钝性膀胱损伤16例诊疗及文献复习

李 燃,朱毅然,江百川,高丽宽,杨士杰

1.河北医科大学第三医院泌尿外科,石家庄 050051; 2.长江大学附属仙桃市第一人民医院泌尿外科,湖北 仙桃 433000

膀胱是一种囊状器官,位于骨盆腔内,具有储存和排出尿液的功能。在膀胱空虚时,它能够受到盆壁和周围肌肉的良好保护;而在充盈状态下,膀胱壁变薄、受力面积增大,同时突出小骨盆,因此在受到外力冲击时更容易受到损伤,尤其在合并骨盆骨折时。据文献报道,膀胱损伤多为间接致伤,钝性损伤常见,锐器伤少见,约60%以上的膀胱损伤与骨盆骨折相关[1]。当膀胱充盈时,外来力量冲击盆部引起膀胱内压力急剧升高或骨盆骨折的骨片压迫常会致其损伤。本研究回顾性分析2021年9月—2023年1月河北医科大学第三医院救治的16例钝性膀胱损伤患者的临床资料,总结对钝性膀胱损伤的诊疗经验及体会,旨在为临床诊治提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:年龄≥18岁;确诊为钝性膀胱损伤。排除标准:中途放弃治疗;心、肝、肾、脑等重要脏器功能障碍无法纠正;病情危重,抢救失败;性别、年龄、致伤情况等医疗记录不完整。

本组钝性膀胱损伤患者共16例,男性12例,女性4例;年龄28～75岁,平均42.9岁;道路交通伤10例,重物砸伤3例,高处坠落伤3例;本研究通过笔者医院医学伦理委员会批准(科2023-104-1)。

2 诊断方法

本组病例症状表现为肉眼血尿16例,下腹疼痛15例,排尿困难9例,会阴肿胀2例,意识不清1例;合并骨盆骨折14例,休克7例,尿道损伤2例;部分排尿困难患者导尿后可见血凝块排出。经诊断,其中2例为膀胱挫伤,致伤受力点均为髋部,均行膀胱注水试验、全腹CT扫描和膀胱彩超检查,未提示膀胱破裂;行逆行性CT膀胱造影1例,结果为阴性。另外14例为膀胱破裂,其中行膀胱注水试验10例均为阳性;膀胱超声检查8例中4例提示膀胱破裂(1例结合膀胱注水试验);全腹部CT扫描14例显示:盆腔积液6例、盆腔积液伴积气2例、盆腔积气1例、盆腔及腹腔积液3例、盆腔积液伴腹腔游离积气1例,尿管球囊位于膀胱外1例;膀胱造影检查10例,其中行传统X线膀胱造影2例,1例见造影剂外溢至膀胱周围,1例见造影剂外溢至腹腔内;逆行CT膀胱造影8例,5例见造影剂外溢至膀胱周围,2例造影剂外溢至腹腔内,1例未见造影剂外溢。

3 治疗方法

本组16例患者,诊断为腹膜外型膀胱破裂10例,腹膜内型膀胱破裂4例,膀胱挫伤2例。10例腹膜外型膀胱破裂患者中,9例发生在膀胱前壁,1例在膀胱顶壁。这些患者最终接受膀胱修补术治疗,其中3例因怀疑合并腹部脏器损伤(伴休克1例)进行了剖腹探查和膀胱修补术;2例因血尿进行性加重且出现血流动力学不稳定而经抗休克治疗后行膀胱修补术;1例因膀胱破裂伤口较大(CT平扫见尿管球囊在膀胱外,术中证实裂口长约5cm)行手术修补;1例因膀胱破口较大且累及膀胱颈行手术修补(术中证实裂口长约10 cm);1例因骨折断端压迫膀胱行手术修补;1例逆行性CT膀胱造影阴性,但膀胱注水试验阳性、膀胱彩超见膀胱壁不连续,且出现血尿加重、休克和膀胱填塞,迅速给予抗休克治疗后进急诊手术室准备膀胱破裂修补术,先行膀胱镜检查见膀胱内大量出血,诊断膀胱破裂,裂口见膀胱外组织充填,最终进行手术修补;1例因合并尿道断裂且怀疑腹部脏器损伤行尿道会师、剖腹探查和膀胱修补术。膀胱修补手术时于腹膜外暴露膀胱,切开膀胱,找到裂口,可吸收线缝合膀胱全层,外加间断垂直褥式缝合膀胱浆肌层包埋伤口,10例术中出血量100～500 mL,平均230.0 mL。另外,4例腹膜内型膀胱破裂(合并休克3例)均发生在顶壁,术前诊断明确,均接受了膀胱修补和腹膜修补术,手术时首先探查及处理腹腔脏器损伤,清除腹腔内液体,然后可吸收线缝合腹膜及膀胱裂口,术中出血量300～1 000 mL,平均500.0 mL。膀胱破裂患者术后均留置了耻骨后间隙引流管、膀胱造瘘管和导尿管,并给予膀胱冲洗。2例膀胱挫伤患者接受了非手术治疗,留置导尿管持续引流并冲洗。

结 果

本组16例患者经治疗后生命体征平稳,恢复良好。14例膀胱破裂患者一期手术成功率为100%,住院时间7～39 d,平均20.6 d;手术时长81～170 min,平均129.6 min;其中7例休克患者经抗休克治疗后生命体征平稳,并接受了手术治疗;手术患者最终伤口均愈合良好,顺利拔除引流管、造瘘管。出院后继续随访3～6个月,未出现感染、排尿困难、尿外渗、尿瘘等情况,治疗效果满意。2例膀胱挫伤患者经非手术治疗后顺利出院,继续随访1个月,未出现感染、血尿等情况,治疗效果满意。

讨 论

膀胱损伤根据是否与外界相通分为开放性损伤和钝性损伤;根据严重程度分为膀胱挫伤和膀胱破裂;膀胱破裂根据与腹膜的关系分为腹膜内型、腹膜外型和混合型[1]。常表现为血尿、排尿困难、耻骨上疼痛[2],以血尿最常见,是评估泌尿系损伤的绝对指标[1,3]。

1 诊断方法

膀胱注水试验是最简单易行的诊断方法。但当注入量不足或膀胱内血凝块堵塞裂口时,会出现假阳性或假阴性的情况。此外,对合并尿道断裂或其他原因无法行导尿的患者,无法使用该方法。

膀胱彩超是一种无创、易操作、可重复、可动态观察的检查方法。该方法便于膀胱破裂的诊断,且对腹部其他脏器损伤的诊断也比较敏感。彩超与注水试验的联合或经尿道逆行超声造影,可进一步提高诊断的准确性,注入水或造影剂时,超声下可见破口两侧因压力差产生液体流动效应,可初步判断破口位置和大小[4]。本组仅2例在膀胱充盈时可明确见到裂口(图1),欧洲泌尿外科学会发布的泌尿系外伤指南也指出,仅通过超声检查不足以诊断膀胱破裂[3]。

图1 患者女性,34岁,道路交通伤15 h入院,膀胱彩超示膀胱左前壁连续性中断

CT扫描是临床常用的影像评估工具,在评估腹部脏器损伤和识别引起膀胱损伤的骨折碎片方面更具优势。逆行CT膀胱造影对诊断膀胱破裂的敏感性和特异性都达到了95%以上[5-6],成为可疑膀胱破裂患者的首选检查方法。腹膜外型见造影剂局限在膀胱周围间隙(图2);腹膜内型可见造影剂外渗至膀胱后方,显露腹腔内肠袢及脏器(图3)[7]。因此,对于疑似膀胱损伤,如创伤后血尿或骨盆骨折合并腹腔积液、盆腔积液者,有必要行逆行CT膀胱造影[1,3]。

图2 患者女性,50岁,道路交通伤10 h入院,CT膀胱造影见外渗造影剂位于膀胱前间隙,提示腹膜外型膀胱破裂

图3 患者女性,34岁,道路交通伤8 h入院,CT膀胱造影见外渗造影剂位于肠袢间、左侧肠系膜结肠沟和左侧结肠旁沟,提示腹膜内型膀胱破裂

怀疑膀胱破裂但以上检查难以明确时,膀胱镜可直观地观察膀胱有无裂口及裂口位置和大小,但容易受血尿影响难以检视清楚。

目前,超声、CT、造影等技术的广泛应用,使得对钝性膀胱损伤的诊断水平不断提高,尤其是逆行CT膀胱造影,具有高敏感性和高特异性。但需注意假阴性可能,本组1例患者虽注水试验和膀胱彩超提示膀胱破裂,但逆行CT膀胱造影阴性,考虑与膀胱血块堵塞缺口有关。有研究提示存在盆腔血肿、膀胱血块、尿管球囊堵塞裂口、造影剂刺激引起逼尿肌收缩等情况时,可能会出现假阴性[5,7],而一种气相CT膀胱造影可以克服这种局限性,提高诊断膀胱破裂的准确性,特别是膀胱前壁破裂[7]。另需注意,延迟性膀胱损伤是可能发生的,如腹部创伤后伴有原因不明的尿潴留患者,起初可能仅是膀胱部分挫伤,可因尿潴留等原因进展为膀胱穿孔,常表现为无尿、腹水、假性肾衰[8]。因此,对于临床表现相矛盾的患者,应综合考虑,以免耽误患者病情。相信通过诊断方法的完善,将能更好地确诊膀胱破裂。

2 治疗方法

入院即应导尿引流、生命体征监测及支持治疗,床旁彩超联合注水试验,完善腹部CT和逆行CT膀胱造影,尽早明确膀胱损伤的类型、严重程度及有无其他脏器损伤,制定治疗计划。需注意存在膀胱卡压的情况下,搬动患者可能使骨折断端刺伤膀胱而发生医源性损伤[9],故笔者建议搬动患者前应骨盆兜或外固定架固定骨盆。

对无并发症的腹膜外膀胱破裂,相关指南推荐将导管引流作为初始治疗方法[3]。然而,Kim等[10]提出积极管理(手术治疗)可减少感染并发症,特别是需要骨盆骨折内固定治疗的患者,因为尿外渗可能污染固定硬件,增加感染风险。Khabiri等[11]分析,目前证据并不支持这一观点。Anderson等[12]指出合并尿道或膀胱颈损伤是腹膜外膀胱破裂出现并发症最重要的预测因子,建议合并膀胱颈损伤的患者行手术治疗。对于需要行骨盆骨折切开内固定治疗的腹膜外膀胱破裂,是否行膀胱破裂修补目前还存在较大争议,需要更多的前瞻性多中心队列或对照试验来确证。笔者认为,此类患者是否手术修补需根据患者情况综合考量,合并尿道断裂或膀胱颈损伤者推荐手术修补。对于复杂的腹膜外型膀胱破裂,尤其术前CT怀疑骨折断端刺破膀胱者,应谨慎选择非手术治疗,即使选择非手术治疗,也应密切观察患者生命体征,做好随时手术的准备。

对腹膜内型膀胱破裂,尽早手术对降低病死率和并发症的发生率至关重要[13]。随着微创技术的普及,手术方式也由开放手术向腹腔镜手术转变。腹腔镜缝合已被证明是治疗孤立性腹膜内型膀胱破裂的一种可行且有效的方法,尤其对于血流动力学稳定者,可作为首选[14-15]。两项回顾性研究表明,腹腔镜修补术具有以下优点:创伤小,恢复快,术后并发症少,可有效缓解患者创伤后应激障碍(PTSD)相关症状,提高生活质量[14,16]。而经尿道膀胱镜与腹腔镜联合行膀胱破裂修补术,也能够取得良好的治疗效果[17]。近年来,机器人辅助手术方式在泌尿外科的应用取得了可喜的进展。它能够提供更好的手术视野和操作角度,实现精细操作,减少手术创伤和术后并发症的发生,术后恢复更快[18]。然而,它仅在一些大型医院才有配备,需要专业的医师操作,费用也较高,所以并不普遍适用。总体来说,机器人辅助的手术治疗膀胱疾病具有一定的优势和潜力,未来有可能成为修复膀胱破裂的方法之一。

膀胱填塞是膀胱损伤常见的一种并发症,本组中2例,其中1例通过更换为22Fr尿管解决,另1例注水试验提示膀胱破裂而逆行CT膀胱造影未见造影剂外溢,入院后血尿进行性加重,血压进行性下降,积极纠正休克同时,金属尿管引流出鲜红色血尿及大量血凝块,证实膀胱填塞,高度怀疑膀胱破裂并持续出血。紧急膀胱镜检及膀胱破裂修补,术中证实膀胱破裂,破裂口处见膀胱外组织填塞。有研究表明,膀胱血管是螺旋弯曲分布的[19],随着膀胱充盈,其血流量可增加2倍,至最大容量的75%后,血流量开始下降[20]。笔者推测:当膀胱因大量出血急速充盈时,随着膀胱逼尿肌的伸展,这些血管不再呈螺旋分布,而是垂直由膀胱外层分布到膀胱黏膜,失去了逼尿肌的压力,从而形成充盈-出血恶性循环导致填塞。故而,持续通畅引流使膀胱保持排空状态对膀胱填塞的预防至关重要。虽然有研究提出一系列处理膀胱填塞的保守措施[21-25],但在非手术治疗无效时,维持患者生命体征稳定的前提下,及早外科干预,电切镜检查取血块也有显著效果[26]。血尿加重和休克是出血加重的标志,应尽早手术探查以避免膀胱血填塞的恶性结局。

钝性膀胱损伤通常危急,早期诊断并制定治疗方案对预后至关重要,需综合注水试验、膀胱超声、腹盆部CT、逆行CT膀胱造影等多项辅助检查,以提高准确性,应注意经尿道逆行超声造影和气相CT膀胱造影是有潜力的诊断方法。因该类患者常合并全身多发伤,手术方案需综合考量后确定。本研究的局限性在于腹膜外膀胱破裂均为复杂性膀胱破裂,行手术治疗,因而没有非手术治疗效果的数据参考。但在诊治过程中,笔者总结了以下情况可选择手术治疗:(1)合并有其他脏器损伤,无论何种膀胱破裂;(2)腹膜内型和混合型膀胱破裂;(3)腹膜外型膀胱破裂,存在以下情况:血尿进行性加重、膀胱填塞合并休克、膀胱裂口较大、骨折碎片压迫膀胱、合并膀胱颈损伤或尿道断裂者;(4)非手术治疗病情仍恶化。同时,在治疗中,应格外警惕膀胱填塞和延迟性膀胱损伤的发生。

未来,对膀胱损伤的诊疗研究,应集中在定量的损伤评估模式的开发、无创诊断技术的应用、新的治疗策略和技术的研究以及术后康复的探索上。通过不断的努力,有望在膀胱损伤的诊疗领域取得更为显著的进展,提高患者的治疗效果和生活质量。

作者贡献声明：李燃:文章撰写、资料搜集、文献检索;朱毅然:文章撰写、文献检索;江百川:资料整理、文章修改及审校;高丽宽:资料整理、图片绘制;杨士杰:研究指导、文章修改及审校