疏肝健脾方联合中药外敷治疗肝郁脾虚型非酒精性脂肪性肝病临床观察 *

邓仰刚 林智平 姜 凌 熊萍香 杨德平 周锡进

（江西省中西医结合医院消化科，江西 南昌 330003）

非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic fatty liver dis⁃ease，NAFLD）是指除过量饮酒外，各种原因导致的临床疾病，其演变过程为单纯脂肪变性、肝炎、肝纤维化、肝癌。随着人们生活习惯与饮食结构的改变，肥胖症和代谢综合征广泛流行，有研究［1］表明，NAFLD 全球患病率约为25.24%，呈上升趋势，我国大陆地区的患病率约为29.81%［2］。NAFLD 是我国乃至全球共同关注的问题之一。现阶段西医针对NAFLD的治疗，存在效果欠佳、反复发作、不良作用大的情况，寻找更加有效的方法是医患的共同目标。

中医学在NAFLD 的治疗中有着远大的发展前景，高改娅等［3］检索知网、万方、维普自建库至2020 年7 月NAFLD 的相关中医辨证文献发现，共计报道病例总数8703例、证型14种，其中肝郁脾虚型占26.47%，比例最高。基于此，江西省中西医结合医院将中医内外联合疗法用于肝郁脾虚型NAFLD效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2020 年8 月—2021 年11 月江西省中西医结合医院消化内科诊断为肝郁脾虚型NAFLD 的100 例患者作为研究对象，随机分为观察组及对照组，各50 例。观察组男25 例，女25 例；年龄25～60岁，平均年龄（41.0±3.6）岁；病程1～12年，平均病程（3.0±0.5）年。对照组男24 例，女26 例；年龄25～60岁，平均年龄（42.0±3.7）岁；病程1～11年，平均病程（3.0±0.6）年。2 组患者在性别、年龄及病程上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组、中国医师协会脂肪性肝病专家委员会制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》［4］，选择临床经B 超或CT 检查为脂肪肝的患者。（2）中医诊断标准：参照《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》［5］中肝郁脾虚型患者。

1.3 治疗方法 治疗期间，2 组患者均不饮酒、清淡低脂饮食、适当运动等，3个月后评定疗效。

1.3.1 对照组 予多烯磷脂酰胆碱胶囊［赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字H20059010，规格：228 mg×36粒］餐后口服，每次2粒，每日3次。

1.3.2 观察组 予自拟疏肝健脾方联合中药外敷方治疗。内服方：醋柴胡、郁金、鸡内金各10 g，麸炒白术、白芍、茯苓、垂盆草各15 g，净山楂、丹参、枳实各20 g。每日1 剂。加冷水约700 mL 浸泡30 min，武火煮沸后改文火煎煮约20 min至药汁150 mL左右，同法共煎2次，取汁约300 mL，分早晚2次温服，每次服150 mL。外敷方：决明子20 g，荷叶10 g，泽兰15 g，大黄6 g，延胡索10 g，乳香15 g，没药10 g，白芥子15 g。上药研成细末，用白酒加水调匀，用布包裹后在微波炉中加热6 min，敷于肝区，每周2次，每次30 min。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 临床痊愈：症状、体征消失，影像检查肝形态、实质恢复正常，血脂值及转氨酶值恢复正常；显效：症状消失、体征明显减轻，影像学检查脂肪肝由重度转为轻度或由中度、轻度转为正常，转氨酶恢复正常，血脂值改变符合以下任何一项，总胆固醇（TC）下降≥20%、三酰甘油（TG）下降≥40%或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）上升≥0.26 mmol/L；有效：症状改善，影像检查脂肪肝重度转中度或中度转为轻度，转氨酶下降，血脂值改变符合以下任何一项，10%≤TC 下降＜20%、20%≤TG 下 降＜40%、0.10 mmol≤HDL-C 上升＜0.26 mmol/L；无效：症状和体征没有好转，影像检查脂肪肝程度及转氨酶、血脂无好转。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.2 生化指标 肝功能［丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）］、血脂（TC、TG）水平。

1.4.3 中医症状积分 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》［6］中治疗肝郁脾虚证的中医症状体征量化标准进行评分。主症：胁肋胀痛；腹胀；食少纳呆；便溏不爽。次症：情绪抑郁或急躁易怒；善太息；肠鸣矢气；腹痛欲泻泻后痛减。主症按轻、中、重度分别计2、4、6 分；次症按轻、中、重度分别计1、2、3 分；分值越高，表示症状越重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床疗效比较 治疗后，观察组的总有效率为92.00%（46/50），高于对照组的72.00%（36/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组肝郁脾虚型NAFLD患者临床疗效比较

2.2 2 组患者治疗前后肝功能、血脂水平比较 治疗前，2 组的肝功能（ALT、AST）、血脂（TC、TG）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组的ALT、AST、TC、TG 水平均低于治疗前，且观察组各项标均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组肝郁脾虚型NAFLD患者治疗前后肝功能、血脂水平比较 （± s）

表2 2组肝郁脾虚型NAFLD患者治疗前后肝功能、血脂水平比较 （± s）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别观察组例数50对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后肝功能指标ALT/（U/L）73.57±8.31 31.09±3.881）2）72.99±8.24 44.56±4.191）血脂指标TC/（mmol/L）6.18±0.89 5.08±0.481）2）6.17±0.88 5.69±0.711）TG/（mmol/L）2.08±0.35 1.29±0.151）2）2.10±0.39 1.71±0.261）50 AST/（U/L）68.79±7.96 27.36±3.241）2）69.05±8.02 39.74±3.751）

2.3 2 组患者治疗前后单项临床中医症状积分比较 治疗前，2 组胁肋胀痛、腹胀、食少纳呆、便溏不爽、情绪抑郁或急躁易怒、善太息、肠鸣矢气、腹痛欲泻泻后痛减的单项临床中医症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组的各单项临床中医症状积分均低于治疗前，且观察组各项症状积分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组肝郁脾虚型NAFLD患者治疗前后单项临床中医症状积分比较 （± s，分）

表3 2组肝郁脾虚型NAFLD患者治疗前后单项临床中医症状积分比较 （± s，分）

注：与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

症状胁肋胀痛腹胀食少纳呆便溏不爽情绪抑郁或急躁易怒善太息肠鸣矢气腹痛欲泻泻后痛减观察组（50例）对照组（50例）治疗后1.76±0.531）1.55±0.481）1.68±0.491）1.64±0.501）1.52±0.451）1.88±0.601）1.69±0.521）1.25±0.281）治疗前6.72±1.02 6.02±0.94 5.54±0.84 3.38±0.66 5.82±0.89 5.61±0.86 5.42±0.78 4.57±0.63治疗后0.91±0.221）2）0.97±0.241）2）0.92±0.221）2）0.98±0.231）2）0.86±0.621）2）0.56±0.471）2）0.36±0.321）2）0.46±0.421）2）治疗前6.69±1.01 6.12±0.96 5.59±0.86 3.41±0.68 5.84±0.91 5.66±0.88 5.35±0.75 4.49±0.60

3 讨论

脂肪肝归属于中医学“肝癖”“肥气”“积聚”“痰湿”等范畴。《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”，描述了肥胖与脂肪肝的关系。《素问·奇病论》记载：“肥者令人内热，甘者令人中满”，说明饮食油腻者易生内热，饮食甘甜者碍脾，运化失常，易出现中焦胀满不适。《素问·通评虚实论》曰：“肥贵人，则膏粱之疾也”，《素问·异法方宜论》曰：“其民华食而脂肥”，《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也”，均提示多食肥甘厚腻之品，易得类似肥胖的疾病。《素问·上古天真论》云：“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”，过度安逸会导致气血运行不畅，津液内停，痰浊内生，气血壅滞，堆积于肝；过劳更是容易耗气伤筋动骨，损伤元气，以致气血津液运行失常，脏腑功能障碍，肝失疏泄、脾失转运，则痰饮、水湿、瘀血内停，郁久发为脂肪肝。《素问·阴阳应象大论》云：“暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形”，《素问·本病论》说：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”，说明喜怒无常易致阴阳失调，肝郁乘脾，脾失健运，痰浊、水湿、血瘀内生壅滞于肝。《古今医统大全·郁证门》云：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”，提示情志不畅易致郁结，郁久后形成许多病理产物，如水湿、痰浊、瘀血、膏脂等，最终导致脂肪肝。

目前，临床大多医家认同NAFLD 多为饮食不节、劳逸失度、情志不畅或久病体虚，致肝失疏泄，肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，痰湿内生，湿热内蕴；气、血、痰、瘀痹阻于肝脏脉络，互结于胁下而发病。即肝失疏泄、脾失健运是脂肪肝形成的共同病理基础，肝郁、脾虚、痰湿、血瘀是形成本病的主要病理过程。所以内治法中，疏肝健脾是治疗本病的第一步，是阻断疾病进一步发展的关键。郁强等［7］在生活干预的基础上，予肝郁脾虚型NAFLD患者自拟调肝理脾方治疗，取得了显著的保肝抗炎、降脂的作用。

中医认为人体是一个统一的整体，内外相合，经脉相通。中医外治法用于NAFLD 的报道亦多，包括以中药熬成膏药外敷肝区、中药药液直接擦洗患处、艾灸等。花冬兰等［8］研究针刺治疗NAFLD 的效果，认为针刺能显著降低血脂水平、改善肝功能，同时留针30 min比15 min 效果更好。阎晓悦等［9］观察穴位埋线治疗215例NAFLD患者的临床效果，认为穴位埋线联合中药内服用于NAFLD比单独中药内服的效果显著，同时认为埋羊肠线于肌肉层效果优于脂肪层。

本研究通过总结临床经验，提出始终把肝郁脾虚作为NAFLD的最基本病机，同时认为其病理变化为湿热凝痰，痰瘀阻络，故临床辨证为肝郁脾虚型者，治疗应以疏肝健脾为主。虽NAFLD西医以肝脏脂肪变性为主要表现，且中医辨证为肝郁脾虚，然多兼有湿热痰瘀之证，故需内服中药疏肝健脾，以杜湿热痰瘀之源，辅以外敷活血化瘀消脂的中药，以消肝癖之实。内服方中，柴胡与枳实联用，一升一降，疏肝健脾、调畅气机；丹参、郁金活血行气解郁；白术、茯苓健脾；净山楂、鸡内金消食除积；白芍柔肝养阴，制约诸药疏肝太过；垂盆草解毒利湿。诸药合用，具有疏肝健脾、活血散结之功。外敷方中，荷叶、大黄、决明子、泽兰降脂养肝；乳香、没药局部活血通经；延胡索引药归肝经；白芥子芳香、透皮，直达病所消痞散结。

通过本研究发现，运用疏肝健脾法联合中药外敷治疗肝郁脾虚型NAFLD，在改善患者临床症状、体征、肝功能（ALT、AST）水平、血脂（TC、TG）水平、肝脏B超影像方面效果显著，值得临床进一步研究推广运用。