王暴魁教授“清热祛风法”治疗糖尿病肾病临证思悟

李兆祯 谢 璇 蔡 倩 郭晓媛 王暴魁*

1.兰州大学第一医院中医科，甘肃 兰州 730000；2.北京中医药大学东方医院肾病科，北京 100078

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DKD)是糖尿病所致的慢性肾脏损害，是糖尿病最主要的微血管并发症之一，目前随着糖尿病群体数量的攀升，我国慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)病因谱也随之变化[1]。根据2020年末国际肾脏病学会官方杂志Kidney International Supplements发表的中国肾脏疾病数据网络(CK-NET)的研究成果显示：目前糖尿病肾病已成为我国慢性肾脏病住院患者的最常见病因(26.70%)[2]。近20年来我国的透析统计数据结果也显示终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)病因中糖尿病肾病的构成比例正在逐步攀升，糖尿病肾病逐渐成为我国ESRD和透析的最主要病因[3]。根据相关糖尿病登记报告，我国每年由糖尿病肾病引起的新增近百万的尿毒症患者给社会和家庭带来极大的负担[4]。

随着中医学的发展，中西医结合方法治疗糖尿病肾病越来越常见，随着近年来究的深入，人们发现中医药可以为糖尿病肾病的治疗发展提供新的见解[5]，在改善患者整体症状，延缓糖尿病肾病进展等方面与特异于单个分子靶标的化学试剂相比，含有不同成分的中药显示出明显的优势，并具有协同作用[6]。在临床试验中，中药复方的有效性和安全性逐步得到随机对照试验的验证，尤其在有效降低蛋白尿方面具有独特优势[7]。

王暴魁教授师承国医大师张琪教授、李辅仁教授，临证三十余年，致力于糖尿病肾病的中医诊治，经验丰富。其对糖尿病肾病的病机认识由“心经血热”—“消渴热”—“消渴热盛，热盛生风”逐步演变，尤其近年来认识到风邪当属糖尿病肾病病机的重要部分，当区别于一般的外感风邪，治疗需要特殊的祛风药物。故临床以“清热祛风法”为主治疗糖尿病肾病，取得较好的临床疗效。兹将其临证所悟分述如下。

1 热、风二邪气导致糖尿病肾病的病机及相关症状

西医学研究表明，糖尿病肾病的发病呈明显的家族聚集性且与表观遗传学相关，遗传因素可通过影响肾脏对周围环境因素的反应性来增加其易感性。故王暴魁教授认为，从中医学角度其遗传因素可视为糖尿病肾病特殊的先天病机，为肾中元阳偏亢，内有伏阳，由于后天饮食不节，胃肠湿热积滞化汁入血，令血中有热，迫血妄行，下及于肾，与肾中伏阳相引，形成糖尿病肾病发生发展的基础。在此过程中，“热”邪贯穿始终，此热邪不完全同于其他热邪，其性质是弥散的，血分、气分都有，并且可攻击肾脏，具有其特殊性，王暴魁教授将其命名为“消渴热”。由于消渴患者长期存在“消渴热盛”病机，从而导致向糖尿病肾病的转化。糖尿病肾病患者临床多有口渴心烦、多饮多食、脉洪大有力、舌尖红、舌红而干等表现，亦提示其病机与热邪相关。同时，近年来研究认识到糖尿病肾病属于肾脏的慢性微炎症，王暴魁教授认为糖尿病肾病这一长期慢性炎症可视为中医正气卫外抗邪的过程，该过程中人体正气与邪气之间形成相抗相争的“动态平衡”，在病程上表现为慢性长期的特点。邪正交争，激越阳气，在临床表现阳热有余、在肾脏微观上表现为不同程度的“红肿热痛”[8]。如糖尿病肾病中早期，病理可见系膜基质重度增生，形成结节性硬化，即Kimmelstiel-Wilson结节，结合肾小球高灌注、高滤过等“阳热亢盛”的状态，可辨为湿热、痰热，治以清热燥湿化痰，药用黄芩、黄连、苍术等[9]。

在长期临床实践的基础上，王暴魁教授结合中医古籍及现代名家经验，如“伏风致病”等假说[10]，认识到除热邪以外，风邪在糖尿病肾病的病情发展中起到了重要的作用。患者消渴日久，消渴热邪气耗液伤津，动血生风，风邪与热邪相煽相引，风愈张则热愈盛，热愈盛则风愈炽，对于人体正常结构具有极大的破坏性，以至肾脏球伤管损，变生它证。有研究[11]发现，环境颗粒物对糖尿病死亡率有显著影响，而中医针对呼吸道疾病的治疗则常用风药，也可以从侧面佐证祛风法在糖尿病及其并发症应用的有重大意义。

王暴魁教授认为，“风为百病之长”，其性烈最易伤人，“百病”不尽指外感，还应包括内伤杂病，如《金匮要略》所言“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，那么“风”也理应理解为 “外感病之长”和 “内伤杂病之长”。在《黄帝内经》时代，就有肾脏病与风邪密切联系的相关记载，当代中医学者借用《黄帝内经》中“肾风”的概念，论治现代医学的肾小球肾炎，即建立在风邪在肾脏病的作用这一认识基础上。而临床论治时，“风药”的在肾脏病的运用往往可以带来很好的疗效[12]。

从糖尿病肾病的发病特点看，“风气可以生万物，亦可以害万物”，继发于消渴热邪的风邪二者相引相煽，不但阻碍气、血、津液运行，且助生湿、热、瘀等病理产物，使病情缠绵复杂。从临床表现看，蛋白尿是糖尿病肾病的主要症状，表现为尿中泡沫，此属风性开泄，肾脏封藏不利，故而精微物质外泄可见尿中泡沫增多。糖尿病肾病患者的水肿多见于临床Ⅲ期以后，尤其是大量蛋白尿患者，此属于消渴之热邪炽盛，耗液伤津，动血生风，影响周身水液代谢，“血不利则为水”，泛溢肌肤而为水肿。

糖尿病肾病在较严重阶段，疾病发展变化迅速，容易出现各类严重的急慢性并发症，亦符合风邪致病的特点。这一点在《灵枢·五变》也有所提及，“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑……或为风肿汗出，或为消瘅”，指出消瘅发生与风邪相关。故王暴魁教授认为，“消渴热盛”后续的“热盛生风”，这一内生的风邪与患者起居不慎所感受的风邪同气相求，继而形成的“风热相煽”在糖尿病肾病发展过程中十分关键，故而在病机上强调糖尿病肾病病程中的风、热邪气及其相互作用。

2 糖尿病肾病应用清热祛风法的要点

2.1 辛凉透热，宜用轻清 “风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，王暴魁教授体会糖尿病肾病等杂病中，风热蕴郁，内伏不解，或内生热毒夹风，壅郁上焦的情况颇为常见[13]。从微观层面来讲，在糖尿病肾病早期，“热”邪初袭肾脏，可见肾脏体积增大、肾小球高内压、高滤过、高灌注等“阳性”表现；热生风，风性轻扬，无处不到，故可见肾脏系膜弥漫性增厚[14]。临床上很多肾脏疾病尤其是肾小球疾病，在患者上呼吸道感染后，会出现血尿蛋白尿增加，病情加重或者反复，其往往表现为咽部干痒、咽痛、咽后壁充血水肿、咳嗽、咳痰、喑哑等。此类外感之风邪侵袭咽喉肺卫，相对表浅，治疗上宜轻清疏散，以清解肺卫为要。代表方剂有银翘散、桑菊饮等，王暴魁教授临床中，针对糖尿病肾病患者咽喉不利、或伴有上呼吸道感染，经常采用其中既有清热之力，又有轻清之性的药物，根据具体情况选用金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、菊花、蝉蜕、木蝴蝶、青果等药物。

2.2 苦寒泻火，忌伤脾胃 “热淫于内，平以咸寒，佐以苦甘”，随着近年来随着对经方应用的发掘和药物的现代药理研究，以黄连为核心的配伍组方逐渐成为真实世界中治疗糖尿病及其并发症的重要手段[15]。《肘后方》云“黄连疗消渴”，王暴魁教授认为黄连是治疗糖尿病肾病的特效药物，其清“消渴热”效果颇佳，具有降糖、纠正脂代谢紊乱、控制血压及减少蛋白尿的功效，可治疗多种现代疾病，结合不同疾病背景和病情程度，辨证属于湿热病机者，使用黄连均可奏效。

温病学中苦寒清热类的方剂有黄连解毒汤、黄连黄芩汤、冬地三黄汤等，往往用于温病三焦火毒俱盛、气血两燔之重症。王暴魁教授在临床中，常选用消渴方与葛根芩连汤加减，用黄连、黄芩等苦寒品配伍枸杞子、天花粉、生地、葛根、地骨皮等甘咸寒之品，苦甘合化阴气[16]，直折火势，滋养肾水。但苦寒之品容易损伤脾胃阳气，王暴魁教授临床体会，对于脾胃虚寒患者，可选用干姜、姜黄，姜黄源于姜科植物姜黄或郁金的根茎，与干姜同为姜科植物，既具有干姜的温脾健胃，也具有行气活血功能，二者并用，既可温胃健脾又可行气活血。二者配伍黄连，可存黄连降糖之用，而去其苦寒之性。

2.3 凉肝熄风，兼通血络 王暴魁教授认为，糖尿病肾病中所存在的热证病机，其本质当属于血分，以血中高糖为始动因素。随着病情的发展，邪热内伤脏腑、上扰心神，下袭肾络而成。日久深入营血，引动肝风，则需要清营泄热、凉肝息风；传统温病学的代表方剂有清营汤加钩藤丹皮羚羊角方、羚角钩藤汤、天麻钩藤饮等。基于对风邪在糖尿病肾病疾病过程中的认识，结合患者临床多有头晕、心烦口苦、面红目赤、肢体抽动等症状，王暴魁教授常采用天麻、钩藤、丹皮、赤芍、白蒺藜等药物熄风凉肝。另一方面，“治风先治血，血行风自灭”，在兼顾清营凉血的同时，选用在剔络搜邪，活血化瘀方面有独特作用的药物，如僵蚕、蝉蜕、全蝎、水蛭、桃仁、大黄等，能够通利肾络，改善肾脏血流量、降低尿蛋白、延缓肾功能恶化方面，有显著的作用。

2.4 风性独特，当用专药 近年来随着理论探讨的深入，针对基于玄府、肾络伏风、内风伤肾等学说，糖尿病肾病属于慢性肾脏病范畴，多有水肿不消或时隐时现，蛋白尿、血尿久治不效，或病人由于反复外感而造成病情难以稳定，时好时坏，这些临床特征均与风邪“善行而数变”特点相类似。叶天士所谓“风能流动鼓荡”，糖尿病肾病蛋白尿患者小便中大量泡沫，乍现乍无，反复发作，为典型的风邪之象。此类风邪不同于外感疾患之风，王暴魁教授在临床过程中，认为大抵慢性肾病蛋白尿，必有内风扰于肾府，风邪内搅，肾封藏失职，故而精微不固，治不除其风，尿中蛋白始终难消；故而需要特殊的祛风药，如鸡血藤、豨莶草、青风藤、穿山龙等药物，此类风药不仅用于祛除外感风邪，还有平熄内风的作用。在清消渴热的基础上，加入此类药物，降低蛋白尿的效果明显。

3 用药体会

在临床中，Ⅰ期、Ⅱ期的糖尿病肾病往往会被患者忽视，导致疾病进展较快，一旦检出微量白蛋白尿，已经属于糖尿病肾病Ⅲ期。故在患者诊断糖尿病或者糖耐量减低时，中医药即可参与治疗，以期延缓、截断疾病进展，甚至逆转病情，获得满意的预后。王暴魁教授自拟“消渴肾方”，以清热祛风为法治疗糖尿病肾病，能够较为有效的控制血糖，延缓其发展进程。方中包括葛根、黄连、生地、黄芩、天花粉、青风藤、豨莶草、穿山龙、鸡血藤等药物。其中黄连配伍葛根，有消燥热、升津液之用。黄连苦寒，清热凉血泻火，《名医别录》言其“止消渴”，现代药理研究[17-18]也表明黄连，有降尿蛋白、保护肾脏的作用，还能够降血糖、改善胰腺功能，王暴魁教授临床用量一般在10～50 g。葛根，甘、辛，凉，清热生津，《神农本草经》载其“主消渴，身大热”。现代药理研究[19]表明具有扩张心脑血管，降压、降糖降脂，改善微循环，抑制血小板凝集的作用。葛根药性平和，用量可至30～100 g。生地、花粉均为甘寒之品，有清热凉血、止渴生津之功，现代药理研究[20-21]证实这两味药均具有降糖作用。青风藤、豨莶草、穿山龙、鸡血藤为王暴魁教授常用治疗肾病的祛风药组，具有祛风除湿、活血通络、平抑肝阳之用，且不少医家认为“风邪”致病，在某种程度上与免疫炎症反应的发生类似，而祛风类药经药理学研究[22-23]证实确有抗炎、调节免疫的作用，临床均可用到30～50 g。

4 病案举例

李某，男，67岁。2021年5月17日主因“发现血糖升高11年，发现尿蛋白9年”来诊。患者11年前发现血糖升高，于当地医院诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍、瑞格列奈治疗，未系统监测血糖。9年前发现尿常规示尿蛋白(++)，于外院诊断为“糖尿病肾病”，具体治疗不详，效果不明显。现应用胰岛素诺和门冬30 午10 IU，晚10 IU，现空腹血糖 6.95 mmol/L，餐后血糖 8～11 mmol/L。来诊时见：夜尿2～3次，口臭，乏力，纳眠可，大便调。舌暗红，苔薄白滑腻，中有剥苔，脉滑。辅助检查：2021年4月16日查24 hUpro 0.958 g(尿量 2800 mL)；2021年4月25日查血生化：ALB 43 g/L，BUN 7.43 mmol/L，CRE 75 μmol/L，Ccr≈92.18 mL/min，GLU 6.95 mmol/L。中医诊断：消渴病；消渴病肾病；消渴热(正虚血瘀证)。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期；高血压病3级(极高危组)；腔隙性脑梗死；胆结石。治疗立法：清消渴热，扶正祛瘀。处方：葛根40 g，黄连15 g，生地20 g，黄芩6 g，穿山龙30 g，鸡血藤30 g，豨莶草30 g，青风藤10 g，土元10 g，丹参15 g，桃仁30 g，郁金10 g，生大黄3 g，山萸肉20 g，生黄芪30 g，醋鳖甲10 g，龟板10 g，佩兰3 g，白芷3 g，汉防己10 g。14剂，每日1剂，配方颗粒，一次1袋，温水冲服。

服药后患者来诊，诉体力改善，口臭减轻，夜尿2～3次，舌淡红，苔薄白滑，脉沉弦滑涩。复查24 h Upro 0.003 g(尿量3000 mL)。守方继服14剂，后患者诉尿中泡沫减少，复查空腹血糖 5.94 mmol/L，餐后血糖 8～10 mmol/L。目前患者规律复诊以原方加减，患者血糖控制较为稳定，24 h Upro波动在0.08～0.22 g之间。

按语：该患者明确诊断糖尿病肾病Ⅳ期，属消渴热伤肾，热动生风，封藏不利，精华外泄。兼有湿热上泛而见口臭，壮火食气而见乏力；舌暗红，苔薄白滑腻、中有剥苔，可见瘀血合并气阴两虚，脉滑亦是热象。治宜清热祛风为主，配以活血、补虚、化湿之法。药用黄连、生地、葛根、黄芩为主以清消渴热。同时，结合患者症状体征进行辨证论治，患者尿蛋白较多，热邪生风，风邪损伤了肾脏的封藏之力，加重了蛋白尿，所以用穿山龙、豨莶草、青风藤祛风散邪，配鸡血藤养血熄风；患者舌暗，提示血瘀的存在，同时患者合并高血压，予配伍活血药物，所以用桃仁、丹参、郁金活血化瘀，土元、醋鳖甲剔络散结；患者年老，加之热邪损耗日久，舌苔中有剥脱，所以用山萸肉、生黄芪、龟板、醋鳖甲补肾扶正以助祛邪；患者口臭、舌苔滑腻，提示湿热浊毒的存在，所以用佩兰、白芷、防己芳香除秽、化湿利水，生大黄去菀陈莝、代谢陈新。全方合用，共奏清热凉血、扶正祛风、化瘀利湿之功。治疗后患者症状有所改善，尿蛋白下降至正常范围，血糖控制平稳，并不意味着可以停止治疗。患者的消渴热病机还没有彻底清除，如果复查肾脏病理变化亦可能仍存在糖尿病肾病的病理改变，所以仍需长期的巩固治疗，可于原方基础加减，并嘱低盐优质蛋白糖尿病饮食、避免易引起上火的食物等调护事项。