急性心肌梗死患者PCI术后心血管不良事件的风险因素分析及护理方案构建

高小培,王昭君

急性心肌梗死为一种因心肌缺血坏死所致的心功能损伤,属急性冠脉综合征范畴,近年其患病率逐步呈年轻化特征[1]。目前认为可导致急性心肌梗死发病的原因主要包括心血管血栓形成、血管内斑块脱落、冠脉狭窄或痉挛等病理因素,以及情绪波动、剧烈运动、过度疲劳等非病理因素[2]。经皮冠状动脉介入术(PCI)可显著降低患者的病死风险,但有研究[3-4]表明,ST段异常抬高为急性心梗常见发病类型,在PCI术及系统抗凝治疗后,此类患者发生多种心血管不良事件的风险仍较高。因此,尽早明确PCI术后心血管不良事件的危险因素对降低手术风险、改善患者预后有重要意义[5]。本研究主要探讨急性心肌梗死介入治疗后近期发生心血管不良事件的风险因素,并以此为依据构建系统护理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州大学第一附属医院2021年1月—2022年10月收治的123例急性心肌梗死患者为研究对象,开展回顾性研究,入组患者均接受PCI术治疗,其中男72例,女51例;年龄40～80(60.45±5.27)岁,发病至送医时间2～8(5.11±1.46)h。纳入标准：(1)入组患者均符合急性心肌梗死诊断要点[6];(2)均符合PCI治疗指征[7];(3)均在发病8 h内送医;(4)均已知悉此次研究试验目的及内容,同意获取并公开既往临床资料。排除标准：(1)有严重心肺、肝肾功能障碍者;(2)恶性肿瘤者;(3)经溶栓治疗后病情缓解未行PCI治疗者;(4)临床资料缺失者。本研究获得我院医学伦理委员会批准(H00213)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通过查阅院内信息管理系统,调取相关病例资料,对于资料有缺失者需通过电话回访形式询问并进行补充。(1)统计入组患者PCI术后1周心血管不良事件发生情况,包括再发心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、心源性猝死等。(2)收集2组的一般资料,对于合并高血压者需评估高血压分级,分级标准如下[8]：若收缩压长期处于140～159 mm Hg、舒张压长期处于90～99 mm Hg时判定为高血压1级,若收缩压长期处于160～179 mmHg、舒张压长期处于100～109 mm Hg时判定为高血压2级,若收缩压长期≥180 mm Hg、舒张压长期≥110 mm Hg时判定为高血压3级;(3)收集2组的临床资料,包括体格检查情况、实验室检查情况、超声心动图检查情况、PCI治疗情况等;(4)采用单因素分析比较2组的一般资料和临床资料,将差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型,分析患者近期发生心血管不良事件的风险因素[9]。

1.2.2 PCI术大致情况 (1)术前预处理：予以口服300 mg阿司匹林(拜耳医药,国药准字J20130078,规格：100 mg)以及300 mg氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie,国药准字J20080090,规格：75 mg);(2)手术流程：经静脉注射低分子肝素(ALFASIGMA S.p.A.,国药准字HJ20140282,规格：0.6 mL∶6400IUaXa)行全身抗凝后,经股动脉实施穿刺,沿血管通道将指引导管送入狭窄冠脉口后,在导丝引导下在狭窄处送入球囊扩张血管,酌情调整扩张压力及时间,待冠脉狭窄解除后撤出球囊;(3)术后常规予以调脂、降压、抗凝等治疗。

2 结果

2.1 PCI术后心血管不良事件情况 123例急性心肌梗死患者心血管不良事件的发生率为43.09%(53/123),其中17例表现为心绞痛,20例表现为呼吸困难,11例表现为心力衰竭,5例为心源性猝死。

2.2 影响PCI术后发生心血管不良事件的单因素分析 发生组年龄、吸烟史、合并症发生率、术前血压、白细胞计数、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、术后无复流例数、发病至行球囊扩张时间均高于未发生组,术前血小板计数、血红蛋白、淋巴细胞数、血清总胆红素(TBil)、碱性磷酸酶(ALP)、天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶(AST/ALT)、肾小球滤过率(GFR)、左心室射血分数(LVEF)、合并左心功能不全(LVDD)均低于未发生组,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 影响PCI术后发生心血管不良事件的单因素分析

2.3 影响PCI术后发生心血管不良事件的多因素Logistic回归分析 以患者PCI术后1周是否发生心血管不良事件为因变量,将单因素分析中有统计学意义的因素为自变量,采用多因素Logistic回归分析显示,年龄≥70岁、有吸烟史、合并糖尿病、高血压分级≥2级、术前GFR≤80 mL/min、贫血、淋巴细胞计数<4.0×109/L、AST/ALT<1.0、LVEF≤50%、PCI术后无复流、发病至球囊扩张时间≥7 h均为患者术后发生心血管不良事件的危险因素。见表2。

3 讨论

相关研究[10]显示,近年我国急性心肌梗死的患病率正逐步上升,且其发病特征呈逐步年轻化趋势。PCI为目前挽救急性心梗患者生命的重要手段,但对于ST抬高型心肌梗死患者来说,因其病因复杂、病情严重,即便接受PCI和系统抗凝治疗后,发生多种心血管不良事件的风险仍较高[11-12]。目前仍缺乏防治PCI术后心血管不良事件的有效手段,既往临床会通过一系列风险管理措施防范各种心血管不良事件,但传统护理方案较为笼统,无法充分适应患者临床需求,实施效果并不理想[13-14]。

本研究结果显示,年龄≥70岁、有吸烟史、合并糖尿病、高血压分级≥2级、术前GFR≤80 mL/min、贫血、淋巴细胞计数<4.0×109/L、AST/ALT<1.0,LVEF≤50%,PCI术后无复流、发病至球囊扩张时间≥7 h均为导致患者术后发生心血管不良事件的危险因素。年龄为不可控因素,随年龄增长,机体各项脏器功能均严重退化,与青壮年群体相比,老年人更易发生多种心肺、肝肾疾病,对于合并多种疾病患者而言,因机体耐受性较差,接受PCI术后更易发生心血管不良事件[15]。

除年龄这一不可控因素外,本研究所得其他危险因素均为可改善、可避免的,针对研究结果,笔者为此类患者构建的护理方案如下：(1)待患者就诊后嘱其戒烟,并在术前对各种原发疾病进行积极干预。吸烟是导致肺部功能异常甚至发生病变的危险因素,对高龄患者PCI术的安全性也会造成不利影响[16]。本研究发生组中75.47%(40/53)患者既往有吸烟史,在入院后指导并监督患者戒烟是日常生活管理的重要措施之一。本研究结果显示,合并糖尿病、高血压分级≥2级也是PCI术后心血管不良事件发生的风险因素。糖尿病对患者预后的影响机制主要在于高血糖能抑制胰岛素分泌并上调血游离脂肪酸水平,进而导致心肌损伤、增加心肌氧耗并削弱抗凝效果[17]。高血压是临床公认引发多种心血管不良事件的独立危险因素。随血压水平升高,冠脉发生粥样硬化则可损伤血管内皮功能并形成冠脉血栓,进而诱发多种心血管事件[18]。除嘱患者戒烟外,对于合并糖尿病高血压患者进行护理时,还应动态关注血糖、血压变化,并予以针对性药物干预控制病情。(2)研究[19]表明,贫血可导致心肌供血不足,随心肌氧耗增加,贫血患者会通过增加呼吸频率而增强机体带氧能力,贫血患者经PCI术治疗后大多容易发生心律失常。除适当调理此类患者饮食、予以使用高蛋白质、高铁、高维生素食物外,酌情实施输血也能有效改善贫血症状。(3)淋巴细胞数为反映机体炎症反应的有效指标,淋巴细胞数减少可上调NLR值并促发心血管不良事件[20]。本研究中发生组的淋巴细胞数明显偏低,可通过术前应用维生素B1、粒细胞集落刺激因子等药物改善淋巴细胞指标防范心血管不良事件。(3)本研究中,发生组患者的肝肾功能及心功能均存在一定损伤,尤其对于AST/SLT<1.0、GFR≤80 mL/min、LVEF≤50%的患者而言,PCI术后发生心血管事件的风险更高,针对此类患者需在术前早期明确手术指征,对于合并肝肾功能异常或心功能不全者需酌情将手术时间延后至肝肾功能指标均恢复正常为止。(4)此外,本研究结果显示,PCI术后无复流以及发病至行球囊扩张时间≥7 h也是导致患者发生心血管不良事件的风险因素。为提升手术安全性,可在患者术中护理时经冠脉注入硝酸甘油、尿激酶等改善冠脉血流动力学,同时为确保获得满意的治疗效果,应为患者开放绿色急诊通道,确保其入院后尽早接受PCI术球囊扩张治疗。

综上所述,急性心肌梗死患者PCI术后近期发生心血管不良事件的风险因素较多,针对不同因素构建临床护理方案或可优化护理效果。但本文为回顾性研究,纳入病例数较少,不良事件统计截止时间仅在术后1周,研究结论存在一定局限,未来临床可依据本研究结果,对大样本量急性心肌梗死患者行PCI术治疗,开展长期随访,以进一步探讨心血管不良事件发生的危险因素,并提出相应护理对策。