腹部战创伤后非治疗性剖腹探查术的危害及规避对策

2024-03-01王春媚刘庭玮祁兴顺

创伤外科杂志 2024年2期

刘珺,王春媚,刘庭玮,柴璐,祁兴顺

1.中国人民解放军北部战区总医院消化内科,军事医学研究组,沈阳 110840; 2.中国人民解放军32684部队,军事共同教研室,沈阳 110000

腹部战创伤伤员的腹腔脏器损伤率高,1915年美国颁布的强制性军事法令就已强调所有腹部穿透伤伤员应进行剖腹探查术[1]。然而,1960年Shaftan首次指出,34.1%的腹部创伤患者在剖腹探查术中并未发现需手术治疗的创伤[2],即“非治疗性剖腹探查术”(non-therapeutic laparotomy)。但当时很多创伤外科医师并不支持Shaftan的观点,他们认为若不尽早进行剖腹探查术,则将会漏诊腹腔脏器损伤,失去最佳手术治疗时机,增加伤员病死率。此后,越南战争的创伤数据分析再次表明,20%的剖腹探查术是非治疗性[3]。随后,越来越多的研究关注到非治疗性剖腹探查术所带来的不良影响,包括增加手术并发症风险、延长住院时间、增加住院花费等[4-8]。1988年,Weigelt和Kingman[4]进一步提出了“阴性剖腹探查术”(negative laparotomy)的概念,即剖腹探查术中并未发现任何脏器损伤(图1)。该研究中248例伤员进行了剖腹探查术,但术中并未发现任何腹腔脏器损伤。更重要的是,这些阴性剖腹探查术后,院内并发症发生率高达37.9%(94/248),且有5例在长期随访期间发生了小肠梗阻。最近,Shamim等[9]回顾性分析2010—2015年美国国家创伤数据库记录的110 390例进行腹部手术患者的数据,发现3 197例(2.9%)为非治疗性,非治疗性手术相关的病死率为4.5%,并发症发生率为7.4%。鉴于穿透伤是腹部战创伤最为严重的伤型之一,本文首先回顾有关穿透伤患者进行非治疗性外科手术的比例及其导致并发症的文献证据,然后集中分析战创伤后非治疗性剖腹探查手术所带来的危害,进而探讨如何规避非治疗性剖腹探查手术。

图1 非治疗性及阴性探查术定义示意图

1 穿透伤后非治疗性外科手术比例及其并发症

诸多研究已探讨了穿透伤患者进行非治疗性外科手术的比例及其导致的并发症。1993年Demetriades等[10]前瞻性分析1991年1月—1992年2月南非Baragwanath医院的两个创伤团队对368例穿透伤患者进行的372台外科手术,手术部位以腹部为主(n=240),还包括胸部(n=49)、颈部(n=48)和四肢(n=35),其中46台(12.4%)手术是非治疗性或阴性的。非治疗性手术后,5例(10.9%)发生了严重并发症,具体包括胰腺炎、伤口感染、单纯伤口感染、深静脉血栓及肺炎。另外,非治疗性手术后发生严重并发症的患者住院时间比无并发症的患者显著更长(平均住院时长分别为21.2 dvs.4.1 d)。Hasaniya等[11]1994年发表的一项回顾性研究中,1 015例穿透伤患者进行了1 062台外科手术;其中230台(21.7%)手术是非治疗性的。非治疗性手术相关的并发症发生率为8.2%,其中,1例死于手术并发症。相似地,非治疗性手术后发生并发症将显著延长患者的平均住院时间(11.9 dvs.5.1 d)。Fikry等[12]回顾性分析了1999年1月—2009年12月125例腹部穿透伤患者在美国一级创伤中心医院进行的87台外科手术,手术指征包括血流动力学不稳定(n=30)、腹膜炎(n=38)、临床无法评估(n=5)和CT提示脏器损伤(n=14)。其中,10台(11.5%)手术是非治疗性的,包括6例无活动性出血迹象(2例非出血性肝损伤、1例非出血性脾损伤、1例小肠浆膜撕裂、1例非扩张性肾血肿、1例腹膜内出血)和4例腹腔镜显示无腹腔内损伤。非治疗性手术后,3例(30%)患者发生并发症,包括1例肺炎,1例尿路感染,1例深静脉血栓形成、肺炎和多重感染。2018年Malkomes等[13]回顾性分析2006年1月—2015年12月在德国一级创伤中心数据库记录的115例腹部穿透伤患者的数据,发现在77例接受外科手术的患者中,23例(29.9%)为非治疗性的。虽然以上研究均集中探讨了穿透伤患者进行非治疗性手术的情况,但Demetriades和Hasaniya的研究并未对穿透伤的部位加以限制;相比之下,Fikry和Malkomes的研究专注于腹部穿透伤。总的来看,在这些穿透伤伤员进行的外科手术中,10%～30%是非治疗性,而8%～30%的非治疗性手术会造成并发症,且会延长住院时间,甚至致死。

2 战创伤后非治疗性剖腹探查术的比例及其并发症

目前,也有研究专门评估了腹部战创伤伤员非治疗性剖腹探查术的比例及其并发症。Mitchell等[14]回顾性分析2002—2011年伊拉克自由军事行动(Operation Iraqi Freedom)以及“持久自由”军事行动(Operation Enduring Freedom)中所有美军伤员的伤情。1 273例美军伤员进行了剖腹探查术。其中32.1%(408/1273)是非治疗性的;根据创伤类型,钝器伤、穿透伤及烧伤后非治疗性剖腹探查术的比率分别为32.2%、31.6%及50%;伊拉克自由军事行动及“持久自由”军事行动中,非治疗性剖腹探查术的比率分别为38.2%及28.6%。非治疗性剖腹探查术后并发症的发生率为1.7%,包括肠梗阻、腹腔脓肿以及术后出血。Morrison等[15]分析了英国联合战区创伤注册系统2003年3月—2011年3月在伊拉克及阿富汗地区前瞻性记录的1 813例战创伤伤员的信息。130例伤员进行了剖腹探查术(7.2%),其中103例(79.2%)为治疗性,27例(20.8%)为非治疗性。另外,接受治疗性剖腹探查术的伤员中,ISS以及NISS分别为(30±16)分以及(40±20)分;非治疗性剖腹探查术的伤员中,ISS及NISS略低,分别为(26±22)分以及(33±25)分,但两组间并无显著差异。头部、胸部、四肢的AIS>3分的比率在接受治疗性与非治疗性剖腹探查术的伤员之间并无显著差异,而腹部AIS>3分的比率在接受治疗性剖腹探查术的伤员显著高于非治疗性剖腹探查术的伤员(60.2%vs.14.8%,P<0.001)。一般来说,单个部位的AIS>3分将有可能会危及生命。27例接受非治疗性剖腹探查术的伤员中,7例发生了手术相关并发症,包括肺部并发症(n=3)、伤口感染(n=3)以及肠梗阻(n=1)。Farraj等[16]分析了2013年2月—2017年12月因叙利亚内战在巴勒斯坦加利利医疗中心接受治疗的37例腹部穿透伤伤员。5例(13.5%)伤员进行了剖腹探查术,其中3例(60%)为非治疗性的,包括2例术中发现腹膜少量出血和小肠肠系膜撕裂伤、1例术中未发现异常。以上三项研究所分析患者均是战场环境下的伤员。然而,它们的区别在于Mitchell和Morrison的研究纳入的战创伤伤员数量远多于Farraj的研究;另外,Farraj等[16]纳入的伤员均在叙利亚的临时医疗机构接受了表面创伤的治疗,且在12 h以内从战场转运至巴基斯坦加利利医疗中心,这在一定程度上说明他们的伤情可能并不是很严重。总体来说,在腹部创伤伤员进行的腹部外科手术中,20%～60%是非治疗性,非治疗性剖腹探查术将会造成较严重的并发症。因此,应及时、准确地判断腹部创伤伤情,以精准指导后续选择的治疗方式是手术或是非手术。值得注意,非治疗性剖腹探查术的伤员往往伤情更轻,如ISS[17]、NISS[18]及AIS[19]评分均更低,其中腹部AIS在预判非治疗性剖腹探查术的价值似乎更高。

3 如何规避非治疗性剖腹探查术

为了尽早避免非治疗性或阴性剖腹探查术,创伤科医师常通过腹膜炎和休克的症状及体征做出初步判断。近来,有研究系统探讨了CT以及腹部创伤超声重点评估(FAST)在早期鉴定无需剖腹探查术的腹部创伤伤员的价值[20-21]。Morrison等[22]回顾性分析了阿富汗Helmand省英国军队医院在2007年10月—2008年9月收治的1 631例患者。其中,133例患者为腹部穿透伤。73例患者未行CT而直接进行剖腹探查手术(剖腹探查术组);60例患者经积极复苏后平均动脉压>60 mmHg且无明确手术指征,完善增强CT(CT组)。腹探查术组比CT组有着显著更高的NISS(中位数29vs.9)以及病死率(23%vs. 0),但有着更低的校正创伤评分(中位数7.55分vs.7.84分)以及通过ISS预测的生存率(92.85%vs. 99.00%)。CT组中17例转行剖腹探查手术,但其中5例手术为非治疗性的。CT后再行剖腹探查手术的患者要比仅做CT的患者有着更高的NISS(中位数17vs.9,P<0.001),但两组间的校正创伤评分以及ISS预测的生存率并无显著差异。在一项前瞻性观察性研究中,Fox等[23]探讨了FAST在儿童患者腹部钝器伤后发生临床显著的腹腔内自由液体的诊断价值。若CT或外科手术提示腹腔内存在中-大量自由液体,则定义为临床显著的腹腔内自由液体。研究共纳入357例患者,其中23例患者发生了临床显著的血性腹水,通过FAST可鉴定12例患者的血性腹水(敏感性为52%);334例患者无临床显著的血性腹水,通过FAST可鉴定321例患者无临床显著的血性腹水(特异性96%)。在另一项观察性研究中,Waheed等[24]2016年9月—2017年9月分析了沙特阿拉伯Dhahran市的法哈德国王军事医疗中心收治的105例机动车事故导致的腹部钝器伤成人患者数据。这些患者进行了FAST以及CT检查以评估腹腔内自由液体。FAST诊断腹腔内自由液体的敏感性为76.1%、特异性为84.2%、准确性为79%。基于这两项研究结果,FAST对诊断腹部创伤后腹腔内自由液体有一定价值,但诊断准确性尚待进一步提高。然而,CT对伤情的评估也并不是完全准确的。Malkomes等[13]分析了23例患者在非治疗性外科手术前的CT检查结果;其中,8例(34.7%)术前CT检查呈阴性,术中检查结果证实为真阴性,而11例(47.8%)术前CT检查呈阳性。总体来说,CT及FAST检查各有优缺点。首先,CT在诊断准确性方面要优于FAST[25-26],甚至Fox等[23]的研究以CT检查结果作为诊断金标准,而FAST检查结果作为替代诊断方式;其次,FAST的操作远比CT更加便捷[25-27],尤其是那些生命体征不稳定而无法被迅速搬运至CT检查设备处的伤员来说,FAST更加适用;另外,FAST适合床旁实时动态监测伤员病情变化。

除了应用CT及FAST对伤员进行术前无创评估,有研究也探讨了腹腔镜技术作为剖腹探查术替代手段的价值。Hajibandeh等[28]系统检索了Medline、Embase、Cinahl、Central以及WHO国际临床试验注册数据库,以比较腹腔镜技术与剖腹探查术在腹部穿透伤患者中的应用价值及安全性。与剖腹探查术相比,腹腔镜技术显著降低了伤口及肺炎的发生率,缩短了手术时间及住院时长。此外,腹腔镜技术也让45.6%的患者避免非治疗性剖腹探查术。若条件允许的话,战创伤伤员可考虑应用这一微创手段,以降低非治疗性剖腹探查术所导致的并发症。当然,也应该清楚地认识到腹腔镜技术的局限性:实施腹腔镜技术需要建立人工气腹等条件,难以在战创伤一线救治现场开展。

4 总结

在战创伤伤员剖腹探查术中,20%～60%的手术可能是非治疗性的或者是阴性的(图2a)。这些非治疗性或阴性剖腹探查术将会造成潜在的手术相关并发症(图2b),增加住院费用,延长住院时间。当前文献证据提示,CT及FAST可无创评估腹部脏器损伤严重程度,以明确剖腹探查术的必要性,但它们并不能充分地规避非治疗性剖腹探查术。未来需进一步深入探讨更为精准的无创评估伤情的手段。