刃针结合关节松动术治疗早期股骨头缺血性坏死临床观察 *

刘玉欢 李 莹 段长伟 曾 珍 李 海

（长春中医药大学附属第三临床医院针灸推拿中心，吉林 长春 130000）

股骨头缺血性坏死（Avascular necrosis of the femoral head，ANFH）［1］多是股骨头血供遭到不同程度的破坏，引起骨髓或骨细胞死亡及自我修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍，是临床常见的难治性疾病之一。根据患者的身体状况及诉求，可选择手术治疗或保守治疗。保守治疗在股骨头坏死早期的效果较好，因其创伤小、费用较低、不良反应少的特点，近年来受到广大患者的青睐。

在手术治疗方面，当下比较常用的手术方式包括关节置换术，各类截骨术、植骨术，股骨头坏死区域髓心减压，骨瓣移植等。常用的非手术治疗方式包括关节松动术、推拿术、针灸治疗、中药内服、物理疗法等［2-5］。目前中医临床治疗技术及效果较为成熟的主要是针灸治疗、刃针治疗、推拿术、关节松动术等。从目前临床患者的意愿及治疗效果来说，早期ANFH的患者更适合保守治疗。本研究基于定向牵伸法，经过长期临床实践，总结出治疗骨关节疾病的理论，在此理论基础上延伸出刃针结合关节松动术治疗早期ANFH的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月—2021 年1 月在长春中医药大学附属第三临床医院针灸推拿中心及门诊就诊的患者64例。按随机数字表法分为治疗组和对照组，各32例，2 组患者性别、年龄、病程资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经长春中医药大学附属第三临床医院伦理委员会通过。

表1 2组早期ANFH患者一般资料比较

1.2 诊断标准 中医诊断标准：入组病例需符合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［6］：（1）有明显髋部外伤史。（2）没有髋部外伤史，有长期使用激素和酗酒史等。（3）髋部疼痛，内收肌全起始部位为主，疼痛多表现为持续性或间断性，也可放射至下肢和膝关节。（4）走路困难，呈跛行，并呈渐进性恶化。（5）髋部活动受限，受限以内旋、外展为主；髋关节被动活动时有周围组织痛性痉挛。（6）X线影像学显示股骨头密度变化和中后期股骨头塌陷变平。西医诊断标准：按照ANFH分期标准：参照Ficat-Arlet 分期分为5 期［7］：（1）0 期有骨缺血坏死，但没有临床症状，X线影像学没有特异表现，惟一的可靠诊断方法是活体组织检查。（2）Ⅰ期临床出现不适症状，多为患髋疼痛和活动范围稍受到限制，而X线影像学没有明显密度变化。（3）Ⅱ期疼痛等临床表现呈持续状态或渐进性加重，X线影像学示股骨头密度变化，表现为弥漫性骨硬化或者疏松或囊性变，股骨头形态尚缺失。（4）Ⅲ期疼痛呈持续性、逐渐性加重，X线影像学示股骨头有局部扁平，形成典型的死骨片，有大于2 mm股骨头塌陷，但关节间隙正常或者轻微变窄。（5）Ⅳ期疼痛严重，髋关节活动范围严重受到限制，X线影像学示股骨头畸形，髋关节间隙变窄，关节进行性骨缺失、形成髋关节的骨赘。临床分期为早期（Ⅰ、Ⅱ期）。

1.3 入选标准 纳入标准：临床年龄21～55 岁，符合保守治疗范围；了解本研究并签署知情同意书。排除标准：合并其他脏器严重疾病；其他疾病引起的股骨头坏死，如肿瘤等；妊娠及哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 治疗组：刃针结合关节松动术治疗。

1.4.1 刃针治疗 嘱患者处俯卧位，充分暴露治疗部位，随后进行外科常规消毒，并对治疗部位进行局部麻醉。针对髋关节囊及髋关节周围肌肉进行减压松解及闭孔神经的减压治疗，取点多为患侧的前外侧、外侧、后侧、内收肌腱止点。应用刃针四步进针法（定点、定向、加压分离、刺入）进行多点剥离切割，从而缓解髋关节周围软组织的紧张，达到关节腔减压的目的。治疗过程中需注意刃针刺入方向，控制进针力度及深度，切勿伤及坐骨神经。定点：（1）前外侧点：腹股沟韧带中点附近触诊阳性压痛点（避开股动脉）。（2）外侧点：沿股骨头大转子顶点至髂前上棘连线中点触诊明显压痛点，在股骨大转子顶点处缓慢进针，方向保持垂直，以此刺入，松解髋关节囊及其坏死囊腔。（3）后侧点：触诊股骨大转子偏后上方位置，压痛明显处，松解髋外展肌群。（4）内收肌腱止点：选择该定点时，应嘱咐患者采取髋关节外展位，该体位有助于使大腿内侧肌腱呈现紧张状态，从而更容易触及，并可向上逐渐触及肌腱末端，然后在此处寻找阳性压痛点。7 d一次，4次为1个疗程。

1.4.2 关节松动术 在进行关节松动术之前，运用“揉”“点”“按”“推”“旋”“拔”等推拿手法，以达到舒筋活络、调畅气血、滑利关节的目的。操作要领为“柔中带刚、附筋着骨而不伤筋”。指导患者处俯卧位，以推拿手法松解髋关节后外侧肌群，包括臀中、臀小肌、梨状肌、阔筋膜张肌等。松解相关韧带，如骶结节韧带、骶棘韧带等。指导患者处仰卧位，以推拿手法放松髋周前内侧紧张肌肉，以大腿内侧肌群为主，将肌肉充分松解后，以一手扶在患者膝关节，一手握住踝关节，令患者髋、膝关节屈曲呈90°，伴随膝关节屈伸，带动髋关节做内收外展环旋运动，如做正“？”和反“？”运动。角度以患者能耐受为度。最后以双手握踝向后缓慢拉伸，从而使髋关节间隙打开，改善肌肉张力及痉挛，进而改善髋部血液循环。每日1次，1个月为1个疗程。

对照组：刃针治疗（操作方法同上）。

1.5 观察指标 （1）视觉模拟量表（Visual Analogy Scale，VAS）评分。采用VAS 量表评定日常生活中早期ANFH 患者疼痛程度。评分标准：患者根据自觉疼痛程度在0～10 分打分，0 分为正常，没有疼痛；10 分表现为重度疼痛，难以忍受［8］。（2）Harris 髋关节功能评分［9］。Harris 髋关节功能评分，包括疼痛评分（44 分）、关节功能评分（47 分）、畸形评分（4 分）、关节活动范围评分（5 分）。评分标准：优≥90 分；75 分≤良＜90 分；60 分≤中＜75 分；差＜60 分。收集2 组患者治疗前、治疗14 d 后、1 个疗程后、治疗结束4 周后的VAS 评分、Harris评分进行统计学分析。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，对2 组年龄、病程、治疗前后VAS 评分及Harris 评分等定量资料用（±s）表示，组间比较采用成组设计定量资料的t检验，组内比较采用配对设计定量资料的t检验。性别为无序定性资料，采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后Harris 评分比较 治疗前，2 组患者Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d 后、1 个疗程后、治疗结束4 周后，2 组Harris评分都明显升高，且治疗组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组早期ANFH患者治疗前后Harris评分比较 （± s，分）

表2 2组早期ANFH患者治疗前后Harris评分比较 （± s，分）

组别治疗组对照组t值P值例数32 32治疗前66.45±14.85 69.83±12.21 1.248 0.220治疗14 d后75.42±6.26 74.56±6.42 2.552 0.015 1个疗程后92.46±3.31 90.73±4.39 3.531 0.035治疗结束4周后91.05±2.32 90.30±2.25 4.106 0.023

2.2 2 组患者治疗前后VAS 评分比较 治疗前，2 组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d 后、1 个疗程后、治疗结束4 周后，2 组VAS 评分都明显下降，且治疗组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组早期ANFH患者治疗前后VAS评分比较 （± s，分）

表3 2组早期ANFH患者治疗前后VAS评分比较 （± s，分）

组别治疗组对照组t值P值例数32 32治疗前4.50±1.25 4.53±1.05 0.155 0.865治疗14 d后3.15±1.16 3.68±1.08 1.913 0.045 1个疗程后2.26±1.06 2.76±1.12 2.255 0.025治疗结束4周后2.29±1.02 2.85±1.34 2.261 0.022

3 讨论

ANFH 是骨科常见疾病，归属于中医学“骨痹”“骨痿”“骨蚀”等范畴［10，11］。“骨痹”首次见于《黄帝内经》，《素问·长刺节论》就有“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”的记载。目前临床上针对ANFH的主要治疗手段是手术治疗和保守治疗。随着人们对生活质量要求及对疾病的认识水平提高，早期ANFH非手术治疗得到了越来越多患者认可，但对于中、晚期患者，手术治疗仍是目前最好的选择。大多数研究者认为，股骨头周围血供不足是ANFH发病关键，通过中医手法及针刺、刃针治疗可以畅通气血，松解紧张的肌肉、筋膜组织，改善局部压力、血运，促进骨修复，争取延缓或最大程度修复股骨。彭杰等［12］将刃针与毫针并用治疗股骨头坏死80 例，总有效率为91.25%，说明刃针与毫针结合治疗股骨头坏死效果显著。叶青等［13］采用推拿配合功能锻炼治疗ANFH 患者25 例，总有效率92.00%，证实推拿联合功能锻炼治疗ANFH，在临床上可减轻患者疼痛并改善髋关节功能障碍，从而防止股骨头进一步塌陷。

刃针可松解肌肉、筋膜等组织结构，缓解髋关节周围软组织的张力、痉挛，给关节囊、关节腔减压。根据骨质情况将刃针刺入股骨头内，刺破坏死囊腔，可改善股骨头周围血供，带走局部炎症、水肿，从而延缓股骨头坏死，甚至修复坏死的股骨头。ANFH 的临床症状一般为髋关节活动障碍、疼痛，其主要原因是髋周肌肉紧张、髋关节囊挛缩，逐步导致髋内压力增高。在此病因基础上配合关节松动术，能够改善肌肉张力、纠正力学结构失衡，通过松动髋关节，使其间隙打开，缓解局部肌痉挛、调节髋内压力，进而改善血液循环，使患者症状逐步减轻。二者相辅相成、相得益彰，真正做到骨正筋柔、筋柔骨正。本研究选取64例符合诊断标准的早期ANFH 患者，年龄、性别、病程及临床症状比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究结果显示，治疗后2 组患者的VAS、Harris 评分均较治疗前显著改善，并且治疗组各项评分优于对照组。2 组治疗后随访，患者无明显症状反复，远期疗效显著。且在安全性方面无不良事件发生。提示刃针结合关节松动术治疗早期ANFH 临床效果显著，能够有效改善患者疼痛及功能障碍情况，显著提高患者生活质量。

非手术治疗是新型技术，为ANFH患者提供了更多治疗方案上的选择，这也要求我们更加深入地研究、探索，使非手术诊疗方案趋于完善，更好地服务于广大患者。经临床试验研究，刃针结合关节松动术治疗早期ANFH，临床效果显著，可改善患者临床症状、疼痛、功能障碍，进而提高患者生存质量，值得临床推广使用。本次研究的临床数据有限，下一步考虑增加相关辅助检查，通过更多数据，分析其临床疗效，以便进一步指导临床实践。同时形成科学、合理的刃针结合关节松动术治疗ANFH（早期）临床操作规范，以利于临床推广。