老年髋部骨折多学科共同管理模式在我国县级医院实施的初步探讨

刘鑫妍,刘廷卓,张馨艺,张 京,彭俊祎,唐 宁,刘 刚,杨明辉,田懋一,3

1.哈尔滨医科大学公共卫生学院卫生学教研室,哈尔滨 150000; 2.首都医科大学附属北京积水潭医院创伤骨科,北京 100035; 3.哈尔滨医科大学附属第二医院全科医疗科,哈尔滨 150000

随着人口老龄化的日益加剧,骨质疏松问题越来越严重。老年人群因为平衡力和肌肉力量的下降,心理认知状态降低,容易发生跌倒伤害等事故。老年人一旦发生跌倒,最常见的是骨质疏松性骨折。其中,髋部骨折最常见,且最具致命性[1]。

1 老年髋部骨折的流行病学

老年髋部骨折是指发生在≥65岁老年人群中,股骨头边缘和小转子远端5 cm以内的股骨近端骨折,主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。全世界范围内,髋部骨折数量预计将从1990年的126万例增加到2050年的450万例,大约45%的骨折发生在亚洲人群,尤其是中国[2]。我国正处于人口老龄化急剧加速期,预计到2050年,65岁以上的髋部骨折总数会达到130万[3]。老年髋部骨折可导致生活质量受损、生产力下降、甚至残疾,并产生高昂的医疗费用,给患者个人、家庭和社会带来巨大负担[4],已经成为日益严重的公共卫生问题[5]。

2 老年髋部骨折管理概述

手术修复是治疗髋部骨折的关键,早期手术与老年髋部骨折患者的疼痛减轻、住院时间减少、死亡风险和并发症降低相关[6]。有研究显示,入院48 h内手术可显著降低老年髋部骨折患者死亡风险和压疮发生率[7]。我国《老年髋部骨折诊疗与管理指南(2022年版)》明确推荐,完善术前准备的前提下应力争入院48 h内完成手术[8]。但由于患者本身病情原因,往往需要等待相关病情稳定后才可进行手术治疗,导致我国80%的医院老年髋部骨折患者从入院到手术的时间超过48 h[9]。这就对管理提出了挑战,而以“早期手术”为中心的临床管理模式受到关注。

临床管理模式能指导临床医师和医疗系统提供最佳服务,并加以实施,被认为是将有效证据转化为政策,并最终转化为临床实践的推动因素[10]。英国骨科协会和英国老年医学会共同制定的“蓝皮书”指南中推荐的多学科共同管理模式是世界公认的治疗老年人髋部骨折的最佳实践[11],其中的管理标准可提高管理质量和效果,同时降低管理成本。

目前,老年髋部骨折的管理模式主要包括:(1)传统管理模式:患者入院后,接受骨科治疗,按照正常流程进行评估,根据需要进行会诊、手术等,在确保患者尽早开展手术和加快术后康复等方面存在缺陷或局限性;(2)骨科医师主导的管理模式:患者在骨科病房住院治疗,老年病或内科医师提供系统咨询;(3)老年病科医师主导的管理模式:患者在老年病科病房住院治疗,由骨科医师提供会诊及手术;(4)多学科共同管理模式:骨科医师和老年病医师组成一个共同负责的综合团队,进行合作治疗。管理流程见图1。管理模式中的老年病学专家擅长解决老年患者合并疾病的问题,可确保患有多种疾病的患者能够得到最佳医疗管理,改善患者的治疗效果[12]。

图1 老年髋部骨折管理模式流程图

多学科共同管理模式对改善脆性骨折患者预后有重要影响[13],是诊治老年髋部骨折最有效的方式[8]。多学科共同管理模式以患者为中心、骨科医师和老年病科医师为核心,其他科室医师共同参与,进行全方位、综合性管理,可减少手术等待时间,优化手术术式,提供术后康复和骨保护治疗,预防再骨折[8]。目前,该模式主要由多个医学专业或多个学科的2名或以上临床医师组成团队,构成并不完全相同,主要在经济较发达的国家或地区[14],以及我国部分三级甲等医院[11,15]实施。

3 我国县级医院开展老年髋部骨折多学科共同管理模式实施探讨

随着我国城市化率增加,农村人口结构发生改变,绝大多数的青年劳动力向城市流动,致使农村人口老龄化加剧。与城镇相比,我国农村地区人口老龄化程度更深,而农村地区医疗保健相对滞后,致使医疗压力更加突出,对公共医疗卫生费用支出提出了严峻的考验[16]。我国60岁及以上的老年人口中,47.4%为农村老年人口[17]。农村老年人口在就医时,医疗服务距离可及性是患者考虑就医的重要因素之一。《全国第六次卫生服务统计调查报告》显示,我国87.1%的居民在县域内医疗机构就诊,农村居民在县域内医疗机构就诊比例超过90%。县级医院代表了我国县域医疗服务的最高水平,是农村医疗卫生服务的主要提供者,在城乡医疗服务体系中起着桥梁和纽带作用[18-19],其服务的经济可及性、地理可及性以及可接受性,均为吸引农村患者就医的关键[20]。据《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》的数据显示,2022年末,我国共有县级医院17 555所,占国家医院总数的47.48%。然而,大部分省份的县级医院仍存在医疗卫生资源配置不合理和浪费的现象[21]。随着人民生活水平提高,公众对健康的需求在不断增加,以缩短患者住院时间、提高医疗服务质量为目的的医疗卫生工作改革不断施行,以解决医疗卫生资源不足和利用率低下等问题。

与城市居民相比,我国农村地区的居民因生活环境和自我健康意识等原因,跌倒和髋部骨折发生风险更大[22]。老年髋部骨折在农村地区的患病率与城市地区相当,自我报告伴有慢性肺病、心脏病、中风和关节炎等病史的受访者髋部骨折患病率更高[23]。在农村地区,高血压、慢性阻塞性肺部疾病、其他心脏病、骨质疏松症等慢性病也较为常见[24],且慢性病共病的患病率也呈上升趋势[25]。这些单一病种或合并的多病种都会造成手术时间延迟[26],也最有可能导致术后并发症发生[13]。农村地区、文化程度较低和人均国内生产总值较低会增加髋部骨折疾病负担[27]。因此,改善农村地区老年髋部骨折管理,提高患者预后刻不容缓。

老年髋部骨折患者管理方面,我国仅有部分医院从单一学科单一团队的被动管理模式转变到多学科多团队的主动干预模式[28- 29]。县级医院作为农村医疗卫生服务的主要提供者,其医疗资源有限或整合不足,在老年髋部骨折治疗中往往局限于单一科室,仍以低效率的传统医疗模式为主。而多学科或多个专业团队共同协作的模式具有相互沟通的优势,能做到以患者为中心,给予个体化评估,继而获得最佳治疗策略,优化髋部骨折管理[10]。在资源有限或匮乏的县级卫生系统中,实施多学科共同服务体系具有挑战性,但却是提升老年髋部骨折管理的一种有效手段[14]。

县级医院的全科医师数量显著不足,每万名人口全科医师数量仅为4.4人[30],很难建立一个完整的老年病房[31]。但是,随着县级医院医疗服务能力总体提升,服务供给可及性不断增加,其常见病、多发病的诊治水平显著提高。国家卫生健康委通报的《2021—2022年度县医院医疗服务能力评估情况》显示,截至2022年底,87.71%的县级医院达到了二级医院服务能力,95.32%的县医院能够掌握呼吸内科、内分泌科、神经内科、心血管内科、骨科、普通外科等科室常见病、多发病的规范化诊疗,其对慢性病、普通外科疾病的诊疗和管理能力的提升,使其具备了实现多学科共同管理的基础和优势。基于老年髋部骨折多学科共同管理模式的定性研究,在访谈多名参与老年髋部骨折患者管理的医务人员和行政管理人员后,总结出进行老年髋部骨折共同管理模式推广的实施框架,以便该模式可以更好地复制到其他医院[32]。几乎受访者均对多学科、多专业进行老年髋部骨折的综合治疗理念表示认可,在资源有限的情况下,为髋部骨折患者建立多学科团队是可行的[32- 33]。应该充分利用县级医院现有资源,协调如内科、康复科、麻醉科等多学科团队参与,其涉及的学科范围越广,越易于弥补不同医疗单位的医疗水平和条件存在的差异。此外,多学科共同管理模式不仅实现减少手术等待和住院时间,同样能系统地提供术后康复和骨保护治疗,以及预防再骨折。如熊飞等[15]研究指出由骨科、呼吸内科、神经内科、麻醉科、康复科等科室共同组成的多学科共同管理模式,覆盖老年髋部骨折患者术前、术中、术后及出院康复随访等全流程的评估和诊治。但多学科共同管理模式的构建不能一概而论或照搬优质医院的成功经验,导致在有限的资源内错失最佳的诊疗决策。只有根据县级医院实际情况,创建符合自身条件的多学科共同管理模式,才能真正发挥不同学科优势,为老年髋部骨折提供全面、先进的诊疗。通过多方利益相关者的参与来共同制定多学科共同管理模式,以适用于不同的社会文化和经济环境。随着医疗保障水平的稳步提高以及卫生服务体系建设不断推进,县级医院的医疗服务需求一定会持续得到释放。

4 结论

我国农村地区老年人口主要在其所在县域内医院就医,县级医院的老年髋部骨折管理模式以低效率的传统医疗模式为主。随着县级医院学科建设的开展、诊疗水平的提高,以及在慢性病治疗和管理方面的累积优势,可为多学科共同管理模式的开展提供基础。基于此,在我国县级医院因地制宜地制定和开展老年髋部骨折多学科共同管理模式,可以合理优化医疗资源,减轻医疗系统负担,让更多的患者从中获益。

作者贡献声明：刘鑫妍:文章构思及撰写、文献检索、资料收集;刘廷卓、张馨艺、张京、彭俊祎、唐宁、刘刚:资料收集、文章修改及校审;杨明辉、田懋一:文章指导及修改