11～12岁儿童第一恒磨牙窝沟封闭项目效果评价

郭俊博，文靖

广州市番禺区中医院，广州 511400

龋病是影响儿童颜面部与全身生长发育的主要口腔感染性疾病，其发生与社会发展程度、地区经济水平、家庭因素、饮食习惯等多因素相关[1]，其病变呈慢性进行性发展，可导致咀嚼效能降低，影响牙颌系统的生长发育，使人体健康素质下降，甚至损害儿童的心理健康。龋病相关的偏食挑食、缺课、医疗开支尤为困扰家长[2]。第一恒牙萌出时间早，起着引导建立正常咬合关系、维持咬合高度、承担主要咀嚼功能的重要作用，它对整个牙齿和颌骨系统产生着关键的影响[3]。根据相关调查，罹患第一恒磨牙龋的12 岁儿童达30%，第一恒磨牙龋占该年龄儿童的龋齿病例达59%[4]。纲要提出，到2030 年，12 岁儿童患龋率控制在25%以内[5]，规划中番禺区2023—2025 年将新增小学学位数16 470[6]，但龋病仍是广州市番禺区中小学生比较突出的健康问题[7]。作为“广州市十件民生实事”，免费窝沟封闭项目虽然已经实施13 年，但缺乏针对番禺区项目实施成效的相关研究报告，鉴于此，为掌握该地区的项目实施水平，为完善龋病防治工作提供参考依据，此次研究依据11～12 岁儿童第一恒磨牙窝沟封闭项目的具体数据分析封闭3 年和4 年后的成效。

1 对象与方法

1.1 调查对象

1.1.1 样本量要求 从既往资料中[8]，预期现患率P按照广东省12 岁儿童恒牙患龋率为43.1%，要求抽样误差为15%（d=0.15P），估计阴性率Q=（1－P），置信水平为95%时，t=1.96，抽样设计效率取deff=2，根据样本量计算公式N=(t2PQ)／d2×deff进行估算，每年级需至少451 人作为观察对象。

1.1.2 纳入标准 家长签署了知情同意书，同意参与番禺区免费窝沟封闭项目的儿童，儿童的资料在广州市健康监测系统可查；在项目内接受窝沟封闭的儿童；在项目期间，第一恒磨牙窝沟符合封闭适应证，但因为覆盖窝沟的牙龈未完全退离窝沟而未行封闭的儿童。

1.1.3 排除标准 非项目内接受窝沟封闭的儿童；因窝沟浅平而未封闭的牙；不能配合操作的儿童。

根据纳入和排除标准，采用整群抽样方法，于2023 年11 月调查番禺市桥东区6 所学校的共计1811名11～12 岁儿童，6724 颗第一恒磨牙的窝沟封闭情况和龋齿状况。

1.1.4 分组 根据有否接受窝沟封闭，分为封闭组和未封闭组。将五年级儿童（平均11.5 岁）532 名，封闭牙数1802 颗；六年级儿童（平均12.5 岁）480 名，封闭牙数1666 颗作为封闭组，五年级儿童于2020 年接受封闭，经过了3 年；六年级儿童于2019 年接受封闭，经过了4 年；分别以同班级第一恒磨牙未进行窝沟封闭的五年级儿童434 名，检查牙数1796 颗和六年级儿童365 名，检查牙数1460 颗作为未封闭组。

1.1.5 调查问卷 现场填写并收回问卷共1012 份，五年级532 份和六年级480 份。

1.2 方法

1.2.1 筛查与窝沟封闭 分别于2019 年6 月，2020 年10 月，由2 名具备资质的医师入校，对同意参与项目的在校二年级学生进行窝沟封闭项目筛查，同时在现场对符合适应证者，经35%格鲁玛酸蚀剂酸蚀后，以3M ESPE Clinpro™ Sealant 封闭剂涂布，以LED光固化灯光照固化，施行第一恒磨牙的窝沟封闭。筛查结果和封闭情况录入广州市健康监测系统。

1.2.2 回访检查 分别于2023 年6 月和10 月由2 名口腔医师入校进行复查并记录封闭剂的保留情况和第一恒磨牙的患龋状况，同时现场指导受检人填写调查问卷后回收。

1.2.3 质量控制 检查人员均取得口腔主治医师职称5 年以上并通过广东省项目技术指导组的理论和操作考核，经过统一标准化培训后通过一致性可靠检验（Kappa 值≥0.80）。筛查和复查方法参照第四次全国口腔健康流行病学调查关于龋病的检查方法。记录人员由2 名经过统一培训的口腔医师组成。

1.3 观察指标

1.3.1 封闭剂保留状态[8]封闭剂保留状态分为完好保留、部分保留和完全脱落。完好保留为咬合面和颊/舌面窝沟均有封闭剂，部分保留为咬合面或者颊/舌面窝沟仅一面有封闭剂，完全脱落为没有封闭剂残留。保留率=（完好保留+部分保留）牙数/封闭总牙数×100%。

1.3.2 第一恒磨牙患龋指标 龋病发病率=新患龋人数/受检人数×100%；龋齿检出率=新患龋齿数/受检牙齿数×100%；龋均=患龋牙数/受检人数×100%。

1.3.3 窝沟龋检查标准[8]窝沟存在龋洞、釉质下破坏，探针检查时可探及软化洞底或洞壁的病损，沟内单独或同时存有封闭剂、充填物均记为龋齿。

1.3.4 评价龋病预防效果的指标 纯收益率=未封闭组龋齿检出率减去封闭组龋齿检出率，表示每封闭100 颗牙可预防多少颗牙罹患龋病；龋齿降低率=未封闭组与封闭组龋病发病率之差/未封闭组龋病发病率×100%；龋均降低率=未封闭组与封闭组龋均之差/未封闭组龋均×100%。

1.3.5 复查指标 复查知晓率=知晓需复查的人数/封闭人数×100%；主动复查率=项目外主动复查的人数/封闭人数×100%；封闭后3～4 年，除每年参加在校学生体检外，曾主动到医疗机构检查牙齿和维护封闭剂但非每年者记为至少1 次，每年检查者不论次数均记为每年。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计软件检验和分析数据，其中用于表达正态分布的计量资料，组间比较采用t检验；n（%）用于表达计数资料，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 封闭剂保留状况

2.1.1 封闭剂保留状况比较 窝沟封闭3 年和4 年后封闭剂保留率分别为89.12%和85.71%，保留率随时间递增而下降，差异有统计学意义，见表1。

表1 五年级和六年级封闭剂保留状况 [颗（%）]

2.1.2 不同牙位封闭剂保留状况比较 窝沟封闭3 年和4 年后上颌封闭剂部分保留率均高于下颌，差异有统计学意义，见表2。

表2 不同牙位封闭剂保留状况 [颗（%）]

2.1.3 不同部位封闭剂保留状况比较 窝沟封闭3 年和4 年后咬合面封闭剂保留率均高于颊/舌面，差异有统计学意义，见表3。

表3 不同部位封闭剂保留状况 [颗（%）]

2.2 两组儿童第一恒磨牙患龋状况比较 五年级和六年级封闭组儿童的龋病发病率、龋齿检出率、龋均均低于未封闭组，差异有统计学意义，见表4。

表4 两组儿童第一恒磨牙患龋状况

封闭组五年级与六年级儿童龋病发病率（χ2=0.447，P=0.504）、龋齿检出率（χ2=0.501，P=0.479）、龋均（t=-1.588，P=0.123）比较，差异无统计学意义。封闭组五年级和六年级儿童纯收益率分别达28.76%和25.32%，分别表示每封闭100 颗牙可预防28.76 和25.32 颗牙罹患龋齿；龋齿的降低率分别可达63.77%和64.30%；龋均降低率分别可达70.34%和69.03%。

2.3 问卷调查结果 封闭组中，28.26%的儿童知晓封闭后需要复查；封闭后3～4 年，除了在项目内和每年的在校学生体检中接受复查外，23.72%的儿童于项目外主动到医疗机构进行复查，其中82.50%的儿童在私立医疗机构进行检查，见表5。

表5 封闭组五年级和六年级窝沟封闭后复查情况

3 讨论

第一恒磨牙在6～7 岁萌出，起着关键的作用，现代正畸之父Angle 称其为“牙合”的钥匙。其萌出早，患龋的风险明显高于其他恒牙，倘若第一恒磨牙患龋，未能得到及时有效的治疗，牙体组织进行性的受损最终形成残冠、残根，最终丧失，势必破坏咀嚼器官的完整性，甚至引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎等软硬组织的并发症[1]。因此，尽早和长期保护第一恒磨牙，以确保儿童拥有健康完整的牙列，是儿童口腔保健的重要任务之一。

在国内的报道中，对于第一恒磨牙的患龋情况有较多的研究，其结果虽存在较大的差异，但均提示 11～12 岁儿童的患龋率表现最为突出，高达29.0%～38.5%[9]。该年龄组人群经常食用含有蔗糖的黏性食物（如甜点、软糖），但口腔清洁效果不佳，牙面点隙裂沟处容易长时间积聚大量的软垢。年轻恒磨牙点隙裂沟深而窄，其内的牙釉质柱呈“人”字形汇聚于咬合面，呈现外窄内宽的形态特征，要清除进入其中的食物残渣显得非常具有挑战性[10-11]。以上特点有利于细菌及其酸性代谢产物滞留，对牙齿造成持久的伤害，发展出隐性龋洞，加之年轻恒牙龋症状不明显，患儿惧于看牙，早期易被忽视，因此，随年龄增长，龋齿发病率呈逐渐上升的趋势，11～12 岁达到最高点[12]，此时，第一恒磨牙正起着引导建立恒牙列正常咬合关系的锚定作用，其形态的异常会影响牙弓的形态和功能，引起咬合关系的紊乱，破坏全牙列的稳定性，势必对咀嚼效能和颌骨的发育产生不良影响[13]。窝沟封闭技术采用以粘接性树脂或玻璃离子水门汀为基质的封闭剂充填牙冠的窝沟点隙，以防止食物滞留，减少患龋的因素。该技术无痛和操作时间短，儿童更易于接受[14]。对符合适应证的儿童进行窝沟封闭，可有效降低龋病的发生率，达到长期的保护作用。

窝沟封闭的预防效果，通常以封闭剂的保留率以及龋齿降低率来评价，封闭剂的保留率与防龋效果呈正比[15]，延长封闭剂在窝沟内的存留时间，有助于减少窝沟龋的发生。本研究结果显示：番禺市桥东区窝沟封闭项目3 年和4 年后封闭剂的保留率分别为89.12%和85.71%，与河南省持平[16]，高于广州市整体水平[8]。与封闭组接受封闭后3 个月的窝沟封闭项目监测数据（99.1%、98.9%）对比，下降趋势与时间呈正相关，同时完全脱落率随时间增加而上升，研究显示封闭剂脱落主要发生在封闭后12 个月内，之后趋于稳定，建议在封闭后3、6、12 个月进行复查，对存在封闭剂脱落的窝沟进行重封闭和补封闭，以延长封闭剂的保留时间[15]。封闭剂部分保留率上颌高于下颌，与徐州市的结论相符[17]，可能因为儿童配合程度低，下颌隔湿较为困难，导致窝沟容易被唾液污染和干燥不彻底，影响封闭剂的封闭性和抗剪切粘接强度及抗压强度。保留率咬合面高于颊/舌面，与河南的结论一致[16]，从磨牙的解剖结构分析，可能因为咬合面较颊/舌面的窝沟点隙更为深窄和不规则，存在的倒凹更有利于封闭剂的固位。

本研究结果显示：封闭组的龋降低率达63.77%和64.30%、龋均降低率达70.34%和69.03%，明显优于广州市整体水平[8]。封闭组龋病发病率，龋齿检出率，龋均显著低于未封闭组，提示窝沟封闭是一种长期有效的主动干预措施。即使2020 年的封闭项目是在抗击新冠疫情的艰难时期中进行，其封闭质量和防龋状况与2019 年比较也无明显差异。以往对窝沟封闭项目质量的研究，多以符合适应证，有否封闭来分封闭组和未封闭组，而本研究中的封闭项目是在校内进行，实施期一般为1 个月，各校实施率达90%以上，符合适应证而未封闭的儿童非常少。然而，窝沟适合进行封闭但因覆盖窝沟的牙龈未完全退离窝沟而错过项目内封闭的儿童仍达40%，这部分儿童的患龋情况不容忽视。以上表明，窝沟封闭是一种长期有效的主动干预措施，番禺市桥东区的窝沟封闭项目的实施流程成熟，质量稳定，但对错过窝沟封闭的儿童的补封闭工作有待完善。

本研究结果显示：接受窝沟封闭的儿童中，知晓窝沟封闭后需复查者不足30%，主动到医疗结构复查者不足25%，每年复查者不足5%，提示窝沟封闭项目的宣教工作需着力于提高监护人的复查知晓率和复查意识；82.50%的儿童选择在私立医疗机构进行复查，可能与公立医院人员不足，开诊时间与家长上班时间冲突，便捷性不佳有关，这些因素不利提高复查率和重封闭率。

目前番禺市桥东区的窝沟封闭项目的质量在广州地区处于较高水平，但离国家的目标：到2025 年，12 岁儿童患龋率小于30%，仍存在差距[6]。随着计划生育政策的放开，适龄儿童人数增加，需要政府部门优化和增加资源投入，保障封闭项目的质量。此外，可采用以下措施减少封闭剂的受损和第一恒磨牙龋病的发生率[18-20]：①学校宣教：学校是预防口腔疾病、增进口腔健康的最基本场所，加强医教联动，探索运用新媒体（“两微一抖”）开展封闭前后的宣教工作。②局部用氟：氟化物的应用可增强牙齿表面的矿化程度或促进再矿化，通过局部作用提高牙齿的抗龋力；适量的氟有效抑制细菌生长，缓解酸性环境对封闭剂的腐蚀，窝沟封闭的同时，可考虑联合应用含氟涂料。③科学饮食指导：增加新鲜水果蔬菜的摄入量，为牙体硬组织的钙化提供所需物质并改善牙齿形态；果蔬富含水分和果胶，有助于稀释口内的糖分，中和细菌的酸性代谢产物，改善口腔的微环境从而抑制细菌生长，降低对牙齿以及封闭剂的破坏；避免食用高糖和碳酸食品，降低口内酸性物质的侵蚀作用；避免咬坚硬食物，减少对牙齿以及封闭剂的磨损。④推广定期口腔检查，有利于符合适应证的非适龄儿童尽早接受窝沟封闭，减少患龋的风险；有助于及时进行窝沟的补封闭和重封闭工作，延长封闭剂的存留时间。

综上所述，番禺市桥东区的窝沟封闭项目在长期防龋效果上表现显著，高于广州地区平均水平，有效预防接受了窝沟封闭的11～12 岁儿童第一恒磨牙龋，具有实际的民生和卫生经济效益。