浅述《伤寒杂病论》对白血病治疗的启发和应用

陆婉琪 李 峻

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

《伤寒杂病论》为东汉张仲景所著，是一部理法方药完备、理论联系实际的中医临床医学著作，系统揭示了外感疾病及内伤杂病的诊治规律，长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践。仲景以六经论伤寒，脏腑论杂病，确立了中医临床的辨证论治体系，还记载了大量组方精妙、疗效显著的中医复方，其中不乏可用于治疗肿瘤及其并发症的方药[1]，亦可指导白血病的治疗。

白血病西医定义为一种造血干细胞的恶性克隆性疾病，是血液系统常见的恶性肿瘤之一。临床可见不同程度的贫血、发热、出血以及肝脾肿大、淋巴结肿大、骨骼疼痛等症状。分为急性白血病(acute leukemia，AL)和慢性白血病(chronic leukemia，CL)两大类，包括急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)、急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)、慢性髓系白血病(chronic myeloid leukemia，CML)和慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphoblastic leukemia，CLL)。目前临床以化疗、造血干细胞移植、靶向药物为主要治疗手段。白血病在古籍文献上并无相应病名，既往大多归属于“虚劳”“血证”“血枯”“瘕积”等范畴，2019年中华中医药学会血液病分会始确定髓系白血病的中医病名为“髓毒病”[2]。中医认为白血病是正虚邪实夹杂病证，在正气虚损的基础上，又伴有邪实，并夹杂温热邪毒或痰瘀邪毒等[3]。临床上不少患者由于身体状况、经济条件所限，无法进行骨髓移植或维持化疗，且对于出现明显并发症或产生复发、耐药的难治患者，多求治于传统医学。

1 《伤寒杂病论》中治疗白血病的思路

《伤寒杂病论》中涵盖外感疾病、内伤杂病的众多治疗大法，对白血病的治疗可以从阴阳毒论治，亦可从传变方式、六经辨证论治，同时“护胃气、存津液、勿伐正”的理念应当贯穿治疗始终。

1.1 从阴阳毒论治 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中记载：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”，“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”。张丽等[4]认为阴阳毒并非寒极热极之证，而是“血分热毒”之病。急性白血病发作期热毒伤及血脉，出现皮肤瘀斑、咯血、便血、神昏谵语等症，具有“阳毒”的特点；缓解期余毒深伏、耗伤阴血，出现面色苍白、身体疼痛、出血等症，和“阴毒”的特点相似。从而提出用阴阳毒的主方“升麻鳖甲汤”来透热解毒、养阴活血，指导急性白血病的治疗。同时，白血病热毒炽盛期，易灼伤阴液、耗血动血、瘀血内积，出现皮肤瘀斑、牙龈出血、低热盗汗、烦躁口渴、舌暗少苔等表现，周仲瑛亦认为对于此类阴虚瘀毒型白血病，升麻鳖甲汤可切中病机而获良效[5]。由此提示临床上可以抓住养阴透热、凉血化瘀解毒的治疗大法，亦可结合运用后世名方如青蒿鳖甲汤、犀角地黄汤等用于白血病治疗。

另外，《伤寒论》以六经为纲，不仅只是论治外感伤寒疾病，更可借伤寒六经之治以指导临床多种疾病的辨证施治。有学者[7]就从“少阳为枢”理论出发，探讨少阳作为阳气之始，在祛邪外达、正虚邪进、邪注潜藏中起着重要的枢机作用，且对CML初期在发病、证候、病程转归中均有重要意义。因此在临床具体治疗过程中，需注重顾护少阳，使气血津液运行调畅；及时疏导阳气，以利奋起抗邪，祛邪外出；用药上可选用清肝、疏肝、柔肝、软坚散结、化瘀消癥等品。杜宛阳等[8]认为AL以邪毒内蕴、气血亏虚、血瘀痰凝湿阻为病机，AL化疗后状态与厥阴病“阴阳气不相顺接”征象颇为相似，均为虚实寒热错杂之阴病，故化疗后的治法当以寒温并用、攻补兼施为主，经方当归四逆汤更适宜。以上探究显示少阳、厥阴同为阴阳消长之枢，枢机不利则阴阳失衡，百症丛生，导致白血病患者临床症状纷繁缭乱。故可从少阳、厥阴入手，重视调理人体气机的升降出入、寒热表里的动态平衡，以防后期阴阳离决而成死证。

1.3 护胃气，存津液，勿伐正 《伤寒论》十分强调胃气的重要作用，张仲景在该书中提出了“无犯胃气”“令胃气和则愈”的治疗原则，在遣方用药、煎服方法、药后调护上时刻不忘顾护胃气[9]。《医宗必读》亦言：“胃气一败，百药难施。”西医常使用化疗药物、激素、抗生素等治疗，易耗伤人体津液气血，更伤脾胃，患者易出现恶心、呕吐等胃肠道反应，治疗时可以健脾和胃，降逆止呕之法为主，仲景常以人参、大枣、生姜、甘草等药物配伍使用健脾和胃，以保护患者的脾胃功能。因此临床治疗白血病时，必须要四诊合参，密切观察患者胃气的状况，再决定选方用药，如虚证明显者可选建中汤类，偏寒者选用吴茱萸汤，偏热者可予橘皮竹茹汤，寒热错杂参考泻心汤类等。

同时，吴鞠通《温病条辨》中提到“留得一分津液，便有一分生机”。盖热病阳盛必耗阴津，津液为人体生命活动不可缺少的重要物质，故津液亏耗太甚，生机就会衰竭。津液未竭，则生机不息。中医认为，血液为津液的组成部分之一，伤津甚即致亡血，亡血必定亡津液。加之白血病患者化疗后期骨髓抑制，白细胞计数减少，免疫功能低下，极易合并严重的多重感染，临床表现为持续的高热不退，患者大量汗出，久之阴液进一步耗伤而使病情易向恶转化[10]。同时热甚易耗血动血，若血小板亦计数低下，则更加重了各种出血、衄血可能，故治宜凉血止血、填精益髓。这与张仲景的“保胃气、存津液”的思想相一致。治疗方面一是需重视养阴补虚之法，临床用药可选生晒参、生地、麦冬、白芍、阿胶等药物以养阴生血；二应积极祛除耗损津液的病理因素，对热毒炽盛、虚热内扰者予甘寒清热、泻火解毒之品，如三黄泻心汤、白虎汤等可随症选用。此外，《伤寒论》还特别指出因失治误治而损伤正气，引起变证、坏证的诸多情况。化疗后骨髓抑制阶段，正气亏虚处于主导地位，针对残存的癌毒，要慎用攻邪的药物，如雄黄、砒霜、马钱子、全蝎等，抗肿瘤同时也可耗损人体正气，需配伍扶正类药物辨证合理应用，以防进一步损伤正气而导致疾病进展[11]。

2 经方治疗白血病的具体应用

2.1 升麻鳖甲汤 升麻鳖甲汤由升麻、鳖甲、当归、蜀椒、雄黄、甘草等组成，雄黄、蜀椒均有毒，尤其雄黄含有硫化砷，现代药理研究示其对髓系恶性增殖性疾病有确切的疗效[12]。田甜等[13]在AML患者予DA、HA或EA方案诱导治疗基础上，加用升麻鳖甲汤，结果示患者生命质量量表评分、造血恢复时间均优于对照组，且复发时间延长、不良反应发生率更低(P<0.05)。杨静等[14]在对照组采用依托泊苷、阿糖胞苷化疗基础上，加用升麻鳖甲汤治疗急性白血病患者42例，可有效缩短患者造血恢复时间，提高机体免疫力，减轻机体炎症反应。临床研究上证实升麻鳖甲汤治疗AL具有减毒增效之功，继而有学者对此进行了细胞试验和机制分析。代会博等[15]观察用升麻鳖甲汤加减方(SMBJD)对人急性髓系白血病细胞株(HL-60)进行干预，显示SMBJD可通过调控MAPK信号通路来阻滞HL-60细胞周期、引发凋亡。王静宇等[16-17]从白血病相关血管新生角度入手，探究得出升麻鳖甲汤加减方对HL-60细胞上清诱导培养的人脐静脉内皮细胞的迁移、趋化、管腔形成能力均有抑制作用。可能是通过PI3FK/AKT通路发挥作用。亦有现代药理学研究[18]表明，升麻提取物可通过调节凋亡途径抑制HL-60 增殖；鳖甲水提物可通过VEGF/Notch-D114通路抑制血管新生[19]。

2.3 其他经方 除以上两方外，临床亦有报道其他经方在白血病治疗上的显著疗效。周钊镛[25]治疗一PML患者，予桂附地黄丸、龟鹿二仙胶、加味当归补血汤、生脉散加减合方，治疗半年间停止所有西医治疗，后复查结果未见幼稚细胞。杨秀鹏等[26]回顾分析当归四逆汤加减治疗AL患者微小残留病(MRD)的情况，发现治疗6个月后31例MRD阳性者中有18例转为阴性，治疗前29例中仅有3例由阴转阳；且能明显升高患者的WBC和 Hb 水平。王茂生等[27]认为对于白血病邪毒内蕴、癥瘕瘀血证型，方药宜选用鳖甲煎丸合桃红四物汤加减。

3 经方治疗白血病化疗后并发症的运用

白血病现代治疗手段仍以化疗为主，化疗后常见的不良反应包括骨髓抑制、消化道反应、发热感染等，目前西药对一些化疗后并发症的治疗效果欠佳。在化疗间期使用中医药经方辨证论治，能减低患者化疗并发症的发生率及严重程度。

3.1 化疗后骨髓抑制 白血病化疗中常用的阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、柔红霉素、格列卫等都可以抑制造血[28]。根据骨髓抑制的临床表现，其在中医属于“血虚”“虚劳”的范畴。邓艳芳等[29]认为对于AL化疗后骨髓抑制之“土虚不伏火”证，可见纳差乏力、腹胀腹泻或便秘等症，临床选方可用理中汤、四君子汤等一类益气健脾方剂。而表现为虚阳外越、寒热错杂的“水寒龙火飞”证型，临床选方可用四逆辈、阳和汤等一类方药。王玉等[30]用加味四逆汤联合化疗药物治疗恶性肿瘤，其骨髓抑制的发生率显著低于对照组。另外，治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的薯蓣丸作用和缓，黄煌教授认为恶性肿瘤患者见消瘦、食欲不振、贫血、神疲乏力，机体免疫力低下者，可久服薯蓣丸以补虚强壮。亦有临床研究表明，薯蓣丸可降低化疗药物的骨髓抑制和肝肾功损伤，维持外周血细胞水平[31]。

3.2 化疗后口疮、呕吐 化疗药物是药也是毒，耗伤元气，影响三焦气化功能，内生火热、寒湿，或中焦运化失常，脾胃失和，胃气上逆，均可引起口舌生疮、恶心呕吐等症。曾英坚教授抓住从“三焦气化”与“寒热错杂”的病机来论治白血病化疗后并发口腔溃疡，选用经方甘草泻心汤加减，收效甚佳[32]。郑晓静等[33]在昂丹司琼注射液基础上加小半夏汤治疗白血病化疗后呕吐，总有效率达100%，显著高于纯西药组的80%(P<0.05)。亦有研究[34]显示半夏泻心汤联合胃复安足三里穴位注射能够有效控制化疗后恶性呕吐次数，明显改善患者生活质量。

3.3 化疗后肠梗阻 白血病患者可因感染、药物毒副反应、白血病细胞损伤肠壁等因素导致肠梗阻发生，患者大多因体质不耐受手术而选择保守治疗。肠梗阻在中医学中属于“关格”范畴，主要以通腑泻下为法。张娜等[35]认为辨证属热结肠腑者应治以通腑泄热，兼养血润肠，依据临床症状选择大承气汤、小承气汤或调胃承气汤，辅以麻仁、杏仁、当归等养阴润肠，缓峻下之力而不伤正。如患者有刺痛、瘀斑、舌紫暗等瘀血征象，宜活血止痛通腑，方用桃核承气汤加减。临床亦有用大柴胡汤合增液承气汤治恶性肠梗阻案例，患者药后次日即得通便，诸不适症状随之缓解[36]。

3.4 其他 化疗后人体机能紊乱，免疫力低下，还易出现疲劳、发热、盗汗等症。李仝[37]对白血病化疗后盗汗进行分析，认为出现发热、汗出、舌质红，苔少或苔黄腻出现较多；阴虚明显者可选用黄连阿胶汤合青蒿鳖甲散化裁；湿热郁蒸型用茵陈蒿汤利湿清热、分利二便，可加用浮小麦、麻黄根等。有学者[38]报道1 例AML(M5型)伴急性上呼吸道感染患者，根据患者“发热、咽痛、大便干、口苦、不欲饮食”等症状，一诊辨为少阳阳明合病，运用小柴胡汤合桃核承气汤加减；三诊选用乌梅丸加减调其寒热、扶正祛邪。10剂后患者不适症状均缓解，复查血象亦有回升。以上众多临床实例均证明了经方治疗白血病及并发症疗效明显，可以填补西医的不足。

4 总结