营养状态指标对老年食管癌患者化疗耐受性的影响

周华萍 甘彩芳 程菁 戴科军

(常州市第四人民医院 1放疗三科,江苏 常州 213000;2肿瘤内科;3放疗二科)

食管癌是我国老年人群常见的消化道恶性肿瘤,具有发病率高、症状隐蔽和预后差等特点。目前外科手术是早期食管癌的重要治疗方式,能够显著提高患者的远期预后。然而,国内多数食管癌因吞咽困难、进食后哽噎等症状就诊,诊断时疾病已处于晚期,丧失了手术治疗机会,通常只能予以放化疗等姑息性治疗。临床上,食管癌患者常由于进食梗阻、食欲下降及术后消化道改变而存在营养不良。如有研究〔1〕指出,82.5%的食管癌患者存在体质量下降,高达29.6%的患者存在严重营养不良。既往有研究〔2〕指出,营养不良对患者肿瘤化疗存在不利影响。然而,营养状态与食管癌患者之间的关系仍鲜有探讨。本研究探讨营养状态指标对老年食管癌化疗耐受性的影响。

1 对象和方法

1.1研究对象 选取2017年5月至2022年12月常州市第四人民医院收治的102例老年晚期食管癌患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)食管癌参照《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见》〔3〕标准,结合临床、影像和病理学检查明确;(3)无外科手术治疗指证,如局部进展期食管癌、存在远隔处转移等。排除标准:(1)食管癌未经病理学诊断;(2)曾行外科手术治疗患者;(3)复发性食管癌患者;(4)既往曾于外单位行放化疗或手术治疗;(5)预期寿命不超过6个月;(6)临床、实验室检查或随访资料不全者。

1.2治疗方案及疗效评估 患者均接受以均接受紫杉醇+顺铂为基础的化疗方案。化疗疗效评估参照实体瘤疗效评价标准RECIST 1.1〔4〕,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病情稳定(SD)和疾病进展(PD)。若食管癌病灶消失且维持时间4 w或以上则归为CR;若病灶缩小≥30%且维持4 w,则为PR;若食管癌靶病灶最大径增加≥20%或出现新病灶则归为PD;SD介于PR和PD之间。CR+PR定义为客观缓解。在本研究中,若患者在化疗3个周期内出现不适至停止化疗或更改为其他化疗方案则归为化疗不耐受。

1.3研究方法 通过电子病历系统收集患者首次化疗前的相关人口学特征、临床及实验室检查资料。纳入的信息包括患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、食管癌位置、肿瘤TNM分期、食管癌病理类型及分化程度、合并疾病(高血压、糖尿病)及东部肿瘤协作组(ECOG)评分等。实验室检查指标包括血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数、血清白蛋白(Alb)、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及癌胚抗原(CEA)、通过预后营养指数(PNI)和控制营养状态评分(CONUT)对患者的营养状态进行评估。PNI计算公式为PNI=血清白蛋白(g/L)+5×淋巴细胞计数(×109/L)。一般认为,PNI≥50表明患者无营养不良,而45≤PNI<50、40≤PNI<45及PNI<40分别提示存在轻度、中度和重度营养不良〔5〕。CONUT计算通过对血清TC、Alb和淋巴细胞计数进行赋值而来。血清TC水平>180 mg/dl、140～180 mg/dl、100～139 mg/dl和<100 mg/dl分别计0、1、2和3分。淋巴细胞计数≥1 600个/ml、1 200～1 599个/ml、800～1 199个/ml和<800个/ml分别计0、1、2和3分;Alb≥35.0 g/L、30.0～34.9 g/L、25.0～29.9 g/dl和<25.0 g/L分别赋值0、2、4和6分。CONUT总分若≤1则无营养不良,总分2～4分、5～8分及≥9分分别表示轻度、中度和重度营养不良〔6〕。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验、单因素和多因素二元Logistic回归分析,使用受试者工作特征(ROC)曲线评估所得回归方程的预测能力。

2 结 果

2.1患者一般特征 患者年龄60～90岁,平均(70.63±5.61)岁。中位PNI和CONUT评分分别为46(43～49)分和4.00(3.75～6.00)分,共有69例(67.65%)患者达客观缓解。共计26例(25.49%)出现化疗不耐受。

2.2不同化疗耐受性患者特征比较 如表1所示,同耐受组相比,不耐受组BMI明显更低,肿瘤分化程度为中低分化比例和合并糖尿病比例明显更高,Hb、Alb、TC水平及PNI和CONUT明显更低(P<0.05)。见表1。

表1 不同化疗耐受性的食管癌患者临床和实验室检查特征比较

2.3影响患者化疗耐受性的多因素分析 多因素二元Logistic回归结果显示,中低分化、Hb<110 g/L和CONUT≥5分是影响老年食管癌患者化疗耐受性的危险因素,对应的回归方程F=-4.21+1.89×肿瘤分化+2.55×Hb+1.62×CONUT评分。进一步得出风险模型:Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕,其中Y为老年食管癌化疗不耐受的概率。ROC曲线显示,该回归模型预测老年食管癌患者化疗不耐受的曲线下面积为0.92(95%CI:0.84～0.96),敏感性为84.62%,特异性为89.47%。见表2、图1。

表2 影响老年食管癌患者化疗耐受性的多因素分析

图1 回归模型预测老年食管癌患者化疗不耐受的ROC曲线

2.4不同PNI和CONUT患者化疗疗效比较 PNI<45分组客观缓解率〔20例(52.63%),n=38〕显著低于PNI≥45分组〔49例(76.56%),n=64;χ2=6.240,P=0.010〕;CONUT≥5分组客观缓解率〔24例(52.17%),n=46〕显著低于CONUT<5分组〔45例(80.36%),n=56;χ2=9.170,P=0.002〕。

3 讨 论

化疗是晚期食管癌患者的重要治疗手段。既往研究〔7,8〕认为,患者体能状态、脏器功能、过敏特质、炎症状态甚至是居住缓解均可影响化疗耐受性。本研究聚焦于营养状态,探讨其与晚期食管癌患者化疗耐受性间的相关性,发现营养状态差的患者更容易发生化疗不耐受且客观缓解率低,为后续开展前瞻性营养干预研究提供了理论基础。

Cao等〔9〕对1 482例食管癌患者的调查显示,该类人群营养不良的发生率高达50%～76%。本研究结果表明,至少有50%以上的患者存在中-重度营养不良,这与既往文献报道比例〔10〕类似。

BMI是粗略评估患者营养状态的简易指标。在此基础上,PNI综合血清Alb和淋巴细胞计数可以综合反映患者的营养-免疫状态〔11〕。有研究表明,PNI能够评估患者的营养状态并预测内科住院患者的死亡率〔12〕。后续在多种恶性肿瘤患者中的研究发现,PNI对包括食管癌在内的消化道恶性肿瘤和其他系统恶性肿瘤均具有预后评估作用〔13,14〕。CONUT是2005年由Ignacio de Ulíbarri等〔15〕团队开发的新型营养状态指标,在PNI的基础上又增加了TC这一指标。多项研究表明,CONUT是评估恶性肿瘤患者营养状态的敏感指标〔16,17〕。

Suzuki等〔18〕对174例接受5-氟尿嘧啶和铂类为基础化疗方案的食管癌患者回顾性分析发现,仅有71%的高龄患者能够完成整个化疗周期,这与本研究报道比例类似。欧洲人群的单中心回顾性分析表明,37%的食管癌化疗患者需要药物减量,39.5%的患者无法完成整个周期化疗〔19〕。

虽然本研究观察到营养状态与食管癌化疗客观缓解率间存在一定的相关性,但其具体机制仍不十分明确。Barret等〔20〕和Karabulut等〔21〕均报道,重度营养不良的专业性结肠癌患者化疗相关不良事件的风险显著增加,患者全因死亡率更高。有研究〔22〕对101例胃癌根治术后辅助化疗的患者进行分析发现,PNI<39的患者发生化疗不耐受的风险是PNI≥39组患者的2.29倍。有研究〔23〕发现,给予营养支持改善营养状态有助于增加患者对化疗的耐受性。

综上,老年晚期食管癌患者普遍存在营养不良,且CONUT评分是预测化疗不耐受的独立因子。因此营养状态不良的老年食管癌患者更容易出现化疗不耐受,应受到临床重点关注。