桡骨近端孤立性骨软骨瘤1例

王亮,胡强,蔡宁,倪凤民

1 病历资料

1.1 病史 患者,男,60岁,因“右肘关节疼痛8月”于2021年9月13日入院。8月前患者无明显诱因下出现右肘关节疼痛不适,予以外用膏药治疗,疼痛症状不缓解。9月9日我院右肘关节X线片(图1A)提示：右桡骨近端一骨性凸起,基底部宽而扁,考虑骨软骨瘤。患者既往糖尿病,平时血糖控制欠佳,否认传染病史,否认高血压病、冠心病等疾病,家族无遗传病史。入院查体：右肘部未见明显肿胀,皮温不高,未见浅表静脉曲张,右前臂近端外侧压痛(+),深压时可触及一包块,大小约2 cm×1.5 cm,质地硬,活动度差,界限清晰,右前臂旋转前约75°,旋后约75°,右肘关节活动度为0°～140°,右腕及各掌指关节活动正常,右上肢感觉正常,右手握力正常,桡动脉触诊满意,末梢血运良好,患侧腋窝未触及肿大淋巴结。辅助检查：9月13日右肘关节CT(图1B)示：右桡骨近端可见一团块状骨质密度影凸出于骨面,骨皮质完整,未见滑液囊形成,凸起物与周围组织界限清晰,考虑外生骨疣。患者肘部疼痛经外用膏药保守治疗后疼痛无缓解,且出现前臂旋转功能受限,同时影像学发现骨疣形成,因此建议手术。积极完善术前准备,心电图及胸片检查无明显异常,血糖平稳后于9月23日行手术治疗。

1A 术前X线提示桡骨近端骨性突起 1B 术前CT在横断面可见桡骨近端骨性突起,未见滑液囊形成 1C 术中显露桡骨近端骨软骨瘤 1D 术中切除瘤体 1E 术中X线提示瘤体完全切除 1F 术后病理报告证实切除标本为骨软骨瘤。图1 患者资料

1.2 手术方法 未使用止血带,采用臂丛神经阻滞麻醉,患者取平卧位,常规消毒铺巾,以右侧桡骨小头为中心,做一长约5 cm手术切口,切口远端偏向尺侧,依次切开皮肤、皮下组织,适度游离,在尺侧腕伸肌与肘肌之间肌间隙进入,自尺骨嵴将旋后肌部分推离,掀起旋后肌显露桡骨上段,术中未切开关节囊,注意辨清环状韧带及肱二头肌肌腱,防止损伤。探查可见桡骨近端有一骨性凸起,大小约3 cm×1.5 cm,质地硬,基底部较宽,周围未见滑液囊形成,用骨刀小心凿除瘤体及其四周少量正常骨组织(图1C、1D),使用生理盐水反复冲洗手术切口,充分止血,查无活动性出血后,依次缝合皮下组织、皮肤,放置引流皮片一根,使用弹力绷带适度加压包扎。术中摄片(1E)示：桡骨近端骨软骨瘤完全切除。术后病理检查(图1F)确诊为骨软骨瘤。术后使用前臂悬吊带保护2周,14 d后伤口拆线,患者未出现神经损伤等手术并发症。随访3个月,患者右肘关节活动良好,右前臂旋转前约85°,旋后约85°,右肘关节活动度为0°～140°,无肘部疼痛不适。

2 讨论

2.1 发病特点 骨软骨瘤为常见的软骨源性良性肿瘤,发病率占所有骨肿瘤的10%～15%[1],多见于儿童或青少年,分为多发性和孤立性两种。孤立性骨软骨瘤又称单发性骨软骨瘤、外生骨疣,常发生于长管骨的干骺端[2],如股骨远端、肱骨近端、胫骨及腓骨近端,但发生在桡骨近端的孤立性骨软骨瘤实为罕见[3]。Bergovec等[4]收集了3 482例骨肿瘤患者资料,发生在桡骨的骨肿瘤仅为3.7%,其中良性3.4%,恶性0.3%。孤立性骨软骨瘤发病原因不明,可能为一种真性肿瘤或者可能是发育性骨骺的生长欠缺,骨软骨瘤有70%～80%发生在20岁以下患者[2],瘤体随着机体发育而长大,当骨骺线闭合,瘤体亦处于稳定状态。

2.2 病理及影像学特点 在病理解剖学上可见到骨软骨瘤大小不一,瘤体呈圆锥形或管状,瘤体可与有细蒂的骨皮质相连。在组织学上,骨软骨瘤分为三层,由外到内依次是软骨膜、软骨帽和骨[5]。软骨帽越厚,骨形成率越高,增殖细胞核抗原阳性率越高,说明骨软骨瘤的增殖率越高[6]。X线检查为诊断骨软骨瘤的首选检查方法,骨软骨瘤X线特点为骨表面上有与干骺端相连的骨性凸起影,其密度不均匀,由骨皮质和骨松质组成,远离关节生长[7],其基底部可分为带蒂和不带蒂两种。CT可以从多个层面进行扫描,便于对瘤体的观察,而且可以显示软骨帽的情况以及周围软组织的受累情况[8]。MRI对软组织的显像优于CT,因此当怀疑肿瘤恶变时,需考虑行MRI检查,以便早期发现肿瘤恶变。恶变时影像学表现为瘤体生长、边缘不规则、可见钙化,

瘤体内溶骨性破坏以及邻近软组织的侵袭,当软骨帽厚度>3 cm(儿童)或者软骨帽厚度>2 cm(成人),应警惕瘤体恶变[9]。

2.3 治疗 骨软骨瘤通常在关节疾病或外伤时摄片时意外发现,一般不需要治疗,但需定期随访观察。若出现如下情况方考虑手术治疗,如肿瘤过大影响美观、疼痛、关节活动受限、压迫相邻骨质或血管神经、出现病理性骨折、有癌变倾向。手术治疗可以消除疼痛,改善外观以及关节活动,去除压迫症状,避免恶变[10]。相关文献[11-14]报道,发生在桡骨近端的骨软骨瘤可能出现桡骨小头脱位、二头肌肌腱断裂、浅表性桡神经病变等并发症,本例患者出现了肘部疼痛症状,考虑为瘤体增大,与周围组织摩擦,引起了无菌性炎症而导致肘部疼痛,且患者同时出现了前臂旋转功能受限,因此选择手术治疗。

桡骨近端手术入路中骨间后神经医源性损伤时有报道[15],因此行手术切除桡骨近端骨软骨瘤时需要格外小心,防止骨间后神经出现损伤。骨软骨瘤手术切除后并发症主要为血管神经损伤、肌腱损伤、血肿形成、伤口感染、术后肿瘤复发等,本例患者预后良好,未发生相关并发症。本例治疗心得体会：(1)注意保护骨间后神经。因骨间后神经自旋后肌孔穿出,手术切除瘤体时存在骨间后神经损伤可能,所以手术时需极为小心,不能顺桡骨干向远端直接剥离,以免损伤骨间后神经,可自尺骨嵴将旋后肌推离,掀起旋后肌显露桡骨上段,从而使骨间后神经远离手术操作区而得到保护。(2)注意保护环状韧带及肱二头肌肌腱。若环状韧带发生损伤可能导致桡骨头脱位,术中需辨清环状韧带,防止损伤,同时需辨清肱二头肌肌腱止点,防止手术时将其剥离。(3)注意瘤体要彻底切除。因肿瘤组织残留是导致术后肿瘤复发的主要原因,因此,肿瘤要完全切除[16],术中应完整切除骨软骨瘤骨质、软骨帽、纤维包膜以及少许部分正常骨组织,否则肿瘤易复发[17]。(4)注意术中谨慎处理切除瘤体后的骨性创面。当骨性创面较大时,可考虑应用明胶海绵或者骨蜡等止血材料覆盖创面,从而减少创面渗血,术后常规留置引流皮片,从而减少出血以及血肿等并发症[18]。(5)注意嘱患者术后休息。当骨软骨瘤完整切除后,势必切除了部分正常骨质,若瘤体为宽基底型,会导致部分骨缺损过大,术后需严格保护患肢,防止意外摔伤导致骨折出现,必要时可考虑使用石膏固定保护患肢。(6)注意嘱患者术后定期摄片复查。定期摄片复查以便及时观察有无肿瘤复发或恶变迹象。

综上所述,桡骨近端孤立性骨软骨瘤发病罕见,且通常为良性肿瘤,恶变率低,当瘤体较小无并发症时,可暂时随访观察,一旦出现瘤体增大,引起相关并发症时,需手术治疗,手术时应完整切除肿瘤,防止肿瘤复发。鉴于该处骨软骨瘤与肱二头肌腱止点、环状韧带、骨间后神经的特殊解剖关系,手术时应特别小心防止医源性损伤出现。