弥散加权成像联合动态增强MRI 预测肝细胞癌经TACE 联合射频消融治疗后复发

胡舟朝，张晓东，俞南南，陈本宝

（1.浙江省舟山医院介入诊疗中心，浙江 舟山 316021；2.舟山市中医院放射科，浙江 舟山 316000）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）为肝脏最常见恶性肿瘤之一，在原发性肝癌中约占90%［1-2］；TACE 为治疗HCC 的一线方案，针对体积较大、病灶较多的HCC 患者还可联合射频消融进行治疗。准确判断HCC 治疗后复发对于指导临床治疗决策及评价预后具有重要意义［3-4］。本研究观察弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）联合动态增强MRI预测HCC 经TACE 联合射频消融治疗后复发的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018 年3 月—2021 年4月于浙江省舟山医院接受TACE 联合射频消融治疗的80 例HCC 患者，男46 例、女34 例，年龄32～77 岁、平均（64.2±5.8）岁；均合并肝硬化，包括乙型病毒性肝炎肝硬化62 例、丙型病毒性肝炎肝硬化12 例、不明原因肝硬化6 例；55 例为单发HCC，15 例存在2 个HCC 病灶、10 例存在3 个HCC 病灶，共115 个HCC 病灶。纳入标准：①符合2022 年原发性肝癌诊疗指南［4］诊断HCC 标准；②HCC 直径≤5 cm；③分别于治疗前10 天、治疗后20、60 及90 天接受腹部DWI 及动态增强MR 检查；④于治疗后20 天接受数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）复查；⑤肝功能Child-Pugh A 或B 级。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能障碍或其他恶性肿瘤；②肿瘤浸润血管或远处转移；③瘤灶数目＞5 个；④凝血功能障碍；⑤资料不完整。本研究经医院伦理委员会批准［（2017）伦审第（053）号］；治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Magnetom Avanto MR 仪、腹部相控阵体线圈，嘱患者仰卧，行腹部扫描，范围自膈顶至肝下缘水平；采用腹部呼吸导航采集反相位三维梯度回波T1WI 及快速自旋回波脂肪抑制T2WI；后采用回波平面成像序列采集DWI，参数：TR 5 500 ms，TE 76 ms，FOV 309 mm×380 mm，矩阵154×192，层厚6 mm，层间距1.8 mm，b 值=0、200、800 s/mm2。之后经肘静脉以流率2.5 ml/s 注射钆喷酸葡胺0.1 mmol/kg 体质量并跟注20 ml 生理盐水，延迟20～25 s、50～70 s、180 s 分别采集动脉期、门静脉期及延迟期图像。

由2 名高年资影像科医师采用Siemens Syngo 后处理软件于DWI所示病灶范围内手动勾画3个直径3～5 mm 圆形ROI 并获得表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC），取平均值作为结果。

1.3 观察指标 治疗后20 天根据改良实体瘤疗效评价标准（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）［5］评估TACE 联合射频消融治疗HCC 效果：以靶病灶动脉期无强化为完全缓解（complete response，CR），靶病灶动脉期强化面积减少≥30%为部分缓解（partial response，PR），靶病灶动脉期强化面积减少＜30%或增加＜20%为疾病稳定（stable disease，SD），靶病灶动脉期强化面积增加≥20%为疾病进展（progressive disease，PD）。对存在多发病灶患者选择最大病灶进行评估。以CR、PR 及SD为疾病稳定，将患者归为稳定组；以PD 为疾病进展，将患者纳入进展组。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计分析软件。以表示正态分布计量资料，行t检验；以频数表示计数资料，行χ2检验。以DSA 为标准，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，评估DWI 联合动态增强MRI预测HCC经TACE联合射频消融治疗后复发的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DWI 及 动 态 增 强MRI 表现 80例共115个HCC病灶，治疗前多呈DWI 高/不均匀信号、ADC图呈低信号，增强后不均匀强化。

将31 例CR、9 例PR 及7 例SD 纳入稳定组（n=47），33 例PD纳入进展组（n=33）。TACE 联合射频消融治疗后20 天，稳定组HCC 病灶DWI 多呈不均匀信号、ADC 图多呈高信号、增强后未见强化；进展组HCC 病灶DWI 多呈高信号、ADC 图多呈低信号，增强后轻度强化。见图1、2。

图1 稳定组患者，女，43 岁，肝右后叶HCC A～D.TACE 联合射频消融治疗后20 天，肝右后叶病灶呈T1WI 稍低信号（A）、DWI 稍高信号（B）、ADC 图高信号（C），增强T1WI 未见强化（D）

图2 进展组患者，女，65 岁，肝右后叶HCC A～D.TACE 联合射频消融治疗后20 天，肝右后叶病灶呈T1WI 稍低信号（A）、DWI 稍高信号（B）、ADC 图低信号（C），增强T1WI 可见轻度强化（D）

以DSA 为金标准，DWI 联合动态增强MRI 预测TACE 联合射频消融治疗后20 天HCC 复发的敏感度、特异度及准确率分别为97.75%（87/89）、92.31%（24/26）及96.52%（111/115）。

2.2 组间ADC 值比较 2 组治疗前ADC 值差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后20、60 及90天，稳定组ADC 值均高于治疗前（t=10.91、10.97、12.58，P均＜0.05），而进展组ADC 值与治疗前差异均无统计学意义（t=10.88、10.30、11.94，P均＞0.05）。见表1。

表1 80 例HCC 患者接受TACE 联合射频消融治疗前、后ADC 值比较

2.3 ADC 值用于预测HCC 复发的效能 ADC 值预测TACE 联合射频消融治疗后20 天HCC 复发的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.82；以ADC=1.42×10－3mm2/s 为截断值，其敏感度及特异度分别为72.13%及82.25%。见图3。

图3 以ADC 值预测TACE 联合射频消融治疗后HCC复发的ROC 曲线

3 讨论

HCC 进展较快，手术切除后复发率超过50%［6］。TACE 为治疗无法手术切除HCC 的常用方法，但杀伤肿瘤细胞效果有限，临床常联合消融等微创方法进行治疗［7-8］。

超声、CT、MRI 或DSA 均可用于观察介入治疗HCC 效果。超声对于缺血性HCC 的漏诊率较高。TACE 后，高密度碘化油沉积于病灶内，易在增强CT中产生伪影，且CT 扫描存在辐射。DSA 有创，不宜作为常规随访方案［9-10］。MRI 无辐射、分辨率高且具有可定量分析病灶等优点，利用DWI 和ADC 图还能在分子水平反映组织结构及功能［11-12］。侯毅斌等［13］采用DWI 联合动态增强MRI 对经TACE 治疗后的肝癌患者进行随访，其对残留病灶的检出率明显高于单独DWI 或动态增强MRI（P均＜0.05）。既往研究［14］提出，肿瘤组织往往细胞排列密集，使水分子运动受限，故ADC 值较低；经介入治疗后，坏死肿瘤细胞分解，肿瘤组织密度减低，ADC 值随之升高。目前已有学者［15-16］基于DWI 联合动态增强MRI 评估乳腺癌、宫颈癌及直肠癌疗效，发现效能较好。

本研究结果显示，DWI 联合动态增强MRI 预测TACE 联合射频消融治疗后20天HCC 复发的敏感度、特异度及准确率分别为97.75%（87/89）、92.31%（24/26）及96.52%（111/115），提示其能较准确地区分残留肿瘤组织及坏死组织；治疗后20 天，稳定组与进展组HCC 病灶DWI 及动态增强MRI 表现存在一定差异，稳定组ADC 图多呈高信号、增强后无强化，而进展组ADC 图多呈低信号、增强后轻度强化；且治疗后20、60 及90天，稳定组病灶ADC 值均高于进展组，提示ADC 值可作为治疗后HCC 复发的有效预测指标。

本研究进一步以ROC 曲线评估ADC 值预测TACE 联合射频消融治疗后20 天HCC 复发的效能，发现以ADC 值=1.42×10－3mm2/s 为阈值的预测效能较好，AUC 达0.82，提示利用ADC 值可于介入治疗HCC 后早期判断靶病灶的活性，为预测预后、指导后续治疗及决定随访频次等提供参考。

综上所述，DWI 联合动态增强MRI 预测TACE 联合射频消融治疗后HCC 复发具有一定价值；ADC 值可作为有效预测指标。但本研究为单中心回顾性分析，样本量有限，且未涉及HCC 远期复发，有待后续加以完善。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：胡舟朝研究设计和实施、撰写文章；张晓东研究实施、撰写文章；俞南南查阅文献；陈本宝统计分析、修改文章。