超声评估妊娠糖尿病患者顺产后肛提肌裂孔形态改变

钟小燕，郝晓英，万小梅，钟清莲

（自贡市妇幼保健院超声医学科，四川 自贡 643000）

盆底肌肉是维持盆腔结构稳定的重要组成部分，其中肛提肌是盆腔内的深层肌肉组织，主要包括耻尾肌、耻骨直肠肌及髂尾肌，可有效闭合骨盆口［1-2］。女性妊娠期间及分娩过程均将牵拉盆底肌肉，造成肌肉组织形态及结构改变而影响盆底功能［3-4］。近年妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）发病率高达16.8%［5］；而尿失禁、盆底功能障碍等不良事件在GDM 患者中的发生率高于正常孕妇［6］。经会阴超声检查可定量评价盆底肌收缩情况及其松弛度；三维超声多平面及断层扫查可评估盆底肌撕裂程度。本研究以超声观察GDM 患者顺产后肛提肌裂孔形态变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2019 年1 月—2022 年3月于自贡市妇幼保健院就诊的302 名孕妇。纳入标准：①年龄＞18 岁，孕6～8 周初产妇，单胎妊娠；②无吸烟、酗酒史；③顺产。排除标准：①既往流产史，或入组后早产、流产；②合并严重脏器、心血管或神经系统疾病；③盆腔手术、盆底功能障碍史；④妊娠高血压；⑤产后肛提肌撕裂；⑥配合度较差。本研究通过院伦理委员会审查；检查前所有受试者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 分别于孕早期（6～8 周）、产后12周、6 个月及1 年，采用佳华三维JH-950 超声诊断仪、频率4～6 MHz 凸阵探头行超声检查。嘱受试者取截石位，由1 名具有5 年以上工作经验的超声科医师将探头置于两侧大阴唇间，获取盆底标准正中矢状切面及轴切面；嘱受试者行缩肛运动及瓦尔萨尔瓦动作，分别于静息态（静息期）、缩肛状态（收缩期）及瓦尔萨尔瓦动作（张力期）下测量肛提肌裂孔横径（transversal diameter of levator hiatus，LH-TD）、肛提肌裂孔前后径（anteroposterior diameter of levator hiatus，LH-APD）及肛提肌裂孔面积（levator hiatus area，LHA），见图1；均测量3 次，取平均值作为结果。

图1 患者女，30 岁，GDM A.产后12 周三维超声Render 模式下显示静息期盆底正中矢状切面图；B.多平面模式下收缩期盆底轴切面图；C.Render 模式下张力期盆底轴切面图

1.3 GDM 诊断标准 于孕28周检测血糖，根据美国妇产科医师协会《妊娠期糖尿病临床实践指南》［7］标准，以空腹血糖＞5.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）餐后1 h 血糖＞10.0 mmol/L 或OGTT餐后2 h血糖＞8.5 mmol/L为GDM。根据GDM诊断标准将纳入孕妇分别为GDM组及非GDM组。

1.4 盆底肌张力检测 分别于产后12 周、6 个月及1年，采用Sierra Wave 肌电检测仪检测盆底肌张力并分级［8］：0 级，未触到阴道肌肉收缩；Ⅰ级，触及到阴道肌肉颤动；Ⅱ级，触及到阴道肌肉不完全收缩，仅持续2 s；Ⅲ级，触及到阴道肌肉完全收缩，持续3 s，且无对抗；Ⅳ级，触及到阴道肌肉完全收缩，持续4 s，呈轻微对抗；Ⅴ级，触及到阴道肌肉完全收缩，持续5 s，呈持续对抗。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以表示符合正态分布的计量资料，行t检验或单因素方差分析；以频数和百分率表示计数资料，行χ2检验。采用Spearman相关性分析评价GDM 组肛提肌裂孔指标与盆底肌张力分级的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

最终纳入153 名受试者，GDM 组51 例及非GDM组102 例。组间年龄、孕周及体质量指数差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 GDM 组及非GDM 组一般资料比较

2.1 GDM 组肛提肌裂孔指标 GDM 组产后12 周不同状态下LH-TD、LH-APD、LHA 均高于孕早期（P均＜0.05）；产后6 个月、1 年收缩期LH-APD、LHA 及张力期各指标均高于孕早期（P均＜0.05）。见表2。

表2 GDM 组不同时期肛提肌裂孔指标比较

2.2 非GDM 组肛提肌裂孔指标 非GDM 组产后12 周不同状态下LH-TD、LH-APD、LHA 均高于孕早期（P均＜0.05）；产后6 个月、1 年张力期LH-APD、LHA 均高于孕早期（P均＜0.05）。见表3。

表3 非GDM 组不同时期肛提肌裂孔指标比较

2.3 组间肛提肌裂孔指标比较 GDM 组与非GDM组孕早期各状态下肛提肌裂孔指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）；GDM 组产后1 年收缩期LH-APD、LHA 及张力期LH-TD、LHA 均高于非GDM 组（t=2.39、6.02、8.63、3.70，P均＜0.05）。

2.4 组间产后盆底肌张力比较 产后1 年，GDM 组盆底肌张力Ⅱ～Ⅲ级比例高于、Ⅳ～Ⅴ级比例低于非GDM 组（P＜0.05）。见表4。

表4 GDM 组及非GDM 组产后盆底肌张力分级比较［例/名（%）］

2.5 相关性分析 产后1年，GDM 组静息期、收缩期、张力期LH-TD（rs=－0.50、－0.49、－0.42，P均＜0.05）、LH-APD（rs=－0.51、－0.44、－0.43，P均＜0.05）、LHA（rs=－0.47、－0.53、－0.44，P均＜0.05）均与盆底肌张力分级呈负相关。

3 讨论

一般情况下，女性分娩6 个月后盆腔结构已基本恢复至孕早期水平［9-10］。本研究非GDM 组产后6 个月、1 年的静息期、收缩期各肛提肌指标及张力期LHTD 与孕早期比较无明显差异，而产后6 个月及1 年张力期LH-APD 和LHA 均高于孕早期，提示产后LHTD 恢复速度最快。正常生理情况下，静息期、收缩期肛提肌各指标应低于张力期，故单纯根据静息期及收缩期肛提肌指标可能漏诊盆底功能障碍性疾病。肛提肌裂孔周围骨性结构相对稳定，分娩结束后盆腔受压减少，骨性支持会加速缩小肛提肌裂孔，促进LH-TD恢复；张力期指标恢复速度缓慢的原因可能与盆底持续性高压有关，站立位或坐位与瓦尔萨尔瓦动作下盆底受力情况相当，可能影响患者产后张力期指标恢复［11］。

本研究GDM 组产后6 个月、1 年静息期各指标及收缩期LH-TD 与孕早期比较无明显差异，而产后6 个月及1 年张力期各指标及收缩期LH-APD、LHA 均未恢复至孕早期，提示GDM 患者产后肛提肌指标恢复较慢。既往研究［12-13］表明，GDM 患者血糖异常升高后，血糖通过脐带输送至胎儿体内，刺激胎儿胰岛β 细胞增生、增加胎儿机体内糖原合成而致胎儿体型增大并进而增加盆腔压力，加重盆底肌损伤程度。本研究产后1 年GDM 组盆底肌张力Ⅱ～Ⅲ级比例高于、而Ⅳ～Ⅴ级比例低于非GDM 组，且各状态下LH-TD、LHAPD、LHA 均与盆底肌张力分级呈负相关，间接证实GDM 产妇产后盆底肌张力恢复速度慢于正常产妇，且通过LH-TD、LH-APD、LHA 等指标可进一步评估产后肌张力恢复状况。DM 患者盆底肌损伤加重可能与其肌肉组织内胰岛素信号通路受阻、影响肌肉组织代谢，造成肌纤维类型、数量、面积发生改变有关，亦可能因胰岛素敏感性异常导致血浆松弛素升高而使盆腔韧带松弛并加重盆底肌损伤有关［14-15］。

本研究组间孕早期各超声指标、产后1 年收缩期LH-TD 及张力期LH-APD 无明显差异，而GDM 组产后1 年收缩期LH-APD、LHA 及张力期LH-TD、LHA高于非GDM 组，提示GDM 患者产后需尽早开展盆底肌功能训练以预防盆底功能障碍。目前产后接受盆底肌功能训练的产妇较少，临床有必要进一步加强相关宣教与指导。

综上所述，GDM 患者顺产后肛提肌损伤严重，需早期开展康复训练；通过盆底肌肉超声检查可有效评估肛提肌裂孔形态变化。但本研究未对新生儿体质量、头围、身长等指标进行分析，难以排除胎儿因素对产妇骨盆及提肛肌的影响，有待后续进一步观察。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：钟小燕研究设计和实施、撰写文章；郝晓英研究实施、统计分析；万小梅指导、修改文章；钟清莲修改文章。