知行结合的三阶段教学体系在临床的应用 *

陈 炜 王前程

（安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230031）

临床教学是实现从中医学生向医生转变过程中不可或缺的一步，在临床型中医人才培养体系中占有重要地位。促进学生辨证思维体系的建立是中医临床教学的重要内容［1］。中医辨证思维是在中医理论的指导下，通过整体审查、四诊合参以全面认知疾病的方法。中医辨证思维的建立并非一蹴而就，而是循序渐进的过程。此过程中，不仅需要教师的言传身教，还需要学生自身积极主动地思考、学习。目前，课程教学改革的主要目的是提高学生的自主学习能力［2］，但是传统的教学方式仍以学生在教室中被动接受教师授课的内容为主，在调动学生学习兴趣方面效果不佳。故培养学生养成自主学习的习惯、掌握临床实践技能、建立中医辨证思维，实现从重知轻行向知行并重转变，构建新模式下“知行结合”教学体系显得格外重要［3］。

“理论巩固阶段-师承强化阶段-临证升华阶段”的三阶段中医辨证思维教学体系，是基于中医内科学教学特点，结合创新性的思维模式以及多元化的现代教学方法所提出的特色中医教学体系，以学生为教育主体，将理论与实践深度融合，致力于培养出高素质的卓越中医人才。我们将此新的教学方法和模式引入中医内科学临床教学，转变传统的灌入式教学模式，激发学生学习的自主性、积极性、创造性，取得了较佳的教学成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年8 月—2021 年7 月安徽中医药大学第一附属医院肺病科轮转实习的72名中医专业的学生作为研究对象，随机分成实验组、对照组，各36名，学习时间均为1个月。2组学生的性别、年龄以及入科前中医内科学理论考试成绩等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组中医专业学生一般资料比较

1.2 教学方法 对照组采用传统的讲课方式进行教学，带教老师先在科室示教室简述授课内容，再至患者床边讲解病情状况，并进行归纳和概括。

实验组采取“理论巩固阶段-师承强化阶段-临证升华阶段”三阶段模式进行教学。具体实施办法如下：（1）理论巩固阶段：举行专题中医知识讲座，结合典型病例，讲解中医肺系疾病的发病特点、鉴别要点，以及辨证方法等。利用先进的实训仪器，进行舌诊、脉诊学习。（2）师承强化阶段：实施导师制，每周进行2 次安徽省名中医教学查房，强化中医四诊和中医思维，患者一人一方，开具中药方剂，并进行动态辨证施治，观察效果。（3）临证升华阶段：以基于案例的教学法（Casebased learning，CBL）为主，联合其他教学方法，让教师转变自身的教学理念和方法；撰写备用教学病案，如喘证、肺胀等；向学生讲述CBL 模式学习流程，征求学生的反馈意见。每个教学案例分2 次课完成，第1 次课由学生亲自采集病史、进行体格检查，分组提出问题、讨论并明确学习目标及分工；通过分组学习，在教师的引导下获取患者实验室检查、CT 影像学检查等后续资料，并在第2 次课上展开广泛讨论，回访患者，总结学习内容。

1.3 评价方法 1 个月后对2 组学生的中医内科理论知识、中医望闻问切等临床技能、临床综合分析、医患沟通、团队协作能力等进行考核，观察2 组学生的临床判断、辨证思路等，之后发放调查问卷，调查2 组学生对各自教学模式的评价。

1.4 统计学方法 运用SPSS 23.0 统计学软件分析，计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验。计数资料以率（%）表示，采用x2检验。当P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生教学肯定度比较 学习结束后，通过问卷调查2 组学生的教学肯定度。结果显示，实验组在提高自主学习能力、提高学习效率、有助于记忆疾病特点、提高中医学习兴趣、提高沟通表达能力、对课程满意方面的肯定度均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组中医专业学生教学肯定度比较 [名（%）］

2.2 2 组学生理论知识、临床技能成绩比较 结果显示，实验组的理论知识成绩、临床技能成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组中医专业学生理论知识、临床技能成绩比较（± s，分）

表3 2组中医专业学生理论知识、临床技能成绩比较（± s，分）

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

组别对照组实验组临床技能76.39±10.50 82.94±10.831）人数36 36理论知识81.05±8.11 85.21±8.631）

3 讨论

传统的重教轻学、重知轻行的教学模式，已经不能满足当今社会对中医人才的培养需求［4］。在新型教育改革中，作为引路人的教师要时刻记住学生才是教学的根本出发点，培养出理论与实践共同发展、中医辨证思维系统稳固的高素质人才是中医教学的主要目标。中医学区别于现代医学，有着较强的师承性、经验性，以及实践性。基于中医学临床教学困境及学科特点，我们创新性地提出“理论巩固阶段-师承强化阶段-临证升华阶段”三阶段中医辨证思维教学体系，并将以上新的教学模式应用于临床中医内科学教学中。

根据本研究结果，我们发现，实验组的理论知识成绩、临床技能成绩均高于对照组（P＜0.05）；在有关教学肯定度的问卷调查结果中，实验组在提高自主学习能力、提高学习效率、有助于记忆疾病特点、提高中医学习兴趣、提高沟通表达能力、对课程满意方面的肯定度均明显高于对照组（P＜0.05）。与传统教学方式比较，“知行结合”的三阶段中医辨证思维教学体系通过新型的教学方法、现代的教学仪器，依托名中医工作室，升级教学模式、改进教学过程，更有利于摆脱灌入式、理论式的教学弊端，将中医文化知识与临床实践运用深度融合，提高学生的医学水平、中医学习能力以及对中医的学习兴趣，用“授人以渔”的方式，从根本上培养出具有辨证思维的高素质中医学子，为中医的持续发展奠定基础。

3.1 理论巩固 夯实中医基础 中华传统文化是没有间断的文化，中医学是没有间断的医学，中医经典文献中，饱含各代医家的医学理论、医学思想以及各种医学方法，对后世医者有着极大的指导意义。熟悉经典，了解百医之长、百病之征，知常达变，灵活运用，有利于拓宽中医思维、活化诊疗思路。“知行结合”的三阶段中医辨证思维教学体系以典型病案为切入点，将临床症状与舌诊、脉诊相结合，让学生通过主动学习深刻了解疾病特点，帮助学生加强了望闻问切四诊能力、加深了对理法方药相关理论的记忆、提高了对中医的学习兴趣。

3.2 师承强化 构建辨证思维 师承教育承袭了古代师带徒的特点，是极具中医特色的教学模式［5］。中医文化长盛不衰、薪火相传，与一代代传统中医人将诊治经验无私传授于弟子密不可分。如金元四大家中，张子和师承于刘完素，李东垣师承于张元素，正所谓“名师出高徒”，杰出教师的教导更有助于培养优秀的弟子。跟师学习与课堂学习有所不同，学生可以更加近距离地接触患者，及时了解老师的诊治处理过程，通过互动交流、抄方等方法，老师言传身教，学生耳濡目染，不断剖析中医理论，积累治病心得。通过动态辨证，分析疾病特点，及时获取疗效反馈，整体审查、四诊合参、深入思考、灵活变通，才能培养中医素养、构建中医辨证思维。

3.3 临证升华 促进知行结合 将书面知识与临床实践相结合，联合CBL 及问题式学习（PBL）等多种教学方法，让学生参与具体患者的诊治过程，并运用中医辨证思维对病情的发生发展进行分析，拓宽诊疗思路，实现教学主体转变；让学生从知识的“聆听者”转变为临床的“实践者”，进一步打牢理、法、方、药理论知识基础，加强其中医辨证思维及剖析问题的能力，让其真正进入医生的职业角色，成为临床教学所期待的高临床水平中医人才。

综上所述，将三阶段中医辨证思维教学体系引入中医内科学的教学，实现了晦涩的中医理论与临床实际的融合，突破了传统教学模式的瓶颈，有助于发掘中医学子的学习潜力，提高其中医学习兴趣，实现由“坐中学”向“做中学”的转变，培养出具有独立中医辨证思维与创造力的医生。