地奥心血康软胶囊联合依那普利对冠心病合并心房颤动患者血压测量波动性的影响

廖 然,罗 潇,陈 玲

(九江市第一人民医院心血管内科,江西 九江 332000)

冠心病和心房颤动是临床上常见的心血管疾病,二者均可能对血压产生较大影响,冠状动脉的供血不足常常导致血压明显降低,心房颤动更是由于心室率的绝对不规整进而影响心脏的舒张期血流动力学变化从而引起血压的大幅度波动,当上述两种疾病合并存在时,血压的测量和管理工作更是面临着巨大挑战[1-2];有学者提出冠心病合并心房颤动患者的血压不存在“绝对准确”而言,甚至提出了“波动性太大,测量不准确”的无奈[3];新近指南也推荐将“血压波动性”作为管理达标的重要参数纳入血压的管理[4]。对于该类患者的血压管理,如何做到有效的降压治疗和波动性较小的平稳准确测量则显得尤为重要,尽量做到让血压的测量值在相对较小的范围内波动,从而在临床治疗中达到“正常波动范围内的正常值血压”这一双重血压管理目标。近期有学者提出地奥心血康软胶囊可能能够通过改善血管内皮功能、介导免疫炎性反应、影响交感神经作用等方式增加血管顺应性,进而参与血压的调节模式达到减少血压测量波动性的目标;地奥心血康软胶囊有望通过上述部分机制或通路为冠心病合并心房颤动患者的血压稳定性管理带来新希望[5,6]。本研究拟在常规降压方案的基础上,探索性地研究地奥心血康软胶囊对于冠心病合并心房颤动患者在减小血压波动性方面的临床实用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2021年1月～2021年10月就诊于九江市第一人民医院的136例(男60例,女76例)诊断为冠心病合并持续性非瓣膜性心房颤动的患者作为研究对象,年龄35～84岁,平均(64.4±10.7)岁。纳入标准:①符合指南对于冠心病以及持续性非瓣膜性心房颤动诊断的定义,且同时满足年龄>18岁具有独立选择治疗方案的男性和女性患者;②有地奥心血康软胶囊服药适应症且在随访过程中自愿长期坚持服用地奥心血康软胶囊;③具有门诊或住院期间血压测量及血压测量波动性计算记录。排除标准:①恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、严重高脂血症、出血风险分层高危、血小板明显减少或增多、随访过程中有大血管等手术史的患者;②高血压急症或亚急症、严重贫血、明显心动过速和心动过缓、心力衰竭急性期患者;③既往合并肺栓塞、静脉血栓、明显血管畸形或狭窄的患者;④严重的精神障碍患者;⑤合并使用其他明显影响地奥心血康软胶囊药理作用的药物以及随访过程中出现不适合服用地奥心血康软胶囊的情况;⑥未按指南推荐服用或中断服用冠心病及房颤二级预防治疗相关药物;⑦随访过程中血压测量等数据不完善的患者;⑧孕妇及未成年人。根据研究对象的纳排标准决定是否入组,将所有研究对象按是否联合使用地奥心血康软胶囊分为依那普利联合地奥心血康软胶囊(联药组)和单用依那普利组(单药组)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法:收集并分析所有研究对象的性别、年龄、合并疾病、合并用药情况、相关血液学检验、血压监测数据等一般资料,上述资料主要通过住院病例、门诊系统、检验检查系统和电话随访等手段获得。分析比较两组研究对象在随访过程中基线水平用药(0个月)、1个月、3个月、6个月的血压波动变化特点以及其他临床特征。根据血压测量值的波动变化趋势;以6 mmHg作为数据结点将所有研究对象分为血压测量波动升高组(也称为血压波动未达标组、血压波动阳性组)、血压测量波动正常组(也称为血压波动达标组),随访监测两组和总体研究对象在用药1个月、3个月、6个月的血压情况,回顾性的分析随访周期中血压波动事件的具体情况。血压测量过程中使用上臂式电子血压计对同侧肢体的同一部位进行三次血压数值的测量,每次测量间隔5 min,3次测量所得血压数值中有任意两次及以上收缩压或舒张压相差≥6 mmHg标记为血压波动未达标病例;血压波动未达标百分比=血压波动未达标例数/对应组别的总测量例数。计算过程中根据指南和现有相关研究建议[1,7,8]将以下情况视作血压波动性未达标病例:①同日三次血压测量对应的数值显示任意两次或三次收缩压和或舒张压波动≥6 mmHg;②随访周期前中有3次及以上中断服药;③6个月内有3次及以上血压严重升高或降低(收缩压≥180 mmHg、舒张压≥110 mmHg,或收缩压≤90 mmHg、舒张压≤60 mmHg)。

1.3统计学处理:采用EXCEL 2007、SPSS 22.0、Prism等统计学软件对所有数据进行统计学分析,计量资料使用 Shapiro-Wilk 检验判断数据是否为正态分布,符合正态分布且方差齐的两组独立的计量资料采用配对样本的t检验,多组间进行方差分析,不符合正态分布或(和)方差不齐的计量资料采用 Mann-Whitney U 非参数检验;计数资料采用χ2检验;对可能的危险因素分析使用二分类 Logistic 回归分析的统计学方法,以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1可能导致随访过程中血压波动未达标相关因素的单因素分析:研究发现包括年龄、性别、合并疾病(高血压、糖尿病、脑卒中、心力衰竭、高脂血症)、合并用药(ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB、利尿剂、抗凝药、抗血小板药、他汀类药物)等在内的因素在两组之间基线水平时(即随访周期中的0个月,未开始服用地奥心血康软胶囊时)的血压波动性是否达标方面的比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 可能影响血压波动性的相关因素分析[n(%)]

2.2不同用药分组在随访过程中血压波动性情况的对比分析:在将计算血压波动值结点设置为“6 mmHg”这一前提下,总体研究对象的血压波动达标率为29.4%,联药组在随访过程中的血压波动达标率呈逐渐上升趋势,单药组的血压波动达标率也呈现了波动性,且单药组对应时间节点的血压波动达标率较之于联药组均偏低。其中由于用药初始阶段(即研究中定义的0月)血压波动性的数据无法计算,故而不进行对比分析;单药组在随访6个月结束后的血压波动达标率较用药初始阶段无明显变化(t=1.830,P=0.072),联药组在随访6个月结束后的血压波动达标率较用药初始阶段升高约55%(t=7.196,P<0.001);见表2。

表2 不同用药分组血压波动性的情况比较[n(%)]

2.3不同用药分组随访过程中血压波动性变化趋势的比较：为进一步观察联合用药对于冠心病合并房颤患者血压波动性的变化趋势，根据用药以及随访过程中监测的血压变化情况，以随访时间做为时间观察横坐标、用血压波动达标百分比作为纵坐标绘制血压波动趋势变化曲线；相关数据显示联药组在各随访监测时间节点的血压波动达标率较之于单药组和总体样本均较高，说明联合用药控制血压波动的价值良好。见图1。

图1 血压波动变化趋势曲线图

3 讨论

3.1关于地奥心血康软胶囊在冠心病合并房颤患者血压管理中的应用:血压是一项能够反映冠心病合并房颤患者病情变化和预后的重要参数,Yang等[9]指出平稳的血压控制能够影响患者的生存质量和主观临床症状;何祥等[10]则指出较小的血压波动与患者的生存预后具有显著相关性,Qu L等[11]团队的研究指出地奥心血康软胶囊能够减轻血管炎症反应进而增加血管顺应性,长期使用能够有助于冠心病合并高血压患者的平稳降压。上述研究与本团队的部分研究结论相似,多方面的说明了地奥心血康软胶囊对于平稳降压和控压的临床价值,但对于地奥心血康软胶囊降压和平稳控压的机制仍不明确。Park等[12]的研究指出当左室舒张末径增大、左室射血分数下降时房颤患者的血压测量值明显较正常范围偏低,同时血压测量的波动性也更为明显;而Li等[13]则指出当患者的左室射血分数下降时,由于血压长期处于较低水平,对应的波动范围和波动性则随之偏低,上述研究中的结果与本研究的结论存在相同之处也存在不同内涵趋势。综合考虑可能与研究对象的纳排标准以及血压测量波动性的结点是否定义为6 mmHg相关,另一方面,血压测量数值的波动可能与测量仪器的选择和测量过程的各种细节也存在相关性;包括性别、年龄、合并用药等因素在内的对于房颤患者血压测量真实临床世界中的波动性影响表现形式和机制还有待进一步深入探索。

目前关于影响房颤患者血压测量因素的研究较多,Voskoboinik A等的研究指出心室率水平、红细胞体积分布宽度、血红蛋白、左心室容积等均可能导致血流动力学的明显波动进而影响血压的测量导致每次测量的血压数值波动范围偏大[7,14-15],章维志等则指出地奥心血康软胶囊能够通过改变血小板和红细胞分布进而对血压产生影响[5,16]。本研究探索性的分析地奥心血康软胶囊与血压波动性的相关性,研究数据显示当联合使用奥心血康软胶囊进行降压时,冠心病合并心房颤动患者的血压大幅度波动发生率较单用依那普利明显下降且在随访过程中血压稳定性呈逐渐上升趋势,单用依那普利的血压波动情况则变化较大,相对不不稳定;Marinkovic等关于房颤患者血压测量波动性的多因素研究与本团队预实验的研究结论类似[5,17]。因此对于冠心病合并房颤患者而言如何做到有效且平稳的降压控压、减小血压控制过程中的波动性是一项十分重要且亟待解决的临床课题,地奥心血康和依那普利的联合可能将是能够有效平稳降压控压且体现“中西医结合控压”思维体系的一种新型表现形式。

3.2关于地奥心血康软胶囊参与血压及其波动性管理的思索:我国2015年成年人高血压的患病粗率已高至27.9%,再加上各种疾病导致的血压下降乃至心源性休克等疾病的发生,血压的异常可谓是数据惊人[1,12];2013年～2018年期间我国北方曾建立过就医档案的病患群体中有接近87.3%的病患发生过各种类型的血压异常波动[18],血压异常事件的高发生率对血压的准确测量以及“平稳降压方案”的创新研发提出了更高的要求。我国高血压联盟组织的流行病学调查显示国民对于高血压管理中的三率定义的认知和践行力度仍十分低下,这给高血压的达标造成了很大阻碍,同时也严重减缓了“健康中国2030”的计划实施速度。对于冠心病合并房颤患者而言,众多学者均提出血压的测量本就不存在“绝对准确”这一概念,应当采用“相对稳定、波动性不大的血压”的定义作为血压管理目标,本研究的出发点则与这一理念不谋而合。本团队的研究数据显示地奥心血康软胶囊的运用可以使血压的控制和波动更为平稳,笔者认为对于冠心病、房颤等患者而言,血压的管理不应当一味追求数值的美观,而更应该重视每次测量的血压波动变化情况,即本研究提出的波动性;波动性的研究和计算更加适宜房颤患者本就不规整的心律这一临床情况,波动性本身也能够更好地反应房颤患者的血压动态管理[19,20]。是否可以考虑将“血压波动性”这一理念引入房颤患者的临床血压管理当中值得深思;而地奥心血康软胶囊和常规降压药物的联合方案对冠心病合并心房颤动患者的血压波动性的应用价值良好,也值得临床进一步推广和评估使用。