实时荧光腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值探讨

宋健辉，尹家俊，车超，吴惧，徐键

大连大学附属中山医院肝胆腹腔镜外科，大连 116001

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是肝胆外科最常规的术式，目前在全国县级以上医院已普遍开展。但LC 仍然是一种“危险”的手术，术中医源性胆道损伤仍时有发生，给患者和外科医师留下终生的创伤[1]。特别是对于术中未及时发现的医源性胆道损伤，术后处理相当棘手，有时甚至需要肝脏移植来治疗一些高位的胆管损伤，医源性胆道损伤也是这一手术产生医患纠纷的主要原因。如何规避这一严重并发症的发生，特别是对于肥胖、胆囊三角粘连严重、肝外胆道存在变异的患者，是肝胆外科医师孜孜不倦的追求。吲哚氰绿实时荧光导航技术可以很好的显示肝外胆道，在荧光腹腔镜的荧光模式下能够很好辨识肝外胆道，使LC 变得更加可视、精准及安全。本研究旨在探讨吲哚氰绿实时荧光导航技术在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2023 年4 月1 日至2023 年5 月31 日就诊于大连大学附属中山医院肝胆胰腹腔镜外科行LC 的50 例患者作为研究对象。纳入标准：①患者既往无严重基础疾病，心肺功能可耐受腹腔镜手术；②吲哚菁绿皮试阴性。排除标准：①患者心肺功能较差，无法耐受腹腔镜手术。②术前进行吲哚菁绿皮试发生严重过敏反应。其中男性16 例，女性34例，年龄范围36～78 岁，平均年龄56 岁，BMI 范围21.2～34.8 kg/m2，平 均BMI 为23.6 kg/m2，其中胆囊息肉样病变10 例、胆囊结石合并慢性胆囊炎31 例、急性结石性胆囊炎行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder，PTGD）术后9 例，上腹部开腹手术史4 例。吲哚氰绿使用方法：术前30 min 经手背静脉注射吲哚氰绿2.5 mg（1 支吲哚氰绿溶于10 ml 注射用水中取1 ml）。患者均签署知情同意书。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 手术操作过程 患者取平卧位，全身麻醉成功后，常规消毒，采用常规三孔法操作。左手抓钳提住胆囊壶腹部以显露胆囊三角，将腹腔镜视野调至荧光模式下，可见肝脏、胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管呈现蓝色，超声刀仔细分离胆囊三角，首先游离切断胆囊动脉，再仔细游离出胆囊管，于可吸收夹夹闭后予以离断。左手抓钳向右上方提拉胆囊侧胆囊管断端，超声刀走行于两侧蓝光带交界处（胆囊侧蓝光与肝脏侧蓝光）游离胆囊床，完整切除胆囊。将腹腔镜视野调至普通模式下，仔细检查胆囊床及胆囊三角处有无出血，将胆囊装于无菌袋中予以取出。撤出腹腔镜及腹壁Trocar，逐层缝合腹壁小切口，术毕。记录患者手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间。行PTGD 引流者手术开始前拔除PTGD 引流管

1.3 统计学方法 本研究为描述性研究，计数资料用例数和百分比表示，正态分布的计量资料用表示。

2 结果

肝外胆道的显示：50 例患者肝外胆道系统全部显影，胆囊管、肝总管及胆总管三管关系清晰，其中2 例胆囊管并行胆总管约2 cm 后汇入胆总管。见图1～2。

图1 荧光模式下胆囊三角解剖关系

图2 普通模式下胆囊三角解剖关系

50 例注入吲哚菁绿行荧光腹腔镜胆囊切除术的患者手术平均时间为（26.3±5.6）min，术中出血量约15 ml，术后均未见明显寒战高热、黄疸、腹膜炎、休克等胆道损伤等症状，平均住院时间为（5±2）d。

3 讨论

LC 在中国已开展20 余年，其技术已十分成熟，已成为良性胆囊疾病行胆囊切除术的金标准[2]。在微创外科时代，提倡完美胆囊切除，即术前不留置胃管、尿管，术中不留置腹腔引流管，尽可能做到无血化手术，术后麻醉完全苏醒后即鼓励患者离床活动并进食，尽可能做到日间手术。完美胆囊切除符合快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，是腹腔镜胆囊切除术臻于成熟的标志[3]。既要坚持ERAS 理念，又要清醒的认识到避开术中并发症是贯彻ERAS 的根本，而LC 最主要最严重的并发症就是术中医源性胆道损伤。

然而，纵然经过20 余年的发展，医源性胆道损伤依然是腹腔镜胆囊切除术难以回避的问题，其发生概率依然在0.5%～1%[4]。而绝大部分医源性胆道损伤的病例也是源于LC。特别是对于一些术中未被发现的胆道损伤，术后处理起来相当棘手，少数病例甚至需行肝脏移植来挽救生命[5]。可以说医源性胆道损伤给患者和外科医师都带来巨大的创伤，一旦发生将是外科医师的噩梦。

外科医师也曾采取很多措施去预防医源性胆道损伤，如避开严重急性期的胆囊炎手术、采用更高清的腹腔镜设备、术中胆道造影、必要时中转手术以及严格安全视野技术（critical view of safety criteria，CVS）的提出等[6-7]，但这些措施依然不能避免医源性胆道损伤的发生。究其原因为术中对肝外胆道的识别困难，特别是对于一些存在胆道变异的病例，更容易引起医源性胆道损伤的发生[8-9]。

近年来荧光腹腔镜的出现，因其具备高分辨率的荧光血管造影成像系统，不但可以为手术提供高清的白光，还可以提供实时的荧光成像，使不同部位的病灶在荧光模式下成像出来，可以让术者更直观的掌握病灶的边界，以及难以在普通模式下发现的微小病灶，减少术后的并发症，提高手术的安全性，被越来越多的应用到腹腔镜胆囊切除术中，但是荧光腹腔镜只有在好的示踪剂下，才能够充分发挥它的优势[10]。

吲哚氰绿（indocyanine green，ICG）是荧光腹腔镜技术中最常用的荧光标志物，是一种水溶性的近红外荧光染料，可被波长750～810 nm 的外来光激发，发射波长840 nm 左右的近红外光，从而被的腹腔镜设备检测，产生荧光显像，为裸眼所见的蓝光或绿光[11-12]。ICG 经肝细胞代谢，随胆汁流出，所以能良好的显示肝脏和肝外胆道结构，具有无毒副作用、过敏反应罕见、荧光效果良好、价格低廉及使用方便等优势[13-14]。本研究中采取术前半小时经手背静脉给药2.5 mg（1 支吲哚氰绿溶于10 ml 注射用水中取1 ml），使用苏州国科美润达医疗技术有限公司的荧光腹腔镜系统实施手术，术中可见肝脏和肝外胆道结构显示清晰，为裸眼所见的蓝色，而肝十二指肠韧带内的其他结构不显色，肝外胆道系统能够形成明显的蓝色标识，术中不会发生胆道损伤。

本组50 例患者肝外胆道全部显影，荧光显像成功率100%，其中2 例患者显示胆囊管与胆总管并行较长，另有4 例患者上腹部曾有开腹手术病史。对于肥胖、肝门区粘连较重或是存在肝外胆道变异的患者，吲哚氰绿实时荧光显像技术能很好的显示肝外胆道，能减少对肝十二指肠韧带的分离解剖并缩短手术时间，术中直视下去游离胆囊管，能很好的预防胆道损伤，并可以完美的取代术中胆道造影。吲哚氰绿实时荧光显像技术能清晰显示胆囊壁和肝脏之间的间隙，在荧光腹腔镜荧光视野下可以显示为蓝—黄—蓝间隙，术中只要沿着黄色层面游离，就能避免胆囊破裂和肝脏损伤，做到干净的无血化手术，所以吲哚氰绿实时荧光腹腔镜技术是微创外科时代完美胆囊切除术的良好保障和完美的拼图。

本研究发现，在荧光腹腔镜的荧光模式下对胆囊床和胆囊三角区出血点的识别欠佳，止血时常需切换至普通模式下进行。而且术中一旦胆囊破裂，胆汁外流，整个肝下区域将被荧光化，需要切换至普通模式下继续手术。

总之，通过50 例手术经验的积累，本研究发现实时荧光腹腔镜胆囊切除术安全可行，术中可准确识别肝外胆道，能有效减少医源性胆道损伤的发生，并可明显缩短年轻医师的学习曲线，使手术更加精准、快捷、完美，符合微创外科时代ERAS 的理念。