人体测量指标在老年住院患者营养不良风险评估中的筛查效果

张莉娜 黄晓 魏绍峰 杨大刚,3

(1贵州医科大学公共卫生与健康学院,贵州 贵阳 550025;2贵州中医药大学第二附属医院体检治未病中心;3贵州医科大学附属医院临床营养科)

中国老年住院患者营养风险和营养不良发生率较高,且可能导致其临床结局恶化〔1〕,其营养问题不容忽视。营养不良的筛查方法有多种,但仍未有统一的金标准〔2〕。WS/T552-2017《老年人营养不良风险评估》是基于2002年全国居民营养健康监测数据及中国老年人群具体情况而制定的适用于老年人群营养不良风险评估的标准〔3〕。体质量指数(BMI)及小腿围(CC)在发现老年人营养不良中具有较好的作用〔4,5〕,此外,近年来握力(HGS)及步速(GS)作为营养筛查的有效指标日益受到关注,其与个体的营养健康状态关系密切〔2,6〕。本研究拟探讨上述指标对营养不良风险评估的筛查效果,有助于早期、快速识别营养不良风险。

1 对象与方法

1.1调查对象 采用方便抽样的方法,选取2021年6月在贵州省贵阳市、毕节市、六盘水市、铜仁市、黔西南布依族苗族自治州5个地区共8家三级甲等综合医院住院的老年患者为调查对象。纳入标准:①65岁及以上,神志清楚,能完成握力及步速测定;②住院过夜、次日8时前未进行手术;③患者及其家属知情同意;排除标准:①不能经口进食;②急性病或慢性疾病急性发作期、恶性肿瘤晚期、严重肝、肾功能不全者及水肿患者;③有严重听力障碍者、重度痴呆、昏迷或意识障碍、无法配合作答者。调查对象签署知情同意书后纳入研究。本研究经贵州医科大学附属医院伦理委员会批准(2021伦审第684号)。共调查945例老年患者,其中921例(97.5%)完成基础信息填写、体格测量及营养不良风险筛查。

1.2人体测量及评价标准 由统一培训合格的临床医生或营养师对调查对象进行身高、体质量、CC、HGS、GS的测量。据《中国居民膳食指南(2016)》〔7〕,建议老年人BMI20.0～26.9 kg/m2。据亚洲肌少症工作组(AWGS)2019肌少症诊断及治疗专家共识,男性<34.0 cm,女性<33.0 cm,为CC偏低〔8〕。据AWGS2019推荐肌少症的HGS诊断界值为:男性<28.0 kg,女性<18.0 kg,为HGS下降〔9,10〕。AWGS2019推荐肌少症GS诊断界值为1.0 m/s,GS≤1.0 m/s则为GS下降〔8〕。

1.3老年人营养不良风险筛查 采用WS/T-2017《老年人营养不良风险评估》量表对研究对象进行营养不良风险评估,其由基本信息、初筛和评估3部分组成〔11〕。由统一培训合格的营养师进行营养不良风险评估。初筛及评估两部分的得分相加,即总分;总分<17分,表示有营养不良;总分为17～24分,表示有营养不良风险;总分>24分,表示营养状况良好〔3〕。

1.4筛查价值评价指标 本研究以WS/T-2017《老年人营养不良风险评估》量表为营养不良风险评估的现行标准,评价CC、HGS、GS及BMI作为筛查工具的筛查效果。将男性CC<34.0 cm、女性CC<33.0 cm、男性HGS<28.0 kg、女性HGS<18.0 kg、GS≤1.0 m/s、26.9 kg/m2

表1 筛检试验评价四格表

a:真阳性;b:假阳性;c:假阴性;d:真阴性

1.4.1真实性评价 (1)灵敏度(TP):指现行标准确诊病例被筛检试验判为阳性的百分比,TP=a/(a+c)×100%;(2)假阴性率(FN):反映筛检试验漏诊患者的情况,FN=1-TP;(3)特异度(TN):指现行标准确诊的非病例被筛检试验判为阴性的百分比,TN=d/(b+d)×100%;(4)假阳性率(FP):反映筛检试验误诊患者的情况,FP=1-TN。

1.4.2可靠性评价 符合率反映筛检结果与现行标准诊断结果的符合程度,符合率=(a+d)/(a+b+c+d)×100%。

1.4.3收益评价 (1)约登指数:表示筛检试验发现患者和非患者的总能力,约登指数=(TP+TN)-1;(2)预测值(Pr):表示筛检试验能做出正确判断的概率,根据筛检的阳性与阴性结果进行的估计分别称为阳性Pr(Pr+)和阴性Pr(Pr-):①Pr+:Pr+=a/(a+b)×100%;②Pr-:Pr-=d/(c+d)×100%;(3)似然比(LR):同时反映灵敏度和特异度的复合指标,为患者中得出某一筛检试验结果的概率与非患者得出这一概率的比值,根据检验结果的阳性和阴性分为:①阳性LR(+LR)=TP/(1-TN);②阴性LR(-LR)=(1-TP)/TN〔12〕。

1.5统计学分析 采用SPSS20.0软件进行方差分析,Kruskal Wallis检验。

2 结 果

2.1CC、HGS、GS及BMI的筛查结果 921例调查对象的营养不良风险筛查平均得分为(21.7±3.4)分;营养状况良好272例(29.5%),营养不良风险547例(59.4%),营养不良102例(11.1%);不同慢性疾病分类的调查对象的BMI、CC、HGS、GS及营养不良风险评分差异均有统计学意义(P<0.001);不同慢性疾病数的调查对象的BMI、GS、营养不良风险评分差异有统计学意义(P<0.01,P<0.001),见表2;CC、HGS、GS及BMI在营养不良风险和营养不良的筛查结果见表3。

表2 不同患病情况老年住院患者的各指标比较

表3 BMI、CC、HGS及GS在营养不良风险和营养不良的筛查结果〔n(%)〕

2.2CC、HGS、GS及BMI对营养不良风险和营养不良的筛查效果 GS TP较高,达0.87;当CC并联GS时,TP达0.96,其次为HGS并联GS的0.94,见表4。在不同疾病及疾病数的调查对象中,CC并联GS的筛查TP均较高,在0.92～1.00;GS在慢性呼吸系统疾病、冠心病、高血压、患≥3种慢性病数和患2种慢性病的调查对象中,筛查TP分别达0.97、0.94、0.92、0.93和0.91;CC并联HGS在患胃肠道疾病调查对象中的筛查TP达0.95,见表5。

表4 CC、HGS、GS及BMI对营养不良风险和营养不良的筛查效果

表5 CC、HGS、GS及BMI在不同患病情况中的TP

3 讨 论

老年人群是营养不良的高发群体,因其生理功能下降且多数合并多种疾病,导致其代谢功能降低、营养摄入不足,从而出现营养风险,最终导致营养相关不良临床结局风险增加〔13〕。一项多中心研究表明,中国老年住院患者营养不良率为14.7%,营养不良风险为35.0%〔1〕。可见,老年住院患者营养不良率及营养风险较高,需引起临床医务人员高度重视。常用的营养风险筛查工具有营养风险筛查工具2002(NRS2002)、微型营养评定(MNA)、营养不良通用筛查工具(MUST),但对怎样确定患者是否有营养风险及应用何种评价工具,仍缺乏共识〔14〕。WS/T552-2017《老年人营养不良风险评估》是依据中国老年人群的具体情况制定的,适用于中国老年人群的营养不良风险评估〔3〕。然而,使用营养风险筛查工具筛查耗时3～15 min〔14〕,若医务人员不熟悉营养风险筛查工具,容易使用不当而发生漏诊〔13〕。相比较而言,BMI、CC、GS及HGS等人体测量耗时较短且容易掌握,能在更短时间内识别出有营养不良风险的老年患者。

人体测量指标与多种健康因素相关,能多维度地反映营养健康状况。GS是反映老年人肌肉功能的重要指标之一,具有快速、安全、可靠性较高的优点〔15〕,其快慢与肌肉力量、平衡力、协调性等密切相关〔6〕,同时也是肌肉减少症的影响因素〔16〕。研究表明,营养不良的老年患者更容易患肌肉减少症〔17〕,二者密切相关。本研究提示,其能灵敏地筛查出存在营养不良风险和营养不良的老年住院患者。此外,研究表明CC与血红蛋白、白蛋白水平及营养风险相关,可作为营养状态评估工具〔18〕。朱丹等〔19〕研究提示,CC及HGS是养老机构老年人营养不良风险的影响因素,谢华等〔20〕研究提示,握力指数可作为社区老年人营养筛查的参考指标。结合本研究结果,与单独使用GS相比,GS并联CC或HGS能更灵敏地筛查出存在营养不良风险和营养不良的老年住院患者。本研究提示,GS并联CC筛查效果较灵敏且稳定。然而,上述筛查工具的特异度均较低。营养不良是影响老年患者临床结局的主要负面因素之一,导致住院时间的延长及医疗费用的增加〔21〕。若不能早期识别老年人营养不良风险可能错失适宜的营养干预时机,影响疾病的预后,因此营养不良风险筛查需要有较高的灵敏度,降低漏诊率,而特异度在营养不良风险筛查可能没有灵敏度重要〔22〕。