一种新的临时心脏起搏器置入方法及综合护理策略1)

黄慧卿,吴斌斌,黄峥嵘,李卫华,张雪好,何德化

厦门大学附属第一医院,福建 361003

临时心脏起搏器置入术是临床上常用的重要医疗技术之一,其方法是需要通过股静脉或锁骨下静脉将电极送至右心室,电极外接心脏起搏装置从而带动心脏跳动,常用于缓慢型心律失常的过渡性治疗[1]。股静脉属于深静脉,是目前临床上最常用的临时心脏起搏器置入路径,但穿刺困难且容易出现误穿动脉、假性动脉瘤等并发症[2],因此,在保证手术有效安全的前提下,寻找更安全的路径是临床的迫切需要。肘正中静脉虽为浅静脉,不但是临床抽血的常用通路,近年来更是肾上腺静脉采血术的热点路径[3-5]。本团队开创性地应用留置针过渡下行肘正中静脉穿刺置管技术,并经该路径行临时心脏起搏器置入取得成功[6]。该操作技术获得国家实用新型专利证书,专利号为ZL202022354600.1。本研究拟系统性总结该技术的可行性和相应的综合护理策略。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2020年6月—2022年3月于我院干部保健科一科和心血管内科住院病人中需非急诊行临时心脏起搏器置入术的病人136例。采用随机数字表法分为股静脉组(F组)和肘正中静脉组(M组),各68例。F组采用传统的直接穿刺法行深静脉穿刺置管并置入临时心脏起搏器,M组采用本团队创新性在留置针过渡下经肘正中静脉置管并置入临时心脏起搏器。所有病人均在导管室行临时心脏起搏器置入术。相关操作由固定的医护团队完成。记录手术成功率,并观察并发症发生率和术后的电极脱位率。术后当日和撤除临时心脏起搏器前采用Kolcaba舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)评价舒适度、Zung自评焦虑量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)和Zung自评抑郁量表(Self-rating Depression Scale,SDS)评估情绪。所有病人均随访至撤除临时心脏起搏器后2 d。本研究通过本院伦理委员会批准,伦理批号为〔2020〕科研伦审字(038)号。所有病人术前均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

围术期行临时心脏起搏器过渡性治疗的18～80岁病人。

1.2.2 排除标准

1)紧急临时心脏起搏治疗的病人;2)孕妇和哺乳期的病人;3)精神病病人;4)有明显出血倾向及血液系统疾病的病人;5)拒绝参与该研究项目的病人。

1.3 临时心脏起搏器置入术操作流程

1.3.1 F组

给予常规消毒、铺巾和局麻后直接穿刺股静脉并导入导丝,撤出穿刺针后再沿着导丝置入6F鞘管;将电极经股静脉、髂静脉、下腔静脉送达右室心尖部,外接心脏起搏装置,测试起搏器工作状态良好后局部固定。

1.3.2 M组

给予常规消毒铺巾后于肘正中静脉预埋的20G留置针处用1%利多卡因局部麻醉,剪去部分外套管后沿外套管内腔导入导丝,移除塑料针座保留导丝,二次消毒穿刺部位后更换手套,再沿着导丝置入6F鞘管;将电极经肘正中静脉、贵要静脉、锁骨下静脉、上腔静脉、右心房送达右室心尖部,外接心脏起搏装置,测试起搏器工作状态良好后局部固定。

1.4 护理策略

1)起搏器工作状态的监护:常规心电监护,观察临时心脏起搏器的感知和带动状态,如出现感知或带动不良,及时报告医生排查原因并处理。2)局部伤口的观察和护理:临时心脏起搏器应用过程中或撤除后均需观察可能出现的潜在并发症,如出血、感染、血栓、静脉炎、皮下血肿以及局部小瘀斑等,保持伤口敷贴干燥和清洁。3)饮食:清淡饮食,且尽量避免容易引起肠胀气的食物,比如牛奶等。4)体位及活动:F组病人术后常规平卧位休息,应避免术侧下肢的弯曲;而M组病人可平卧位或半卧位休息,术后术侧手臂自然舒适平放,避免术侧手臂挥舞或较大幅度地外展及抬举样活动,下肢活动无明显受限。两组病人均可左侧卧位(<30°),避免右侧卧位。5)心理辅导措施:围术期病人常出现抑郁和焦虑,抑郁可采用以下心理护理策略,支持性心理治疗、认知疗法和疏导心理治疗;而焦虑常采用东方静默法和解释法进行心理护理。

1.5 观察指标

1)GCQ评分[7]:采用Likert 4级评分法,1分代表非常不同意;2分代表不同意;3分代表同意;4分代表非常同意。反向评分项:1分代表非常同意;2分代表同意;3分代表不同意;4分代表非常不同意。得分为28～112分,评分越高,表明舒适度越佳。2)SAS评分[8-10]:<50分为正常;50～59分为轻度焦虑;60～69分为中度焦虑;≥70分为重度焦虑。3)SDS评分[8-10]:<50分为正常;50～59分为轻度抑郁;60～69分为中度抑郁;≥70分为重度抑郁。4)临时心脏起搏器置入术的评价:以电极到位率和感知带动率作为参考评价可行性。电极到位:X线透视下电极头端固定在右心室心尖部,整体电极张力适中。感知带动良好:临时心脏起搏器按照设定频率及参数设置(输出为5 mA,感知为2.5 mV)时感知带动均良好。以电极脱位率和并发症发生率评价安全性。电极脱位:临时心脏起搏器应用过程中出现一过性、间歇性或持续性起搏器感知和/或带动不良,且床边拍片提示电极位置改变。并发症包括:血栓、感染、血管炎、皮下血肿、神经损伤、局部瘀斑(直径>1 cm)、动静脉瘘、假性动脉瘤以及操作过程中误穿动脉等。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人一般资料(见表1)

表1 两组病人的一般资料比较

2.2 可行性和安全性(见表2)

表2 两组病人有效性和安全性比较

2.3 GCQ评分(见表3)

表3 两组病人GCQ评分比较 单位:分

2.4 SAS评分(见表4)

表4 两组病人SAS评分比较 单位:分

2.5 SDS评分(见表5)

表5 两组病人SDS评分比较 单位:分

3 讨论

临床上,临时心脏起搏器不但应用于缓慢型心律失常的过渡性治疗,还常应用于部分手术病人的围术期心率保护[11-12]。既往置入临时心脏起搏器的血管路径均为深静脉,以股静脉最为常见。深静脉穿刺困难且受到病人体型及手术部位等因素影响容易发生并发症[13],如血肿、气胸、动静脉瘘或假性动脉瘤等。肘正中静脉为浅静脉,粗约4 mm,穿刺简单且并发症罕见,目前主要应用于静脉采血、经外周静脉穿刺中心静脉置管以及肾上腺静脉采血术等[14]。本研究系统探讨了经肘正中静脉行临时心脏起搏器置入术的可行性、安全性、舒适度和情感差异,并总结综合的护理策略。

电极的到位率和感知带动率是评价临时心脏起搏器可行性的主要标准。本研究结果显示,经肘正中静脉置入临时心脏起搏器与传统股静脉路径在电极到位率和感知带动率方面疗效相似(P>0.05),提示肘正中静脉虽然是浅静脉,但表浅粗大,容易观察且扪及,留置针过渡下的置管技术简单,是理想的临时心脏起搏器置入路径之一。临时心脏起搏器术后均按常规护理,但两组之间最大的护理策略差异包括2个方面:1)体位。F组病人由于电极固定在腹股沟区,故下肢不能弯曲,以平卧位为主,间断以倾斜<30°的左侧卧位避免形成压力性损伤;M组病人平卧位、半卧位及坐位均可,左侧卧位时与F组一致。2)活动方面。F组病人保持术侧下肢平直伸展,但可平移或踝关节活动避免下肢静脉血栓形成;而M组病人则需避免术侧肘关节弯曲以及大幅度的肩关节活动,但手掌可自如活动。

安全性方面,与F组比较,在相似的临时心脏起搏器应用时间内,M组的电极脱位率明显更低(P<0.05),提示F组病人术后由于长时间保持平卧位常导致腰部酸痛明显而难以坚持下肢伸直状态,因而睡眠中不自主下肢弯曲或活动容易引起电极脱位。另外,股静脉属于深静脉且局部比邻股动脉和丰富的神经根,血管穿刺相关并发症一直备受临床关注,尤其是假性动脉瘤、动静脉瘘和神经损伤[15];相对而言,肘正中静脉是浅静脉,除了部分肥胖病人外大部分清晰可见且易扪及,临床上常规的抽血或留置针操作仅偶见瘀斑和轻微的皮下血肿,无影响临床预后的严重并发症。在本研究中,F组在穿刺股静脉过程中误刺中股动脉的例数高达7例,出现局部片状瘀斑的病人为5例;而M组仅1例病人出现局部小瘀斑。该研究结果表明,与股静脉比较,肘正中静脉表浅粗大且易穿刺,经肘正中静脉置入临时心脏起搏器更加安全。

手术降低病人的舒适度。临时心脏起搏器置入术后的穿刺点不适及体位要求对病人的舒适度存在影响,导致病人处于不适状态。本研究发现,与F组比较,M组GCQ评分更高(P<0.05),提示与肘正中静脉路径比较,经股静脉行临时心脏起搏器置入术的病人术后不能弯曲术侧下肢,体位上只能平卧位或稍左侧卧位(<30°),不能半卧位或坐位休息,这些要求对病人带来的不适感更加明显。而M组病人在体位的舒适度和相对宽松的活动度明显降低了病人的不适感。此外,有研究显示,手术导致的病人不适除了降低GCQ评分外,对病人的情绪影响也很明显,与SAS评分和SDS评分存在相关性[16-17]。本研究术后两组病人均存在轻中度的焦虑和抑郁,F组更明显(P<0.05),提示术后病人的焦虑和抑郁主要来源于临时心脏起搏器置入术,同时与肘正中静脉比较,经股静脉置入临时心脏起搏器的不适感更明显,从而进一步加重了病人焦虑和抑郁。有研究显示,采用包含心理护理的综合性护理策略能极大地改善病人对手术的体验感,缓解病人围术期不适感[18-19]。本研究结果显示,在撤除临时心脏起搏器前,与F组比较,M组GCQ评分更高(P<0.05)。提示由于路径的差异,与肘正中静脉比较,经股静脉置入临时心脏起搏器的病人不适感增加,这可能是导致该组病人GCQ评分较低的主要原因之一。此外,综合的护理策略可增加GCQ评分,改善病人的舒适度水平[18]。在本研究中,M组病人的GCQ评分在护理后有一定程度的提高(P<0.05),也证实了护理对临时心脏起搏器置入术后病人舒适度改善的重要性;但本研究同时也发现,经过护理后的F组病人GCQ评分改善不明显(P>0.05),提示F组病人术后长时间的体位要求和活动限制对病人舒适度影响巨大。不良情绪方面,与F组比较,术后M组SAS评分和SDS评分更低(P<0.05),提示手术相关不适可能是不良情绪的主要因素之一。既往研究提示,包含心理护理的综合护理干预措施在提高病人舒适度的同时,可有效缓解病人的手术相关不良情绪[20-21]。本研究发现,与术后比较,撤除临时心脏起搏器前两组病人的SAS评分和SDS评分均有所降低(P<0.05),提示综合护理策略对改善病人的不良情绪、顺利度过围术期至关重要。尤其是经肘正中静脉路径行临时心脏起搏器置入术的病人SAS和SDS评分更低(P<0.05),提示同样的护理策略下,由于肘正中静脉是临床上采血化验和静脉点滴的常用入路,病人接受度高,适应性更佳,心理接受度也更好,所以病人普遍反映良好,自觉置入临时心脏起搏器犹如“打针输液”,不适感较低且抵触情绪弱,相关不良情感如焦虑和抑郁也相对不明显。

4 小结

临床上临时心脏起搏器适应证广泛,但安全性及便捷性有待进一步改进。肘正中静脉为浅静脉,留置针放置极其简便,相关并发症罕见且轻微,经肘正中静脉行临时心脏起搏器置入术不需要深静脉的直接穿刺术,可以像“打留置针”一样简便地置入临时心脏起搏器,是目前最安全的临时心脏起搏器置入方法。详细了解经肘正中静脉行临时心脏起搏器置入术并给予综合护理可让病人获益更多。