经导管抽吸血栓联合接触性溶栓治疗急性中-高危与高危肺血栓栓塞

史键山，李艳芬，张名林，孙 刚，金桂云*

（1.海南医学院第一附属医院介入血管外科，2.感染科，海南 海口 570102）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是临床常见急危重症，其中肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）最常见，约占80%［1］，栓子主要来源于下肢深静脉血栓。急性PTE 增加肺血管阻力，引发肺动脉高压及右心室高负荷，治疗不及时将致右心室肥厚、右心功能障碍甚至衰竭，临床称之为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。及时进行抗凝治疗、实现肺动脉再灌注是改善PTE 患者肺动脉血液循环及预后的关键［2］。本研究观察经导管抽吸血栓联合接触性溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）治疗急性中-高危与高危PTE 的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020 年6 月—2022 年6月于海南医学院第一附属医院接受介入治疗的28 例急性中-高危或高危PTE 患者，男12 例、女16 例，年龄30～89 岁、平均（66.0±13.7）岁。纳入标准：①明确急性PTE 病史；②经肺动脉CT 血管成像（CT angiography，CTA）确诊PTE，CTA 提示肾静脉下方下腔静脉宽度≤28 mm；③PTE 危险分层为高危或中-高危［3］，经抗凝治疗后症状未见改善。排除急性低危与中-低危PE 及非急性PE 患者。本研究经院伦理委员会批准（2023-KYL-111）。治疗前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 治疗前完善相关检查，对无肝素抗凝禁忌证者予皮下注射低分子肝素100 IU/（kg 体质量·次），每12 h 1 次。

以GE Innova IGS 540 数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）机为引导设备。首先穿刺健侧股静脉，置入Terumo 5F 血管鞘（RS*A50K10 SQ），造影明确下腔静脉直径＜28 mm 后，置入Terumo 10F 血管鞘（RS*A10K10SQ），于肾静脉下方释放Bard 临时性下腔静脉滤器（Denali Cava DL950F）；引入Cordis 5F 猪尾导管（451-503H5）行肺动脉造影，评估受累肺动脉血栓大小及范围；超选受累肺动脉，脉冲式推注尿激酶（南京南大药业有限责任公司），单侧肺剂量为12.5 万U，并于3～5 min 后搅动猪尾导管以碎栓。透视观察确认血栓松动后，交换由Cordis 5F MPA 导管（451-506P0）、Boston Scientific 8F 导引导管（M001198260）及Cordis 10F 回收导管（466-C210F）组成的3 层同轴导管；10F 导管到达受累肺动脉主干后，以8F 导引导管选入其远端，退出导丝及MPA 导管，于8F 导引导管尾端连接带有少量肝素生理盐水的30 ml注射器，于持续负压下边抽吸肺动脉内血栓边退出导管；若血栓偏硬，可利用Biotronik AG球囊扩张导管（Passeo-35）扩张血管后再予抽吸。而后复查造影，确认肺动脉内血栓负荷较前改善且症状减轻、外周血氧饱和度较前明显升高时结束抽吸并退出导管；在导丝配合下再次将猪尾导管送至受累肺动脉，稳妥固定导管及鞘管，以总剂量≤300 万U 尿激酶行CDT，溶栓时间≤72 h。最后经患侧下肢足背静脉留置针行下肢静脉顺行造影，观察下肢静脉血栓范围、大小及有无髂静脉压迫综合征。

治疗后72 h 内根据病情复查肺动脉造影并拔除导管，必要时行再次抽栓治疗。治疗后仍予皮下注射低分子肝素抗凝。嘱患者康复出院后规律口服利伐沙班，发病3 周内15 mg/次、1 日2 次；3 周～3 个月内20 mg/次、1 日1 次；3 个月后视血栓吸收情况而定。

1.3 观察指标 观察治疗后咳嗽、胸闷、胸痛、咯血及呼吸困难等症状有无改善；记录治疗相关并发症，包括出血、穿刺点感染、导管相关性血管损伤及心律失常等。治疗后72 h 复查动脉血气分析、凝血功能、血常规、心肌酶及心脏彩色多普勒超声等，对比治疗前与治疗后72 h 心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、血pH 值、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）、氧饱和度（oxygen saturation，SO2）、血红蛋白（hemoglobin，HGB），以及纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）、D-二聚体（Ddimer，D-D）、N-末端B 型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）及右心室直径/左心室直径（right ventricle diameter/left ventricle diameter，RV/LV）。治疗后规律随访至2023 年6 月30 日或患者死亡，期间复查心脏彩超及肺动脉CTA，观察治疗后1、3、6 个月及1 年PAP 及肺动脉血栓清除效果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计分析软件。以表示符合正态分布的计量资料，对治疗前及其后各时间点的参数行配对t检验，对多个时间点的参数行重复测量方差分析，以Bonferroni 法行两两比较。以χ2检验比较计数资料。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

28 例中，22 例为双侧、6 例为单侧肺动脉栓塞，均合并下肢深静脉血栓（单侧22 例、双侧6 例）；治疗前肺动脉CTA 提示肺动脉主干栓塞程度（62.32±13.09）%。

治疗中造影28 例均未见髂静脉压迫综合征。治疗后26 例症状明显改善；2 例高危PTE 血栓偏硬、治疗过程中抽吸血栓量少，治疗后症状无明显改善而死于呼吸衰竭；尿激酶用量为（184.46±54.68）万U。

4 例穿刺点出血，其中2 例合并HGB 下降，停用抗凝、溶栓药并输注2 U 悬浮红细胞后改善；1 例合并肝素诱导性血小板减少症，血小板计数（platelet count，PLT）降至5.0×109/L，停用抗凝、溶栓药并输注600 ml单采血小板后恢复；另1 例为少量渗血，予保守治疗后好转。未见其他并发症。

26例治疗后存活患者症状均明显改善，治疗后72 h，血pH、PO2、FDP 及D-D 均较治疗前升高（P均＜0.05），而HR、NT-proBNP、PAP 及RV/LV 均较治疗前下降并逐步恢复正常（P均＜0.05）；其余指标治疗前、后差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 26 例经治疗症状改善急性中-高危或高危PTE 患者介入治疗前、后相关辅助检查结果

26 例存活患者均完成12～24 个月随访，中位随访时间18 个月。相比治疗前，治疗后1、3、6 个月及1 年PAP 均降低而CTA 示血栓清除率均升高（P均＜0.05）。未见活动性出血及PTE 复发。见图1及表2。

图1 患者女，53 岁，急性高危PTE A、B.治疗前冠状位肺动脉CTA（A，箭示右肺动脉主干）及肺动脉造影图（B）示双侧肺动脉主干及分支多发充盈缺损，以右肺为著；C.置入下腔静脉滤器（箭）；D、E.经导管肺动脉溶栓、球囊扩张及抽吸血栓；F.抽出血栓实物图；G.治疗后1 个月复查，冠状位肺动脉CTA 图示右肺动脉主干充盈缺损较前改善（箭）

表2 26 例经治疗症状改善急性中-高危或高危PTE 患者治疗前、后PAP 及治疗后血栓清除率

3 讨论

诊治中-高危及高危PTE 是临床难点［4］，尤其高危PTE 救治成功率低，病死率高达60%［5］。肺栓塞诊治指南［3］指出，对于急性高危PTE，若无溶栓禁忌证，推荐行溶栓治疗；而对急性中-高危PTE，目前尚无统一推荐治疗。抗凝是治疗PTE 的基础；通过溶栓、外科肺动脉内膜剥脱/切开取栓及经肺动脉导管抽栓/取栓术等方式及时、有效实现肺动脉再灌注是确保预后良好的关键［6-9］。

传统外科肺动脉内膜剥脱术及切开取栓术治疗PTE 疗效确切，但手术创伤大、麻醉及围手术期风险高，主要适用于微创治疗效果欠佳者及CTEPH。近年来，腔内介入已逐渐成为治疗PTE 的主要方式［7］，常用方法包括CDT、经导管抽吸血栓及经皮机械性清除血栓。出血为溶栓治疗的主要并发症。通过CDT 可使溶栓药物直接与血栓接触，所用剂量低于系统溶栓，出血风险较低；但存在起效慢、早期效果不及经导管抽吸血栓等不足。经导管抽吸血栓可有效减轻肺动脉主干闭塞程度、改善肺动脉血液循环；但增加透视时间及抽吸频次可加大相关风险，如导管弯折、断裂，以及损伤肺动脉血管壁甚至使之破裂等。CDT 联合经皮机械性清除血栓（如FlowTriever 系统及AngioJet 血栓抽吸系统等）的安全性和有效性已在治疗下肢静脉血栓中获得证实［10-11］，用于治疗PTE 效果更优，但出血风险相对较高［12］，且导管需反复通过心脏瓣膜及滤器，对其安全性仍存争议［13］。

既往研究［14］报道，无滤器保护下，介入治疗单纯下肢深静脉血栓后PTE 发生率为17%。对于介入治疗PTE，置入滤器虽能降低栓塞加重风险，但限制了下腔静脉血流，导致滤器周围血栓形成风险增加［15］。本组PTE 患者均存在下肢深静脉血栓，均置入下腔静脉滤器以降低溶栓治疗过程中血栓脱落而加重肺栓塞甚至猝死的风险，而后行经导管抽吸血栓及CDT；26 例治疗后存活者症状均明显改善，治疗后72 h 部分辅助检查相关指标恢复正常。本组穿刺点出血发生率为15.38%（4/26），与既往报道［16］相符，未见其他并发症；2 例高危PTE 治疗后症状无明显改善而死亡，提示针对介入治疗效果欠佳的高危PTE 患者，可采用球囊导管扩张受累肺动脉，之后先行全身溶栓，待症状改善后再行CDT，或考虑急诊行肺动脉切开取栓术或机械性血栓抽吸；治疗后PAP 仍低于治疗前，提示肺动脉内血栓虽已大部分被清除，但仍有部分残留，需接受规律抗凝治疗及随访复查以预防PTE 复发。

综上，经导管血栓抽吸联合CDT 治疗中-高危及高危PTE 安全、有效，短期效果满意。但本研究为单中心回顾性分析，样本量较小，有待积累更多病例通过前瞻性研究观察远期疗效。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：史键山研究设计和实施、撰写文章；李艳芬研究实施、统计分析；张名林研究实施；孙刚指导、修改文章；金桂云指导。