住院手术治疗皮肤鳞状细胞癌患者临床特征及直接经济负担分析

[摘"" 要]"" 目的：探索住院手术治疗的皮肤鳞状细胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma， CSCC）患者的临床特征及疾病经济负担，以完善我国的CSCC临床流行病学及疾病经济负担的地区资料。方法：回顾性分析通过医院病历系统收集2014年11月—2019年10月在南通大学附属医院明确诊断为CSCC并住院手术治疗的患者的人口学、临床特征、住院期间直接疾病经济负担等资料。结果：共收集住院手术治疗CSCC患者360例，男女比为1∶1.34；年龄30～101岁（中位年龄79岁），≥60岁占93.61%，不同性别患者年龄分布差异有统计学意义（ χ 2=27.59， Plt;0.001）；79.72%的CSCC患者户籍地来源于乡镇，20.28%的CSCC患者为城市；医疗费用支付方式为我国基本医疗保险患者占61.39%，自费占38.61%。住院手术治疗的CSCC患者病程为1.0（0.5， 3.0）年，皮损直径0.5～14.0 cm。发病部位以头面部为主（78.06%），其中头面部又以额颞区、面颊区为主。所有住院手术治疗的CSCC患者住院天数为6.00（5.00， 8.00） d，直接经济负担为10 185.53（8 276.96， 12 798.91）元，皮损直径、住院天数为住院期间直接经济负担的主要影响因素。360例患者直接经济负担总费用从2017年开始呈下降趋势（R=0.138， P=0.009），其中药物费用呈逐年下降趋势，而手术治疗费用总体呈上升趋势（均Plt;0.05）。结论：居住在乡镇地区的老年人群是住院手术治疗CSCC患者的主要高危人群，疾病直接经济负担较重。发病部位以头面部的额颞区、面颊区高曝光部位为主，建议加强乡镇地区老年人群的 CSCC防治健康教育及早期筛查。

[关键词]"" 皮肤鳞状细胞癌；手术治疗；临床特征；疾病经济负担

[中图分类号]"" R739.5"""""""""""""" [文献标志码]"" A"""""""""""""" [文章编号]"" 1674-7887（2024）06-0524-07

Analysis of clinical characteristics and direct economic burden of inpatients with surgery for cutaneous squamous cell carcinoma*

NIE Qunling1**， XU Yang2， GU Yueting2， GUAN Xujia2， SHAO Qingjing2， FU Meng2， CHEN Xiaodong1， LIU Anqi1 ， REN Xuqi1 """"""""（1Department of Dermatology， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226001; 2Medical School of Nantong University）

[Abstract]"" Objective： To explore the clinical characteristics and disease economic burden of inpatients with surgery for cutaneous squamous cell carcinoma（CSCC）， in order to improve the regional data on the clinical epidemiology and disease economic burden of CSCC in China. Methods： The CSCC patients with a clear pathological diagnosis who were hospitalized for surgical treatment in the Affiliated Hospital of Nantong University from November 2014 to October 2019 were selected as objects of the study. Data such as demographics， clinical characteristics， direct disease economic burden during hospitalization， and other data of the research subjects were collected through the hospital medical record system for retrospective analysis. Results： 360 patients with CSCC who were hospitalized for surgical treatment were collected， with a male-to-female ratio of 1∶1.34. The ages of patients ranged from 30 to 101 years old（media age： 79 years old）， and ≥60 years old population accounted for 93.61%. Male patients and female patients were statistically different in various age groups（ χ 2=27.59， Plt;0.001）. 79.72% of CSCC patients lived in villages and towns， and 20.28% lived in cities. 61.39% of patients covered medical expenses by China s basic medical insurance， while 38.61% of patients covered medical expenses by themselves. The disease course of CSCC inpatients was 1.0（0.5， 3.0） years， and the diameter of skin lesions ranged from 0.5 to 14.0 cm. The main disease sites were the head and face（78.06%）. The frontotemporal area and the buccal area were the main areas of the head and face. The length of stay was 6.00（5.00， 8.00） days and the direct economic burden of CSCC patients treated in the hospital was 10 185.53（8 276.96， 12 798.91） yuan. Skin lesion diameter and hospitalization days were the main influencing factors of direct economic burden during hospitalization. The annual difference in total direct economic burden was statistically significant（R=0.138， P=0.009）， showing a downward trend since 2017. The annual trend of drug cost showed a downward trend， and the cost of surgical treatment showed an overall increasing trend（all Plt;0.05）. Conclusions： The main high-risk group of CSCC patients hospitalized for surgical treatment was the elderly population resided in rural areas， with a high direct economic burden of the disease. The head and face were the main sites of the disease. It is recommended that health education on the prevention and treatment of CSCC and early screening for CSCC should be strengthened among elderly in rural areas.

[Key words]"" cutaneous squamous cell carcinoma; surgical treatment; clinical characteristics; economic burden of disease

恶性肿瘤是我国乃至全球人群中死亡和带来疾病负担的主要原因[1]。皮肤鳞状细胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma， CSCC）是非黑素瘤皮肤恶性肿瘤（non-melanoma skin cancer， NMSC）中仅次于基底细胞癌（basal cell carcinoma， BCC）的第二大主要类型的皮肤恶性肿瘤[2]。近年来CSCC发病率呈快速上升趋势，在过去30年中发病率增加了50%～200%，虽然该病致死率和转移率总体较低（分别为2%和6%），且大部分患者可以通过手术切除肿瘤达到痊愈[3-4]，但庞大的CSCC患者数量给国家及个人带来了巨大的经济负担，已成为一个全球突出的公共卫生问题[4]。

目前我国对住院治疗的CSCC患者临床特征及疾病经济负担的研究较少，尤其缺乏较大样本量的研究。针对CSCC的住院患者临床特征及疾病经济负担的研究可加强对CSCC的高危人群及临床特征的辨识，利于早期诊治，也可为国家医疗保险及皮肤恶性肿瘤疾病负担相关研究提供理论依据。因此本研究回顾性分析2014年11月—2019年10月在南通大学附属医院皮肤科住院手术治疗的CSCC患者病历资料，探讨住院手术治疗CSCC患者的社会人口学资料、临床特征及直接经济负担情况，以完善我国的CSCC临床流行病学及疾病经济负担的地区资料，为我国CSCC防治提供循证医学依据。

1"" 对象与方法

1.1"" 研究对象"" 收集2014年11月—2019年10月在南通大学附属医院皮肤科住院手术治疗且病理诊断为CSCC的患者。纳入标准：（1）按《中国临床皮肤病学》第2版[5]及《WHO（2018）皮肤肿瘤组织学分类》[6]的分类标准明确诊断；（2）临床、病理资料完整；（3）住院期间进行手术患者。排除标准：（1）临床资料或病理资料不完整；（2）病理结果存疑；（3）术前评估后未行手术；（4）其他非手术治疗患者。

1.2"" 资料收集与分析"" 回顾性分析南通大学附属医院电子病历系统收集的住院手术治疗CSCC患者人口学、疾病临床特征及直接经济负担等相关资料。（1）分析住院手术治疗CSCC患者的性别、年龄分布，户籍地、医疗保险等基本社会及人口学资料，并比较不同性别、不同年龄段、不同户籍地来源患者间的差异。（2）分析住院手术治疗CSCC患者的病程、发病部位、皮损直径、肿瘤既往史、肿瘤标志物及合并慢性基础疾病等相关临床特征；比较不同性别、年龄及户籍地来源的患者发病部位间的差异；不同性别、年龄、户籍地来源及发病部位的患者住院天数之间的差异。（3）分析患者直接经济负担的相关影响因素，比较不同性别、人群、户籍地来源、发病部位、手术方式患者间的检验及检查费用、手术治疗费用、医疗耗材费用、药物费用、住院总费用等直接经济负担的差异以及年度变化趋势。

1.3"" 统计学方法"" 运用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，计数资料以百分比表示，组间变量采用χ2检验，当数据不满足χ2检验时，采用Fisher精确检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

将2014年11月—2018年10月的直接经济负担按江苏省居民消费价格指数（consumer price index， CPI）[7]加贴现后折算为2019年的现值。采用中位数（四分位数间距）[M（P25， P75）]对各组检验及检查费用、手术治疗费用、医疗耗材费用、药物费用、住院总费用及自付费用进行统计描述。采用非参数检验（Kruskal Wallis检验比较多组和Mann-Whitney U检验比较两组）分析不同年度、不同性别、年龄、户籍地来源、发病部位、手术方式的患者因CSCC住院手术治疗带来的直接经济负担总费用及检验、检查费用、手术治疗费用、医疗耗材费用、药物费用的差异。采用Spearman秩相关检验分析年龄、病程、皮损直径、住院天数与各组费用的相关性。采用线性回归分析CSCC住院手术治疗带来的直接经济负担总费用、检验及检查费用、手术治疗费用、医疗耗材费用及药物费用的年度变化趋势，若数据呈非正态分布，则先将各组费用转换为自然对数再进行线性回归分析，检验水准为α=0.05。

2"" 结""""" 果

2.1"" 性别及年龄分布"" 共纳入住院手术治疗CSCC患者360例，其中男154例，女206例，男女比为1∶1.34；年龄30～101岁，中位年龄为79岁，其中lt;60岁23例（6.39%），60～lt;70岁44例（12.22%），70～lt;80岁116例（32.22%），80～lt;90岁137例（38.06%），≥90岁40例（11.11%）。不同年龄组患者性别间差异有统计学意义（ χ 2=27.59， Plt;0.001）。

2.2"" 户籍地来源"" 住院手术治疗CSCC患者户籍地来源为乡镇287例（79.72%），城市73例（20.28%）。不同户籍地来源的患者性别之间差异无统计学意义（ χ 2=0.04， P=0.838）。

2.3"" 临床基本特征及不同性别间的差异"" 360例住院手术治疗CSCC患者病程为2周～30年，中位病程为1.0（0.5， 3.0）年，其中＜1年120例（33.33%）。CSCC皮损直径为0.5～14.0 cm，其中lt;2 cm者124例（34.44%），2～lt;4 cm者178例（49.44%），≥4 cm者58例（16.11%）。有肿瘤既往史30例（8.33%），肿瘤标志物异常150例（41.67%），合并慢性疾病177例（49.17%）。不同性别患者的临床基本特征间比较差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），见表1。

2.4"" 发病部位分布"" 360例住院手术治疗CSCC患者发病部位以头面部为主，从高至低分别为头面部281例（78.06%）、躯干38例（10.56%）、四肢35例（9.72%）及肛门生殖器6例（1.67%）。女性患者头面部受累人数明显多于男性，不同性别患者头面部发病部位分布情况见表2，以额颞区63例（22.42%），面颊区121例（43.06%）为主要发病部位。不同性别患者的头面部发病部位比较差异无统计学意义（ χ 2=10.42， P=0.157），见表2。

不同性别患者间发病部位差异有统计学意义（Plt;0.05）。≥60岁与lt;60岁住院手术治疗CSCC患者之间发病部位差异有统计学意义（Plt;0.001），≥60岁患者发病部位以头面部为主，lt;60岁患者发病部位则以躯干部位为多。乡镇来源的住院治疗CSCC患者发病部位为头面部占比明显高于城市来源的患者（ χ 2=8.84， Plt;0.05），见表3。

2.5"" 住院天数分布"" 360例住院手术治疗的CSCC患者住院天数为6.00（5.00， 8.00） d，其中≤7 d有268例（74.44%）。不同年龄组及不同性别CSCC患者住院天数分布差异均无统计学意义（Z=-0.05、-0.96， P=0.958、0.339）。不同户籍地来源患者住院天数的差异有统计学意义（Z=-4.16， Plt;0.001），乡镇患者住院天数为7.00（5.00， 8.00） d，长于城市患者[5.00（4.00， 7.00） d]。不同发病部位患者住院天数间的差异亦有统计学意义（H=12.72， P=0.005），从高至低分别为四肢[7.00（5.00， 10.00） d]、头面部[6.00（5.00， 8.00） d]、肛门生殖器[5.50（5.00， 7.00） d]、躯干[5.00（4.00， 6.25） d]。

2.6"" 医疗支付方式构成"" 360例住院手术治疗的CSCC患者的医疗保险类型分布以城镇居民基本医疗保险为多，共148例（41.11%，男50例，女98例），其次是城镇职工基本医疗保险78例（20.28%，男45例，女28例），全自费139例（38.61%，男59例，女80例）。不同性别患者的医疗支付方式差异有统计学意义（ χ 2=15.51， Plt;0.001），乡镇来源患者自付费用的中位数为7 673.87（5 268.43， 11 299.92）元，城镇来源的患者自付费用中位数为3 904.27（2 540.85， 5 821.46）元，不同户籍地来源患者自付费用差异有统计学意义（Z=-7.12， Plt;0.001）。

2.7"" 直接经济负担分析

2.7.1"" 直接经济负担构成"" 住院手术治疗CSCC患者住院期间的医疗总费用中占比从高至低分别为手术治疗费用、药物费用、检验及检查费用、医疗耗材费用见表4。

2.7.2"" 不同类型患者直接经济负担比较"" 由表5可见，女性、≥60岁住院手术治疗的CSCC患者的检验及检查费用分别高于男性和lt;60岁患者（P＜0.05）；乡镇患者医疗耗材费用、药物费用及住院总费用均高于城市患者（均P＜0.05）。不同发病部位患者检验及检查费用、药物费用、住院总费用的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。经过两两比较，发病部位为头面部患者的检验及检查费用显著高于躯干发病者；四肢发病者的药物费用显著高于躯干发病者；头面部及四肢发病患者的住院总费用显著高于躯干发病者。不同手术方式患者在检验及检查费用、手术治疗费用、医疗耗材费用、药物费用、住院总费用的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。接受游离皮片移植手术患者的检验及检查费用、药物费用及住院总费用均明显高于其他术式患者；接受局部皮瓣手术和游离皮片移植手术的患者医疗耗材费用均明显高于接受直接切除缝合手术者。皮损直径及住院天数为住院手术治疗CSCC患者直接经济负担的主要影响因素；年龄与检验及检查费用、手术治疗费用相关，见表6。

2.7.3"" 直接经济负担的年度变化及趋势"" 2014年11月—2019年10月住院手术治疗CSCC患者直接经济负担总费用年度变化差异有统计学意义（R=0.138， P=0.009），从2017年开始呈现下降趋势，年均增长率为-0.79。其中医疗耗材费用（R=0.083， P=0.117）和检验及检查费用（R=0.041， P=0.443）的年度趋势变化差异无统计学意义；药物费用（R=0.265， Plt;0.001）年度变化呈逐年下降趋势，年度增长率为-11.68%；而手术治疗费用（R=0.128， P=0.015）年度变化总体呈上升趋势，在2017年底达峰值后呈轻度下降，年均增长率为5.67%，见表7。

3"" 讨""""" 论

近年来，CSCC患者数量正在逐年增加[8]，庞大的患者数量也导致了疾病负担的逐渐严重[9]，目前CSCC所致的总死亡率已超过黑色素瘤[10-11]。针对疾病危险因素及疾病临床特征开展相关研究以做到早期诊断、早期治疗，对肿瘤疾病的防治具有重要意义。

本研究在对360例住院手术治疗CSCC患者进行的人口学资料研究中发现，患者的年龄分布高峰为70～lt;90岁的老年人群。男性的高发年龄为70～lt;80岁，女性的高发年龄为80～lt;90岁。老年人群皮肤自身发生多种结构与功能的改变，更易导致各种皮肤疾病的发生发展，随着年龄的增长，恶性肿瘤、癌前病变的概率也增高[12]。在研究对象的性别分布中，发现lt;70岁男性多于女性，与国外白种人中的研究结果[13]相近；但≥80岁则为女性明显多于男性。分析其原因可能主要由于南通地区长寿人口中女性人群的数量大于男性人群[14]所致。

本研究中，79.72%的住院手术治疗CSCC患者居住地为乡镇，明显多于城市，考虑原因为：（1）乡镇来源患者多从事户外、务农工作，长期暴露于紫外线下，且体表皮肤发生意外伤害的概率可能更高[15]；（2）居住在乡镇的人群可获得的医疗资源尤其是优质的医疗资源相对于城市人群而言更为缺乏[16]，在肿瘤早期或癌前病变期往往未能及时处理，疾病体征极为明显或已影响生活质量时才去医院就诊。

CSCC患者肿瘤标志物异常的患者比例接近1/2，其中细胞角蛋白19片段（cytokeratin 19-fragments， CYFRA21-1）增高的患者最多见，其次为鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen， SCC-Ag）。研究[17-18]已证实CYFRA21-1和SCC-Ag与CSCC相关，其中CYFRA21-1在头颈部CSCC的诊断中具有较高的特异性。合并慢性疾病的前三位分别是高血压、糖尿病、心脑血管疾病，考虑与研究对象大部分为老年人群相关，与我国中老年人群慢性病患病现状[19]相符。

本研究中住院手术治疗CSCC患者发病部位多集中于头面部（78.06%），且以面颊区、额颞区等高曝光部位为主，考虑与头面部直接暴露于太阳紫外线辐射相关。基础研究及流行病学研究[20-21]均已证实日光/紫外线暴露与皮肤癌发病率相关联。澳大利亚推行的皮肤肿瘤预防计划“SunSmart”、美国环境保护署制定的“Sun Wise Program”[22-24]均旨在改变人们对日光/紫外线辐射的态度和干预行为来减少皮肤肿瘤及其他与紫外线相关的健康问题的发生，获得了良好的健康收益，强调提高防晒意识对皮肤肿瘤控制具有重要的意义。

本研究中医疗支付方式的选择占比从高到低依次是城镇居民基本医疗保险、全自费、城镇职工基本医疗保险。本研究全自费医疗支付方式的占38.61%，明显高于美国一项流行病学调查[4]报道的3.12%，提示我国需要增强社会医疗保险参与度，进一步完善健全医疗卫生制度，以减轻皮肤恶性肿瘤患者的疾病医疗负担。

本研究中住院手术治疗的CSCC患者住院费用为10 185.53（8 276.96，12 798.91）元，虽然低于张丽成等[25]报道的皮肤癌住院患者直接经济负担人均总费用12 705.15元（2017年），但仍提示住院手术治疗的CSCC患者具有较高的疾病经济负担。患者的直接经济负担主要来源于手术治疗费用、药物费用、检验及检查费用、医疗耗材费用等4个主要部分。乡镇来源的患者医疗耗材费用、药物费用及住院总费用均高于城市来源的患者，考虑与乡镇患者缺乏皮肤保健意识，具有更高的危险因素和更严重的病情，从而导致住院的直接经济负担的各类费用的增加。同时，乡镇来源患者自付费用为7 673.87（5 268.43， 11 299.92）元，明显高于城镇来源的患者3 904.27（2 540.85， 5 821.46）元，与王佳慧等[26]报道的乡镇患者医疗保险比例低于城市患者一致。皮损直径及住院天数和直接经济负担存在正相关，建议加强CSCC的早期筛查，争取在癌前病变或疾病早期实施干预治疗，以减少后续的疾病负担。此外，2014年11月—2019年10月期间住院手术治疗CSCC患者的直接经济负担总费用自2017年后呈下降趋势，医疗耗材费用在2017年终达到峰值后也呈波动式下降，药物费用也呈逐年下降趋势，检验及检查费用年度趋势呈波动变化，2019年较2018年明显上升，手术治疗费用总体趋势为上升，在2017年底达峰值后轻度下降。与申叔群等[27]的研究结果类似，提示药物及耗材已不是导致患者直接经济负担增长的主要因素，原因获益于2017年我国的公立医院改革方案中所提出的“取消药品加成”和破除“以药养医”的改革措施[28]所致。手术治疗费用呈上升趋势提示医院住院费用的结构变化趋向于体现医护人力资源的智力及体力劳动的价值，这种趋势可以提高医护工作人员的职业认同感、工作价值感及工作的积极性[29]。检验及检查费用在2018年后也呈上升趋势，考虑与引进新的实验仪器、实验方法相关，同时也提示医院应规范医疗，减少不必要的检查。

综上所述，住院手术治疗的CSCC患者主要是居住在乡镇的老年人群，疾病直接经济负担较重。CSCC发病部位以头面部为主，尤其是额颞区、面颊区高曝光部位。建议需加强在乡镇地区老年人群的防晒意识，避免过度暴露于日光/紫外线辐射，以减少CSCC的患病风险。同时普及在乡镇地区老年人群中的CSCC防治健康教育及早期筛查，以做到早发现早治疗，降低个人及国家CSCC相关疾病经济负担。

本研究存在一定的局限性，数据来源于单个医院且为回顾性研究，仅分析了住院手术治疗CSCC患者的直接经济负担，未能分析其间接疾病经济负担，且可能存在地区人群偏倚。

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[收稿日期] 2024-06-14