多学科诊疗模式下以不同方法治疗肺动静脉畸形

范则杨，黄 鹏，关海涛，邹英华*

（1.北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034；2.山西省中西医结合医院介入科，山西 太原 030013）

肺动静脉畸形（pulmonary arteriovenous malformation，PAVM）指肺动脉与肺静脉异常连接所致循环系统右向左分流，发病率约1/100 000，男女患病率比1∶1.5～1.8；临床常表现为喘憋、发绀及咯血等，严重时可引发异位栓塞、脑脓肿及出血；且约80%病例与遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）有关［1-2］。多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）指多学科医疗工作者合作组成团队，共同为患者制定整体化、个性化治疗方案。本研究观察MDT 模式下以不同方法治疗PAVF 的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011 年1 月—2023 年1月于北京大学第一医院就诊的31 例PAVM 患者，男11 例、女20 例，年龄13～58 岁、平均（35.7±14.2）岁；就诊时喘憋13 例、咯血5 例、胸痛3 例、发热3 例、言语不利/肢体活动障碍3 例，4 例体检发现肺部阴影；其中14 例获诊HHT。纳入标准：①经胸部增强CT诊断PAVM；②预计生存期＞5 年；③临床及影像学资料完整。排除合并严重心肺功能不全、严重凝血功能障碍或认知功能障碍者。本研究经医院伦理委员会批准；治疗前患者均签署知情同意书。

治疗前由介入血管外科主持会诊，召集胸外科、呼吸内科、神经内科、心内科、影像科、麻醉科、超声科及病理科高年资医师共同参与MDT；根据患者年龄、体力状态、基础疾病、病变特征、意愿及经济条件等因素制定个体化治疗方案，包括介入治疗、手术治疗或保守治疗。见图1。

图1 MDT 诊治31 例PAVM 临床路径示意图 TCD：经颅多普勒（transcranial Doppler）

1.2 仪器与方法

1.2.1 介入治疗 以GE Innova 4100-IQ/IGS-630 或 Philips Integris Allura 数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）机为引导设备。常规腹股沟区或颈部消毒、铺巾及局部麻醉后，以Seldinger 法穿刺右侧股静脉或颈内静脉，引入5F 猪尾导管（Cook）至肺动脉，行肺动脉造影，观察PAVM 位置、大小、供血动脉及回流静脉等；根据所见适当选择一种或多种栓塞材料，包括Interlock 可解脱弹簧圈（Boston Scientific）、NESTER®/Tornade®微导管弹簧圈（Cook）、Amplatzer Vascular Plug 栓塞装置（St.Jude Medical）、500～700 μm 明胶海绵颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司）、300～500 μm 聚乙烯醇颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司）、聚桂醇（陕西天宇制药有限公司）、氰基丙烯酸酯正丁酯医用胶（北京康派特医疗器械有限公司）及温度敏感型液体栓塞剂（北京冠合医疗科技有限公司）等栓塞PAVM。栓塞后复查造影，观察有无残余供血动脉或异位栓塞。治疗期间及治疗后密切监测生命体征，及时处置并发症。

1.2.2 手术治疗 择期于全身麻醉状态行胸腔镜下病变肺叶切除术。术者通过电视屏幕进行实时观察，经1～4 个洞孔样切口（不撑开肋骨）完成手术，术中离断PAVM 所在肺叶的静脉、动脉及支气管，完整切除肺叶并将标本送病理检查。术中及术后密切监测生命体征，及时处置并发症。

1.2.3 保守治疗 予以吸氧、化痰、抗感染及止血等对症治疗。

1.3 随访 进行MDT 随访，于治疗后1 年内间隔3～6 个月进行随访，1 年后按年度进行规律随访；记录症状、血氧饱和度，以及胸片、胸部增强CT、心脏超声造影等影像学检查结果及TCD 发泡试验结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计分析软件。以表示符合正态分布的计量资料，行配对样本t检验；以中位数（上下四分位数）表示不符合正态分布的计量资料，行Wilcoxon 符号秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经MDT 讨论后，31 例中，对22 例行介入治疗（介入组）、4 例行手术治疗（手术组）、5 例行保守治疗（保守组）。治疗前13 例合并低氧血症，治疗后血氧饱和度均明显改善［（91.82±5.68）%vs.（94.53±5.43）%，t=6.880，P＜0.001］。

介入组22 例中，19 例接受1 次、3 例接受2 次介入治疗，均成功栓塞PAVM，技术成功率100%（22/22）。3 例（3/22，13.64%）于治疗后1 周内出现胸痛，考虑为胸膜炎，经对症治疗后均好转。未见出血、感染等并发症。治疗后随访6～108 个月、平均（37.1±24.2）个月；2 例（2/22，9.09%）分别于治疗后14、37 个月出现脑梗死，复查胸部CT 提示新发PAVM；4 例（4/22，18.18%）于治疗后12 个月复查TCD 发泡试验（+），复查胸部CT 提示2 例为新发PAVM；以上4 例PAVM 复发病例经二次介入治疗后均未再复发。见图2、3。

图2 介入组患者，女，47 岁，PAVM A.胸部正位片示左肺中野中带边缘光滑的近似卵圆形高密度影；B、C.DSA 图示双肺多发PAVM（B），以弹簧圈栓塞后PAVM 消失（C）；D.治疗后1 年复查胸部增强CT 未见PAVM 复发（箭示病灶）

图3 介入组患者，女，42 岁，PAVM 伴HHT A.胸部轴位增强CT 图示右肺下叶PAVM（圈）；B、C.DSA 图示右肺动脉分支增粗伴团片状肺静脉早期显影（B），以20 mm Amplatzer Plug Ⅱ装置予以栓塞（C）；D.肝动脉造影图示肝动静脉畸形；E.治疗后1 个月复查胸部CT 见PAVM缓解（箭示栓塞装置）；F.Amplatzer Plug Ⅱ装置栓塞PAVM 原理图

对手术组4 例均成功行胸腔镜下病变肺叶切除术，技术成功率100%（4/4）；术后均未出现并发症。术后随访36～72 个月、平均（54.0±25.5）个月；2 例（2/4，50.00%）于术后1 年新发PAVM，1 例接受介入治疗、1 例接受保守治疗，之后PAVM 均未再复发。

对保守组5 例随访12～72 个月、平均（42.0±28.2）个月；其中3 例（3/5，60.00%）PAVM 进展、2 例（2/5，40.00%）无明显进展；3 例进展者中，2 例经介入治疗后未再复发，1 例继续接受保守治疗并于1 年后死于脑卒中。

3 讨论

PAVM 好发于双肺下叶，其合并短暂性脑缺血及脑梗死的概率分别为37%及18%［3］。PAVM 可分为简单型和复杂型：前者临床较常见，指病变及供血动脉局限于单一肺段；后者约占10%～15%，其供血动脉来源于多支肺段动脉或PAVM 同时累及多个肺段/肺叶［1，4］。HHT 为常染色体显性遗传病，也是PAVM 重要病因之一，故临床诊断PAVM 后需及时评估有无HHT［5-7］。本研究31 例PAVM 中，14 例（14/31，45.16%）获诊HHT。

治疗PAVM 旨在消除或减少肺内分流、缓解缺氧症状，预防出血及脑梗死等严重并发症。介入治疗具有微创、安全性高、操作相对简单及可多次分期治疗等优势，现已逐渐成为治疗PAVM 的首选［8-11］；但目前对于通过介入手段栓塞PAVM 的指征尚存在争议，临床广泛认可者包括PAVM 病变范围＞2 cm、供血动脉直径＞3 mm 及合并血氧饱和度减低、胸痛、咯血或出现脑脓肿等反常性栓塞。

制定个体化诊疗方案对于管理PAVM 患者十分重要。本研究由介入血管外科主导，高年资胸外科、呼吸内科、神经内科、心内科、影像科、麻醉科、超声科及病理科医师共同协作，根据治疗前胸部增强CT 和/或肺动脉造影定位PAVM、观察供血动脉及回流静脉，对各种方法治疗PAVM 的有效性及安全性进行评估，由此选择实施介入治疗、手术治疗或保守治疗。介入治疗中多以弹簧圈作为框架填充病变内部及其供血动脉，配合多种栓塞材料形成“钢筋混凝土”模式，以达到完全封堵效果［12-13］。介入组3 例治疗后出现胸膜炎；4例于1 年后复发PAVM，经二次介入治疗后均未再复发，与既往研究结果相符［10，14］；其中4 例TCD 发泡试验（+）可能与肺内仍存在影像学不可见的PAVM 有关。手术组采用胸腔镜下病变肺叶切除治疗4 例PAVM，均未见出血、感染、肺不张及气胸等并发症；术后1 年2例PAVM 复发，1 例经介入治疗、1 例经保守治疗后均未再复发。保守组5 例PAVM 中3 例出现进展，其中2例经介入治疗后均未再复发、1 例继续接受保守治疗后死于脑卒中；提示对于病灶小、无明显临床症状或无法耐受手术者，即便选择保守治疗，仍应密切随访，发现症状加重时及时干预。

综上所述，MDT 模式下以个体化方案治疗PAVM 具有可行性；相比手术治疗及保守治疗，介入治疗PAVM 更为有效且相对安全。但本研究为单中心、小样本量回顾性分析，有待后续加以完善。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：范则杨研究设计和实施、撰写和修改文章；黄鹏研究实施、查阅文献、撰写文章；关海涛指导、审阅文章；邹英华研究设计、修改文章、审阅文章。