调免四味汤治疗免疫相关性疾病验案举隅

杨世幸 徐 磊 杨有杰 罗莉萍 秦国政△

1.云南省中医医院，云南 昆明 650021；2.德宏傣族景颇族自治州盈江县铜壁关乡卫生院，云南 德宏 679313；3.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500

近年来，随着生活方式及饮食结构的变化，越来越多的人喜静少动，缺乏锻炼，长此以久免疫力日渐低下，体质渐虚，易生疾患；又或有人平素喜食辛热炙煿、肥甘酒醴之品，湿热邪毒壅滞体内，损伤正气[1]。故临床上免疫力低下及免疫力亢进等免疫相关性疾病的患者逐渐增多。临证时，秦国政教授根据免疫相关性疾病的病因病机和临床表现，辨证论治，综合治疗，常运用调免四味汤加减治疗免疫相关性疾病，取得了满意的临床疗效。

秦国政教授是二级教授、云岭学者、云南省名中医，中华中医药学会男科分会主任委员，第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。秦国政教授从事中医临床、教学、科研工作近40年，擅长治疗不孕不育、阳痿、早泄、前列腺炎、前列腺增生、泌尿系结石等男科常见病及内妇儿科常见病，临床经验丰富。调免四味汤是秦国政教授临床常用自拟方，组成包括仙鹤草30 g，威灵仙30 g，珍珠母30 g，乌梅10 g。药味虽少，但药简而效宏，临床合而用之，往往有四两拨千斤之势。

1 病因病机

免疫相关性疾病主要包括机体免疫力低下和免疫力亢进两方面的状态。免疫力低下时，患者常体弱多病，反复易感，或病后迁延不愈，如慢性支气管炎、慢性肺源性心病、慢性肾小球肾炎等；或继发于获得性免疫缺陷综合症、血液病、久病卧床后期等，导致免疫力低下或缺失[2]。免疫力低下主要病机为多为先天不足，后天失养，脾肾两虚，气血生化乏源，机体失于濡养，或肺脾亏虚，营卫不调，卫外不固等，临床表现复杂多样，但大多以本虚为主。

免疫力亢进是指机体免疫系统对自身组织细胞发生过度免疫应答而造成细胞的破坏或组织的损伤而导致的病理状态，这种病理状态所形成的疾病即自身免疫性疾病，如：原发免疫性血小板减少症、男性免疫性不育、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮[3]等。中医对自身免疫性疾病的病因病机没有确切的论述，国医大师卢芳教授认为本病的病机是湿热、瘀血、邪毒互结，诸邪蕴结，交互为害，在发病过程中形成一些新的病理产物及新的致病因素[4]。

2 临证经验

在免疫力低下方面，秦国政教授认为：免疫低下责之于肾、脾、肺三脏，多由于先天肾精亏虚，后天脾胃不足，生化乏源，肺脾气虚，治疗多以益肾健脾、培土生金，合用调免四味汤，疗效显著。《黄帝内经》言：“邪之所凑，其气必虚。”[5]在免疫力亢进方面，秦国政教授根据临床经验总结认为，自身免疫性疾病的病机多为正气不足、邪气偏亢，形成虚实夹杂、本虚标实之症，或邪气盛而正气不虚，形成实证。治疗多以扶正祛邪或单用祛邪，合用调免四味汤，亦是收效良多。

3 药物分析

3.1 仙鹤草 《中药大辞典》记载仙鹤草“归肺、肝、脾经，收敛止血，健胃。治咯血，吐血……崩漏带下，劳伤脱力等”[6]812。李君等[7]研究表明，仙鹤草富含酚类、黄酮类、五环三萜类、异香豆素类、挥发油类和有机酸类等多种化合物，有明确的抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗菌驱虫、抗乙酰胆碱酯酶、治疗糖尿病和妇科疾病等作用。朱学鑫等[8]通过4个月的临床用药数据分析表明，用仙鹤草治疗的疾病中，虚劳性疾病占首位，高达30.3%，其补虚作用十分突出。故临床用其补气养血之效，可以大大地提高机体免疫力。

3.2 威灵仙 《雷公炮制药性解》记载威灵仙“味苦，性温，无毒，入十二经。主诸风，宣通五脏，去腹内冷滞，心胸痰水，久积癥癖，膀胱恶水，腰膝冷疼，两足肿满，又疗折伤”[9]65-66。谭珍媛等[10]认为威灵仙富含皂苷类、黄酮类、木脂素类等化合物，可以降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，有很好的免疫抗炎、镇痛、抗氧化等作用。临床用之取其温通之性，通行十二经，经脉得通，气血流畅，内外相交，一气周流全身，气血和则邪无处遁形，随之排泄于体外。五脏宣通，脏气充实则不受邪扰，亦是取先安未受邪之地的意思，五脏安和，则正气充足，免疫力得以提高。

3.3 珍珠母 《中药大辞典》记载珍珠丹“归心、肝经，平肝潜阳，安神定惊，清肝明目。治头眩，耳鸣，心悸失眠，癫狂惊痫等”[6]1822。杜鹤等[11]研究表明，珍珠母主要成分为碳酸钙、碳酸镁、磷酸钙、角蛋白和氨基酸等多种元素，其中马氏珍珠贝层的盐酸或硫酸水解产物可以抑制组胺引起的豚鼠离体肠管的收缩，其机制是通过抑制组胺而起到抗过敏等作用。孙小勇等[12]认为珍珠母含有大量碳酸钙，可以降低毛细血管通透性，减少渗出，抑制炎性介质的释放，有利于消除炎症，抑制免疫反应。临床用之，可以潜阳补阴、重镇安神、扶正祛邪，从而调节免疫，治疗自身免疫性疾病。

3.4 乌梅 《神农本草经》记载乌梅：“味酸，性平。主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌……”[13]196《雷公炮制药性解》记载：味酸，性温，无毒，入肺、肾二经。主生津液，解烦热，止吐逆，除疟瘴，止久痢，消酒毒……”[9]23张成君等[14]研究表明，乌梅具有抗变态反应作用，可以抑制肥大细胞脱颗粒模型IL-4的分泌，抑制相关信号通路蛋白Akt、ERK的表达，发挥抗过敏作用。常永卓[15]将乌梅广泛运用于治疗荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜性肾炎、过敏性肠炎等变态反应性疾病中，疗效明显。吴贤波等[16]研究表明药对防风-乌梅可以通过调节PAR-2表达阻断肥大细胞脱颗粒，抑制肥大细胞“瀑布效应”，从而达到抗过敏作用。乌梅酸收，一方面可以收敛偏亢的阳气或抵抗过盛的邪气，从而达到免疫抑制的效果；另一方面，如前贤所言“治热不用酸寒，如救火不用水”，在火热、湿热、热毒等证用之，往往事半功倍。

四药相伍，一寒一温，有通有收，使补益不太过，收敛而不留邪，祛邪而不伤正。在免疫低下时提高免疫力而不至太过，在免疫亢进时，抑制免疫而不伤及正气，使机体免疫力达到一个相对平衡的状态，减少机体免疫力低下而反复发病或免疫力亢进而损伤自身的发生，使得营卫调和，阴平阳秘。

4 验案举隅

4.1 真武实脾饮合调免四味汤加减治疗肾病综合征验案 患者周某，男，47岁，昭通市巧家县人，已婚。2021年11月29日初诊。患者诉双下肢水肿3月余，至昆明某三甲医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予激素治疗后浮肿已部分消退，为进一步治疗至我科就诊。症见：双下肢轻度水肿，按之凹陷不易起，颜面部稍浮肿，伴有喘促，动则尤甚，少气，神疲乏力，时有头晕，余无特殊不适。纳眠可，夜尿2～3次，大便正常。舌淡红苔白腻，脉滑。既往史：无特殊。辅助检查：尿常规示尿蛋白150 mg/L；肝肾功示血清尿素氮12.8 mmol/L，尿素/肌酐0.22，血清胱抑素C 1.28 mg/L，肾小球滤过率56.01 mL/min，同型半胱氨酸16.3 μmol/L；血脂示甘油三酯5.64 mmol/L，总胆固醇8.96 mmol/L；肾脏穿刺提示符合二期膜性肾病。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿-脾肾两虚证。治以温肾健脾，化气行水。方选真武实脾饮合调免四味汤加减治疗，具体用药：炒白术15 g，白芍30 g，茯苓30 g，制附子颗粒15 g，木香15 g，木瓜15 g，草果仁15 g，大腹皮30 g，干姜10 g，炙甘草10 g，姜厚朴15 g，盐泽泻30 g，桂枝10 g，川牛膝30 g，桔梗10 g，猪苓30 g，威灵仙30 g，珍珠母30 g，仙鹤草30 g，乌梅10 g，连翘30 g，白茅根30 g，猫须草30 g，炒麦芽30 g。7剂，一日1剂，冷水泡30 min，连续3次小火煮开30 min后服用，一天3次，饭后半小时服药。嘱患者避风寒、慎起居，多食用富含蛋白质食物，维持机体所需营养。

服药后患者未来复诊，半年后电话随访，患者诉服药后水肿逐渐消退，诸症好转，未再发作，随访前几日患者曾至昆明某三甲医院复查肝肾功，各项指标趋近正常，尿常规提示已无蛋白尿。

按：肾病综合征是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿(>3.5 g/d)、低白蛋白血症(人血白蛋白<30 g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征[15]。中医学没有肾病综合征一病，根据其常见临床症状可以把它归属为“水肿”“虚劳”等范畴[16]，以本虚为主。患者脾肾阳虚，肾主水，肾阳虚衰，蒸化无权，寒水内聚，泛溢肌肤，则见水肿；阳气虚衰，肾失固摄，则见夜尿频多、蛋白尿。脾阳不足，运化无权，土不制水，水液泛滥，亦可见水肿、神疲乏力、少气；水气凌心射肺，则见喘促。治疗上应病证结合，以真武实脾饮合调免四味汤治疗，方中制附子、干姜温补脾肾，扶阳抑阴；茯苓、炒白术健脾渗水，利水消肿；姜厚朴、木香、大腹皮、草果仁行气利水，气行则湿化；盐泽泻、川牛膝、猪苓、猫须草、白茅根、木瓜通利小便；仙鹤草、珍珠母、威灵仙、乌梅提高机体免疫力；配伍酸收之白芍，利小便以行水气；桔梗宣肺气，通调水道，有“提壶揭盖”之意；桂枝温阳化气以助利水，且可辛散表邪；炙甘草、炒麦芽顾护脾胃；反佐以连翘以防全方温燥太过而伤阴。纵观全方，共奏温补脾肾、化气行水之效，脾肾之阳渐复，则水液得化，水肿得消。脾肾阳气充足，先后天之本得养，机体正气充足，体质渐强，免疫力提高，则本病不易复发。

4.2 聚精助育汤合调免四味汤加减治疗免疫性不育验案 患者欧某，男，27岁，昆明人，已婚。2022年4月11日就诊。患者诉结婚2年，未避孕，未育，求子。症见：无特殊不适，性功能正常，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉细。既往史：无特殊。辅助检查精子质量分析示：体积1 mL，完全液化30 min，精子浓度30.7×106/mL，前向运动(PR)10.5%，存活率15.2%；血清抗精子抗体As-AbIgG (+)，余无特殊。西医诊断：免疫性不育。中医诊断：男性不育症-脾肾两虚夹瘀证。治以健脾补肾，活血益精。方选聚精助育汤合调免四味汤加减治疗，具体用药如下：炙黄芪30 g，生黄芪30 g，生地 15 g，熟地15 g，制首乌10 g，炙黄精10 g，枸杞子30 g，沙苑子30 g，益母草10 g，太子参30 g，鸡血藤30 g，丹参30 g，炒菟丝子30 g，炒续断 30 g，炒麦芽30 g，乌梅10 g，珍珠母30 g，威灵仙30 g，仙鹤草30 g。14剂，冷水泡30 min，连续3次小火煮开30 min后服用，一日1剂，一天3次，饭后半小时服药。配合口服补中益气丸10粒/次，一日3次，维生素E 100 mg/次，一日两次。嘱患者血清抗精子抗体未转阴前，暂时避孕，平素忌食烟、酒、可乐、咖啡等。

2022年5月5日复诊，患者诉服药后大便不成形，时有腰酸胀，余无特殊不适，纳眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉细。治疗予一诊方加山药30 g，再进14剂，嘱药后按时复诊。

2022年5月27日三诊，患者诉服药后无特殊不适，性功能正常，性欲低下，纳眠可，二便正常，舌红苔薄白，脉弦。辅助检查：精子质量分析示体积2 mL，完全液化30 min，精子浓度42.3×106/mL，前向运动(PR)19.0%，存活率27.7%；血清抗精子抗体As-AbIgG(+)；余无特殊。患者服药1月，虽抗体未转阴，但精子质量已经明显提高，治疗有效。予二诊方黄芪增至40 g，枸杞子增至60 g，再进14剂，嘱药后按时复诊。

2022年6月20日四诊，患者诉药后大便稀，性欲好转，纳可，睡眠稍差，小便正常，舌红苔薄白，脉细滑。治疗予三诊方炒稻芽易炒麦芽30 g，加合欢皮15 g，再进14剂，嘱药后按时复诊。

2022年7月12日五诊，患者药后大便稀，左侧腹股沟时有隐痛，射精后睾丸偶有胀痛，纳眠可，小便正常，舌红苔薄黄，脉滑。辅助检查：精子质量分析示体积2 mL，完全液化30 min，精子浓度25.9×106/mL，前向运动(PR)24.9%，存活率33.5%；血清抗精子抗体：As-AbIgG(+)。治疗予四诊方加连翘30 g，再进14剂，嘱药后按时复诊。

2022年8月2日六诊，患者药后大便稀，腹股沟偶有不适，余无特殊，纳眠可，小便正常，舌红苔薄黄，脉滑。治疗予五诊方加枸橘30 g，再进14剂，嘱药后按时复诊。

2022年8月29日七诊，患者无特殊不适，纳眠可，二便正常，舌红苔薄黄，脉细。血清抗精子抗体：As-AbIgG(+)。继服六诊方14剂，嘱药后按时复诊。

2022年9月20日八诊，患者无特殊不适，舌红苔薄黄，脉沉细。治疗予七诊方去枸橘加大血藤30 g，继服14剂，嘱药后按时复诊。

2022年10月13日九诊，患者腰骶部酸胀不适，口干，余无特殊，纳眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉沉精子质量分析示：体积4 mL，完全液化30 min，精子浓度61.0×106/mL，前向运动(PR)15.1%，存活率21.9%；血清抗精子抗体：As-AbIgG(+)。治疗上予八诊方去合欢皮，加重楼10 g，杜仲30 g，枸杞加至90 g，继服7剂，嘱药后按时复诊。

2022年10月25日十诊，患者无特殊不适，纳眠可，二便调，舌红苔黄，脉滑。治疗予九诊方去杜仲加独活15 g，继服7剂，嘱药后按时复诊。

2022年11月16日十一诊，患者无特殊不适，纳眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉沉滑。血清抗精子抗体：As-AbIgG(-)。继予十诊方加麦冬15 g继服7剂。经半年多时间治疗，患者血清抗精子抗体转阴性，嘱患者无需再避孕，可自然受孕，期间忌烟酒、可乐、咖啡，不适随诊。

按：男性免疫性不育症主要是由生殖道损伤、梗阻、感染等因素造成血睾屏障破坏、精浆免疫抑制物缺失以及自然免疫和生殖道淋巴细胞改变造成的免疫耐受机制破裂，在男子的血液、精浆和精子表面发生免疫应答，产生了抗精子抗体，从而引起生育能力下降[17]，属于中医学“男性不育症”范畴。患者脾肾两虚，精子生成乏源，故精液量、精子活力和活率偏低；生殖道局部受损，日久成瘀，伤及阴精，影响精子生成和活力。秦国政教授经过辨证论治，予健脾补肾，活血益精治疗，方选聚精助育汤合调免四味汤加减治疗，其中炙黄芪、生黄芪、生地、熟地、制首乌、炙黄精、枸杞子、沙苑子、太子参、炒菟丝子、炒续断健脾补肾，阴阳双补，提高精子质量；益母草、鸡血藤、丹参活血化瘀，减轻局部损伤；乌梅、珍珠母、威灵仙、仙鹤草降低免疫，消除抗精子抗体；炒麦芽顾护脾胃。全方合用，扶正祛邪，攻补兼施，正气充盛，邪气祛除，则精子质量逐渐提高。之后复诊，随证加减用药，此为中医之妙。

5 小结

通过总结秦国政教授临床运用调免四味汤治疗免疫相关性疾病的经验，可以发现调免四味汤具有提高免疫和抑制免疫的双向调节作用，使机体免疫水平处于平衡状态，减少免疫相关性疾病的复发。免疫力低下时治以益肾健脾、培土生金，合用调免四味汤；免疫力亢进时治以扶正祛邪、攻补兼施法，合用调免四味汤，临证屡建奇功。故无论是免疫力低下还是免疫力亢进，合而用之，都可以起到很好地调控作用。调免四味汤的临床运用亦不应该拘泥于此，还有更多运用的地方值得进一步研究和推广，以期治疗更多的疾病，造福更多的患者。