切开复位内固定术治疗老年复杂踝关节骨折的最佳手术时机及优势

左贵松 胡勇 陶岳峰 舒尺祥

(安徽医科大学 1第一附属医院骨科,安徽 合肥 230022;2安庆医学中心创伤中心)

踝关节骨折约占全身骨折3.9%,近年来伴随交通事业、建筑事业发展及大众运动保健意识增强,极大程度增加了发病风险〔1,2〕。发生骨折后,患者踝关节功能极其不稳定,特别是复杂踝关节骨折包括旋前外旋Ⅲ～Ⅳ 度、旋后外旋Ⅳ度,其中Ⅳ度损伤严重,多合并关节脱位、皮肤软组织损伤及肿胀等,给临床治疗增加了难度,若处理不当极易出现功能障碍,不利于改善预后〔3,4〕。切开复位内固定术是现阶段治疗复杂踝关节骨折的有效手段,总体预后良好,但术后容易出现静脉血栓、浅表感染等并发症〔5〕。加之老年患者身体各项功能衰退,多合并骨质疏松、血管弹性不佳等问题,将会增加手术风险,为了改善患者预后,选择合适的手术时机尤为关键。本研究拟分析切开复位内固定术治疗老年复杂踝关节骨折的最佳手术时机及优势。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2020年2月至2022年2月安徽医科大学第一附属医院收治的100例老年复杂踝关节骨折患者。纳入标准:(1)年龄>60岁;(2)符合《临床诊疗指南·骨科分册》〔6〕中关于复杂踝关节骨折的诊断标准;(3)合并明显踝部外伤史;(4)经X线、CT影像学检查,骨皮质不连续移位,踝关节间隙变化;(5)签署知情同意书。排除标准:(1)合并大血管、神经损伤,需手术切开检查;(2)意识模糊,合并神经系统障碍者;(3)合并关节功能障碍、关节炎者。根据手术时机差异分组,对照组男34例,女16例,年龄62～76岁,平均(69.5±2.3)岁;合并基础疾病:高血压28例,糖尿病11例,高脂血症8例,其他3例。观察组男35例,女15例,年龄63～78岁,平均(70.0±2.6)岁;合并基础疾病:高血压27例,糖尿病10例,高脂血症9例,其他4例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组均采用切开复位内固定术治疗,根据术前X线片检查结果明确骨折类型、严重程度,确定手术切口及具体步骤。对照组于外伤后5～10 d(延期)行手术治疗,观察组于外伤后6～8 h(早期)行手术治疗。手术具体操作:指导患者保持仰卧位躺平,采用持续硬膜外麻醉,局部消毒、常规铺设消毒方巾,并快速建立静脉通路。以外踝骨折线作外侧切口,逐层切开软组织,清理病灶处血肿、软组织,采用点式复位钳复位骨折断端,根据外踝形态调整接骨板,固定螺钉。内踝复位固定时,于病灶前内侧作弧形切口,切开软组织,注意避开大隐静脉,清理骨折断端后复位,若内踝内侧骨折线对合良好,以拉力螺钉固定。后踝通过切开内踝,延长切口后按照上述步骤复位、固定,若骨块较大可从前侧以松质骨螺钉固定,反之从跟腱内侧缘以克氏针固定。复位固定满意后以生理盐水冲洗伤口,缝合,术后遵医嘱服用抗生素治疗,以石膏固定踝关节于功能位4 w,去石膏后协助患者下床活动锻炼。

1.3观察指标 (1)手术效果:术后3个月以AOFAS踝-后足评分系统评定,包括自主活动、最大步行距离、伸屈活动等,总分100分。≥90分为优,76～89分为良,51～75分为可,≤50分差;统计术后恢复优良率。(2)康复相关指标:包括骨折愈合时间、关节活动度、术后24 h踝关节疼痛程度。疼痛程度以疼痛视觉模拟评分(VAS)评价,总分10分,患者自评,疼痛程度与得分相关。(3)踝关节功能:术后采用踝关节症状和功能评分法、Mazur踝关节评价分级系统评分法评价。Baird-Jackson评分法评估内容包括疼痛、踝关节稳定性、跑步能力等,总分100分,96～100分、91～95分、81～90分、0～80分分别为优、良、中、差。Mazur评分法,评估内容包括疼痛、功能、运动、肌力、影像学评价指标,总分100分,得分越高提示踝关节功能恢复越好。(4)炎性指标:术前、术后3个月,空腹采血,3 000 r/min离心后取血清,以酶联免疫吸附试验测定白细胞介素(IL)-6、IL-8、C反应蛋白(CRP)。(5)骨代谢指标:术前、术后3个月,空腹采血,经离心处理后取血清,测定骨碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素(BGP)、Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(PINP)。(6)术后3个月统计并发症发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术效果比较 对照组和观察组术后恢复优良率(优25 vs 28例,良20 vs 18例,中3 vs 3例,差2 vs 1例)差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)。

2.2两组康复相关指标比较 观察组骨折愈合时间短于对照组,术后24 h VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组康复相关指标对比

2.3两组踝关节功能比较 术前两组Baird-Jackson、Mazur评分差异无统计学意义(P>0.05),术后两组差异显著(P<0.05)。术后两组以上指标与同组术前比较差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术踝关节功能对比分)

2.4两组炎性指标比较 术前两组IL-6、IL-8、CRP水平差异无统计学意义(P>0.05),术后两组差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组以上指标与同组术前比较差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后炎性指标对比

2.5两组手术前后骨代谢指标比较 术前两组BALP、BGP、PINP水平差异无统计学意义(P>0.05),术后两组差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组以上指标与同组术前比较差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后骨代谢指标对比

2.6两组并发症发生率比较 对照组并发症发生率〔8例(16.0%);其中切口裂开1例、浅表感染3例、固定物外露、骨髓炎各2例〕高于观察组〔1例(2.0%)为浅表感染,经药敏实验发现源于金黄色葡萄球菌感染,给予敏感抗生素干预后好转〕,差异有统计学意义(χ2=4.396,P=0.036)。

3 讨 论

复杂踝关节骨折多因直接性或间接性暴力导致的内外踝、后踝骨折,因踝关节本身的结构特点、损伤程度不同、损伤区域差异,治疗中有极大难度。研究报道,复杂踝关节骨折治疗关键在于快速实现关节解剖复位,尽最大可能改善踝关节功能〔7〕。临床主要采用切开复位内固定术治疗,手术可视,能最大程度恢复踝关节的解剖结构及维持关节面平整,固定移位的骨折块,利于术后早期下床活动及关节功能训练,促骨折愈合,但把握手术时机是改善预后的关键。但也存在一定不足:①可能引起骨折延迟愈合或不愈合;②增加局部软组织损伤程度;③若内固定器材选择不当,可能引起固定困难及效果,或诱发无菌性炎症。然而近年来伴随医疗技术进步,关于切开复位内固定术的治疗适应证逐步扩宽,若踝关节骨折移位,局部条件允许时应尽早手术,以复位骨折块并恢复内外踝正常生理斜度,使胫骨远端踝穴、距骨体的鞍状关节面吻合一致。有学者认为,复杂踝关节骨折多由高能量暴力损伤所致,软组织损伤严重、明显移位,术后发生并发症的潜在风险高,认为早期急诊手术效果优于择期手术,且能缩短康复进程及减少住院支出,患者也较为认可〔8,9〕。但实际临床治疗中,仍需考虑科室、患者的具体情况,如医生的操作技术、当地政策等,或患者伴踝关节严重肿胀、皮面发亮或存在张力性水疱,无条件行急诊手术时AO协会组织建议应延迟至外伤后5～10 d择期手术〔10〕。

本研究结果提示,外伤后6～8 h、5～10 d手术均能够起到良好效果,改善关节跖屈、背伸、外翻等活动程度。但观察组Baird-Jackson评分、Mazur评分高于对照组,且骨折愈合时间短、术后24 h疼痛程度低,与魏代好等〔11〕研究结果具有相似性,提示外伤后6～8 h手术在改善踝关节功能、降低踝关节肿痛及促骨折愈合中具有明显优势,与本研究不同的是,其选择的样本对象非老年群体,且踝关节功能量表存在差异。复杂踝关节生理解剖结构复杂特殊,内踝、外踝凸出,此处皮肤薄、软组织覆盖少、筋膜缺乏脂肪,关节损伤后6～8 h肿胀主要源于骨折断端及软组织出血,一般很少出现皮肤软组织水肿〔12〕。临床医生应加以鉴别,在形成张力性水疱之前手术,术野清晰广阔、操作简单,为良好复位创造了有利条件,且对于老年患者而言临床多建议早诊断、早处理,利于术后骨折愈合及改善关节肿痛,从而促患者早期下床活动及开展功能锻炼,快速改善踝关节功能。另外外伤后6～8 h手术清除血肿较容易,尤其是伴有脱位的复杂骨折患者多伴有血管扭曲、痉挛,早期快速手术能有效纠正血管持续扭曲,规避导致血管痉挛的持续因素,还可重新疏通因血管扭曲、牵拉所致闭塞的血管,改善患肢血液供应。多项研究表明,并发症直接关系着切开复位内固定术后恢复效果,与青壮年人群相比,老年群体脏器易衰老蜕变,应激及代偿能力较差,除了面临手术风险外,术后诸多并发症或处理不当也可能危及患者生命〔13,14〕。本研究结果提示,外伤后6～8 h手术安全性更高,主要因为早期术野清晰开阔,便于医生直视状态下精准清创、复位及内固定,从而降低对周围组织及血运的损伤,出血量少、应激反应小,更适用于老年群体。

IL-6、IL-8、CRP是临床评估炎症反应、创伤应激反应的常见指标,与踝关节组织损伤程度明显相关〔15,16〕。本研究结果提示,外伤后6～8 h手术能够降低创伤应激反应,主要与早期手术患者病情未进展、术中无需过多剥离软组织有关。BALP可诱导骨活性,促骨折愈合;BGP与骨矿化增生过度密切相关,能促踝关节功能改善;PINP是新骨形成的特异性指标。本研究结果提示,外伤后6～8 h手术能促骨折愈合,主要因为切开复位内固定术精准复位、设计内固定位置方向,有助于保护骨骼及骨膜血液循环,早期手术可避免踝关节软组织损伤进一步加重,快速改善骨代谢,促骨折愈合。

另外,切开复位内固定术治疗期间需注意以下问题:(1)考虑骨折块大小、移位情况,处理内侧、外侧踝骨折及下胫腓损伤时,要先复位后再固定;(2)处理外踝骨折,要保证距骨稳定及外踝复位相连〔17,18〕;(3)复位后,应将踝关节作背伸及跖屈活动,观察活动有无障碍;(4)有条件时,复位后摄正、侧位X线片,证实解剖复位后再用螺钉内固定〔19,20〕。本研究也存在一定不足,如样本量少、未开展多中心研究及未总结特殊情况的处理、并发症发生原因及处理等,且学界关于该手术时机研究较少,理论支撑较为薄弱,未来研究中可进一步完善。