数分布于小腿上1/5～1/3,具有数目、位置较恒定,血管蒂长的规律和特点。卿黎明等[4]探讨基于数字化技术的腓肠内侧动脉穿支皮瓣血供的三维可视化重建可行性,观测到肌皮穿支每侧1～3 支,集中出现在距腘窝皱褶以远 6.2～15.0 cm、距小腿后正中线内侧 2.5～4.2 cm。本研究多数为2条主要穿支(90%),平均距离约10.2 cm和15.5 cm,与上述报道基本一致。

3 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的临床应用

利用局部旋转皮瓣或带蒂皮瓣修复感染性组织缺损创面是以往临床上常用的修复方法,但是其覆盖的创面有限且增加了新的创面;通过显微外科技术游离移植穿支皮瓣,可根据缺损调整皮瓣面积和厚度且具有不牺牲供区主干血管、神经等优点,是修复慢性难愈性创面有效方法[5-6]。皮瓣修复后可以保护创面的重要组织,通过改善创面血液循环,促进局部肉芽组织生长和炎性物质的代谢,从而利于感染的控制。牛海洲等[7]应用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复足背中小型缺损创面 14例,术后足部外形和功能良好,认为其具有安全可靠,创伤小的优点。陈传煌等[8]回顾性分析足踝部软组织缺损采用吻合血管的腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复患者9 例,发现通过皮瓣移植同时吻合皮神经,重建了皮瓣感觉,恢复效果满意。陈占斌等[9]通过对创伤导致的感染性创面应用游离腓肠内侧动脉穿支肌皮瓣修复患者12例,利用带腓肠肌的复合组织肌瓣填塞死腔,使感染得到控制,认为是修复感染性创面的理想方法。该皮瓣优点:(1)皮瓣位置恒定,穿支血管较多,通过皮穿支逆向追溯主干,易于操作[10];(2)由于小腿近端皮肤松弛,皮瓣宽度在 6.0 cm以内时,供区多能直接缝合且皮瓣位于小腿内侧,仅留线性瘢痕,较隐蔽,适合中小型创面,符合组织移植“受区修复重建好,供区破坏损伤小”的原则[11];(3)皮瓣质地优良、色泽好、厚薄适中,有弹性,皮瓣腓肠内侧皮神经可与受区皮神经吻合修复,重建皮瓣感觉,制成感觉皮瓣,适合四肢创面修复[12]。(4)对于骨组织缺损形成的死腔,为减少积血积液导致的感染风险,通常可以切取腓肠内侧动脉穿支的肌皮瓣,制成嵌合皮瓣予以填充,以增加局部血运及抗感染能力,从而促进慢性创面的修复。但是穿支动脉直径细小,对显微技术要求较高,而且切取范围有限,仅限于中等面积创面的修复。本组皮瓣皮神经与桡神经浅支吻合2 例,感觉恢复至S3～S3+,患者皮瓣较长2例,皮瓣远端穿支动静脉分别与足背动脉及伴行静脉远端吻合,通过外增压的方式,增加皮瓣血供,减少皮瓣坏死风险;行内侧腓肠肌嵌合皮瓣填塞足背缺损的楔骨1例,减少了积液形成的风险,修复效果满意。本研究的不足是临床病例较少,未比较不同治疗方式的临床应用效果且对超声清创、VSD引流灌洗和抗生素骨水泥在感染性创面中协同作用程度不够明确,需要进一步探讨和研究。

综上所述,感染性软组织缺损创面应多次扩创,利用VSD覆盖,积极控制感染,应用腓肠内侧动脉穿支皮瓣游离移植修复,具有血运可靠、切取简便且修复后外观较好等优点,是修复中小感染性软组织缺损的一种有效术式,值得推广和应用。

作者贡献声明：孙克理:文章撰写、修改及审校、资料搜集、病历随访、数据整理;尹大海:术前评估、文献检索;董其强:文章修改及审校;王海康:资料搜集、病历随访