ERCP分别联合ERBD与ENBD治疗老年急性胆管炎的临床效果比较

曾鹏飞 王国兴 王俊 熊坤 冷凯

(遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院),贵州 遵义 563000)

急性胆管炎是常见胆道系统感染性疾病,其特征为胆管急性炎症和阻塞,通常与胆石形成、胆道梗阻和细菌感染有关,胆道结石是最主要的病因,当胆石阻塞了胆道,会造成胆液淤积并增加细菌感染风险;此外,胆道结构异常、肿瘤、胆道蛔虫等因素也可能导致胆道梗阻和急性胆管炎发生〔1〕。急性胆管炎可发生在任何年龄段,但是因老年人生理上的衰老和免疫功能下降,更容易出现胆道功能异常、胆汁淤积等,因此老年人患急性胆管炎的风险更高。急性胆管炎以右上腹疼痛、发热、恶心、黄疸等为典型症状,而老年患者因疼痛耐受能力减弱或认知能力下降,仅会出现乏力、食欲不振等症状,故对老年患者的早期识别和及时治疗十分重要〔2〕。

目前,急性胆管炎的治疗包括药物、胆管引流等,药物治疗通过抗生素和抗感染药物来控制感染和炎症,而胆管引流则通过不同的方式来解除胆道梗阻和清除胆道病变,如经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)或经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)等,而ERCP因安全性较好已成为治疗急性胆管炎首选方式〔3〕。ERCP的胆道引流方式有经内镜胆道支架引流术(ENBD)、经内镜鼻胆管引流术(ERBD)、内镜十二指肠乳头括约肌切开术3种,第3种可以在引流的同时取石,但有消化道出血、穿孔等并发症风险,因此更适合胆管结石合并急性胆管炎患者在感染控制后进行〔4,5〕;而前两种术式操作较为简便,因此成为大部分急性胆管炎引流方式,但关于何种引流方式效果更好尚无定论。本文比较ERCP分别联合ERBD与ENBD治疗老年急性胆管炎的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性选取2019年10月至2021年10月于遵义医科大学第三附属医院就诊的100例老年急性胆管炎患者,按随机数字表法分为ERBD组和ENBD组各50例。ERBD组男27例,女23例;年龄60～78岁,平均(68.12±5.42)岁;体质量指数18.1～25.2 kg/m2,平均(20.53±1.87)kg/m2;严重程度:中度32例,重度18例。ENBD组男24例,女26例;年龄61～82岁,平均(66.23±4.36)岁;体质量指数18.1～25.2 kg/m2,平均(21.09±1.31)kg/m2;严重程度:中度29例,重度21例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2纳排标准 纳入标准:①符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》〔6〕中关于急性胆管炎的诊断标准;②符合ERCP手术适应证;③对本研究知情且同意;④年龄≥60岁;⑤遵医行为较好。排除标准:①伴有胰腺炎者;②伴有肝门部梗阻者;③既往有上消化道重建手术史;④合并如高血压、冠心病等心血管基础疾病;⑤伴有免疫系统疾病者;⑥伴有血液系统疾病者;⑦对ERCP造影剂过敏者;⑧患有精神疾病者;⑨有沟通障碍者;⑩因肝内胆管结石或肿瘤导致的急性胆管炎患者。遵义医科大学第三附属医院伦理委员会已批准本研究实施。

1.3方法 患者在入院后均接受血常规、肝功能、腹部超声、CT扫描、心电图检查,患者于术前需禁食6 h,手术之初,由麻醉医生注射50 mg盐酸哌替啶(生产厂家:东北制药集团沈阳第一制药有限公司;批准文号:国药准字H21023058;规格:1 ml∶50 mg)、10 mg地西泮(生产厂家:东北制药集团沈阳第一制药有限公司;批准文号:国药准字H41021283;规格:2 ml∶10 mg),并用盐酸达克罗宁胶浆(生产厂家:扬子江药业集团有限公司;批准文号:国药准字H20041523;规格:10 ml 0.1 g)行咽部麻醉,对于神志改变、配合度较差的患者需静脉注射丙泊酚全身麻醉。术中予吸氧及心率、体温、血压等生命体征监测(确保收缩压≥90 mmHg、血氧饱和度>90%)。首先使用十二肠镜行ERCP检查,患者取左侧卧位,头略抬,由手术医生适当旋转大旋钮,将镜头部弯度调整为近似咽喉生理弯度,然后轻轻地将十二指肠镜插入患者口腔,根据患者吞咽动作滑入食管(在插入过程中,需注意避免损伤患者咽喉和食道黏膜),进入食管后见到栅栏状黏膜下血管及齿状线时,向左旋转镜头,并在充气的同时进入胃腔,后顺时针旋转镜身,并送至幽门口,将幽门口调整到视野的正下方后,进入球部(动作需格外轻、准、稳,避免球部穿孔),然后将镜身向右旋转并继续推进到达十二指肠降部,开始寻找十二指肠乳头(先找到十二指肠口侧的隆起,在其肛侧端可找到乳头,若在降部上段发现息肉样突起的副乳头,可在其肛侧3 cm左右找到乳头),先将乳头摆正,用乳头切开刀在乳头上切出小口,再用亲水性导丝插管,将导管送入胆管或胰管,在X线辅助下,经导管注入造影剂显影,以了解梗阻部位和狭窄长度,确定病因。ERBD组沿着导丝置入7.5～8.5 Fr塑料胆管支架,将支架头端放置在越过梗阻部位,置于梗阻之上,尾端位于梗阻以下。ENBD组在完成ERCP时,用引流管经导丝插入胆管,将鼻胆引流管尾部放置在梗阻部位上近端,另一端依次经十二指肠、胃、食管、咽喉,最后从鼻孔引出体外。若两组因胆道狭窄无法顺利置入支架或导管时,需用扩张导管对狭窄部位扩张。术后,患者需禁食24 h,并予常规抗感染治疗、生命体征监测。ERBD组需每周经影像学检查,而ENBD组在禁食结束后,需定期注射生理盐水冲洗胆道,每8 h冲洗1次,并定期行X线检查,检查时注射碘海醇造影。

1.4观察指标 (1)炎症水平:用消毒棉擦拭采血部位后,将针头插入采血部位,采集患者术前、术后3 d空腹状态下肘部静脉血3 ml,分两管,放置在抗凝管中,送到实验室。一管离心处理,用广州吉迪仪器有限公司JIDI-17D医用离心机处理样本,取上层血清制备成待测样本。用罗氏诊断公司Cobas8000全自动酶免分析仪,经酶联免疫吸附试验检测血清淀粉酶(SAMY),使用长岛公司AE-240全自动化学发光免疫分析仪,采用购自苏州长光华医生物医学工程有限公司的试剂盒,经化学发光法测定血清降钙素原(PCT)。另一管用购自日本希森美康株式会社的DI-60全自动血液细胞分析仪测定中性粒细胞计数、淋巴细胞计数,计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)。(2)临床指标:记录并对比两组黄疸减轻时间、腹痛缓解时间、住院时间。(3)并发症:观察并记录两组并发症发生情况,如急性胰腺炎(表现为术后持续腹痛超过12 h,且SAMY超过正常值的3倍)、高淀粉酶血症(表现为术后24 h的SAMY超过正常值,但小于正常值的3倍)、术中出血(表现为手术后患者发生呕血、便血及引流管中出现新鲜血液)、电解质紊乱(表现为术后电解质水平较术前紊乱)。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件进行Bartlett方差齐性检验、独立样本t检验、配对样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1炎症水平 术前,两组SAMY、PCT、NLR水平差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d,两组SAMY、PCT、NLR水平均明显降低(P<0.05),且与ERBD组相比,ENBD组水平明显较低(P<0.05)。见表1。

表1 ERBD组与ENBD组炎症水平对比

2.2临床指标 两组黄疸减轻时间、腹痛缓解时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床指标对比

2.3并发症 ERBD组并发症发生率(10.00%,其中高淀粉酶血症3例、术中出血2例)与ENBD组(14.00%,其中高淀粉酶血症、术中出血各1例、电解质紊乱5例)差异无统计学意义(χ2=0.335,P=0.563)。

3 讨 论

急性胆管炎治疗方法多样,如药物、全身支持、胆管引流等,药物治疗有非侵入性、广谱抗菌作用。然而,药物治疗有抗生素滥用风险、药物副作用可能,且对中重度患者疗效受限〔7〕。全身支持治疗是经补液、电解质平衡和营养支持等手段来维持患者体液平衡、改善全身炎症反应及促进康复,虽然能维持患者生命体征、改善炎症指标,但只能作为辅助疗法,对于改善患者症状并无作用。

ERCP是被广泛应用的胆管引流技术,该技术结合了内镜和X光造影优势,可以同时进行诊断和治疗。在ERCP中,医生不仅能通过内镜进入十二指肠,然后注入造影剂以显影胆管系统,评估胆道情况,并找到胆道梗阻的原因。同时,ERCP还可行治疗性操作,如通过内镜引导下的操作器械进行取石、放置胆管支架或胆管引流管等治疗,以解除胆道梗阻、清除胆道病变和恢复胆道通畅〔8,9〕。ERCP作为内镜下介入性治疗,不需要行传统外科手术切口,减少了手术创伤和恢复期;其次,通过高分辨率内镜和X光造影技术,ERCP能提供清晰胆道显像,帮助医生准确定位和评估胆道疾病,并且可以在检查操作中实施治疗,如取石、放置支架等,减少了多次手术的需要,备受医生青睐〔10〕。在ERCP治疗中,ERBD与ENBD是常见两种方式,ERBD是内引流,通过在梗阻部位置入支架,以保持胆管的通畅,并引流胆汁,缓解胆管炎症,患者不适感小,但是无法观察到引流情况,无法随时进行胆汁的细菌培养,且支架不仅存在一定脱落风险,造成部分患者需再次手术以取出支架,还容易成为细菌滋生的场所,如细菌会黏附在支架表面,并形成细菌生物膜,造成支架阻塞,且部分细菌还会产生磷脂酶A2,这会将卵磷脂讲解为软脂酸,加重乳脂酸钙沉淀,进而形成胆泥,增加胆汁的黏稠度,尤其是对于胆汁本就很黏稠的中重度患者的影响更严重,其支架阻塞的风险更高〔11〕;ENBD是外引流,是经插入引流管来排出胆囊内胆汁潴留,减轻胆囊炎症,但是引流管需要从患者鼻孔伸出,不适感较强,不适合治疗依从性较差及患有精神疾病的患者,且胆汁流失较多容易扰乱内环境,但该方式不仅可以观察引流液的引流量和质地,方便采集胆汁进行细菌培养,并在胆道阻塞时可以直接通过引流管冲刷,还方便进行胆管造影,以了解胆管阻塞的改善情况〔12〕。

本研究结果显示,ENBD降低炎症反应效果比ERBD更好,这可能是因为急性胆管炎主要病理改变是胆汁潴留导致的胆管炎症,而ERBD置入支架可以排出胆汁潴留,减轻胆管压力和炎症反应。ENBD的引流管则通过负压直接将胆汁及其中的胆泥和脓液吸出体外,不仅能避免胆汁积聚导致炎症加重,还可以解决管腔内梗阻〔13,14〕。因此,相较之下,ENBD能够更彻底地清洗胆道内炎症物质和细菌,通过插入引流管,可以直接接触到胆汁和胆管内炎症物质,并经引流将其排出体外,而ERBD虽能保持胆道通畅,但并不能直接清洗胆道内炎症物质,无法彻底消除炎症源〔15〕;其次,胆汁潴留是急性胆管炎最主要病因,ENBD通过引流管直接引流胆汁,能更彻底排出胆汁潴留,减轻胆管压力和炎症反应,而ERBD是内引流,无法完全消除胆汁潴留〔16〕。本研究结果还显示,ERBD和ENBD这两种治疗方式均能很好地改善老年急性胆管炎的黄疸、腹痛症状,这是因为两种治疗方式都可以改善胆汁潴留,减轻胆管压力,有助于恢复胆汁的正常流动,降低胆红素的积聚,从而减轻黄疸症状〔17〕;同时,ERBD与ENBD均能消除炎症物质和细菌,减轻胆管炎症反应,缓解胆管痉挛和扩张,从而减轻腹痛症状。

胆道的堵塞是导致ERCP术后高淀粉酶血症的常见原因之一,ENBD经插入引流管,可以有效避免泥沙样结石或黏稠液体堵塞,有效预防胆道的堵塞,减少胆汁滞留;此外,胆道乳头水肿是ERCP术后高淀粉酶血症的常见原因,会导致胆汁排出受阻,引起胆汁淤积和胆囊扩长,而ENBD通过引流胆管中的胆汁,减少胆汁在胆管内的积聚,缓解胆道压力,保持胆道的畅通,能减轻胆道乳头水肿,减少乳头水肿引起的胆汁反流至胰管的情况,进而减少了胰管内压力,减少高淀粉酶血症的发生〔18〕。故ENBD组高淀粉酶血症发生相对更少。但在ENBD中,胆汁会经引流管排出体外,这造成了大量胆汁流失,而胆汁是由肝脏产生的含有多种电解质的液体,如钠、钾、氯等离子,这种胆汁流失过多容易导致电解质的丢失,继而导致电解质紊乱,故ENBD组电解质紊乱发生相对较多。

综上,在老年急性胆管炎的治疗中,ERCP联合ERBD或ENBD均能降低患者炎症水平,改善黄疸、腹痛症状,有较好的安全性,但两种治疗方式各有优劣,如ENBD降低炎症水平效果更好,但患者发生电解质紊乱风险略高;而ERBD减低炎症水平的效果略逊色,但不易导致电解质紊乱,却容易发生高淀粉酶血症,提示在临床治疗中,医生需根据患者具体情况明确实施方式,且无论何种方式,均应注重预防对应的并发症,确保安全性。