化瘀排石方对输尿管上段嵌顿性结石经皮肾镜术后气滞血瘀型残留结石患者的临床疗效

李林波，赵润璞，王志民，王 赟，屈颖伟，屈淼林

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450000）

输尿管上段嵌顿性结石大多位于第四腰椎椎体和肾盂输尿管连接部之间［1］，固定时间超过2 个月，伴有肾皮质萎缩及肾脏积水，造影检查时输尿管梗阻以下部分无显影［2］，以血尿、腰部疼痛等为特征，严重者伴有肾功能受损［3］，目前本病治疗方法有经皮肾镜术、输尿管软镜碎石取石术、后腹腔镜碎石取石术等［4-6］。由于输尿管上段嵌顿性结石位置特殊，大多伴有输尿管息肉增生、输尿管狭窄迂曲等，故术后常发生结石残留［7］，多期经皮肾镜术后残留率仍可达10%［8］，国外研究表明，仅有7.9% 的残留结石可经人体自然排出［9］，残留结石长时间留存人体会引起再生与复发，故寻找经皮肾镜术后治疗结石残留的方法成为研究重点。

中医认为，输尿管上段嵌顿性结石属“石淋” “砂淋”等范畴，由湿热蕴结于下，煎熬尿液，且肾气亏损，膀胱气化功能不利，结为砂石，经络受阻，气机不利，血液瘀滞不通，乃生瘀血。化瘀排石方为河南中医药大学第一附属医院阮国治教授多年临床经验总结出的自拟方剂，具有化瘀排石、利尿通淋、清热利湿之效，临床疗效理想。本研究探讨化瘀排石方对输尿管上段嵌顿性结石经皮肾镜术后气滞血瘀型残留结石患者的临床疗效，以期为相关中西医结合治疗提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治于河南中医药大学第一附属医院的62 例输尿管上段嵌顿性结石经皮肾镜术后气滞血瘀型残留结石患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组31例。其中，对照组年龄25 ～73 岁； 手术时间75 ～200 min；术中出血量50～150 mL； 术前结石长径10.8～27.2 mm，结石横径6.4～13.1 mm，而观察组年龄27～60 岁； 手术时间80～220 min； 术中出血量50 ～150 mL； 术前结石长径10.5～25.4 mm，结石横径4.7～13.1 mm，具体见表1，可知差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准（伦理号2021HL-245）。

表1 2 组一般资料比较（x±s，n＝31）

1.2 诊断标准

1.2.1 西医（输尿管上段嵌顿性结石经皮肾镜术后残留结石）参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 （2013 年版）［10］，①病史，既往有诊断明确的上尿路嵌顿性结石病史； ②临床症状，无明显症状； 结石梗阻造成肾脏积水，有腰部胀痛； 结石移位刺激输尿管平滑肌，出现血尿、疼痛、恶心呕吐症状； ③体格检查，结石较大或位置固定不动时，可无疼痛症状，或胀痛，或隐痛； 出现肾绞痛症状时，体格检查通常出现肾区叩击痛，输尿管走形区压痛；若合并局部感染会出现膀胱刺激征； 若结石梗阻以上部位出现感染，可有寒战发热等全身症状； ④影像学检查，彩超、腹部DR、CT、静脉泌尿系造影等影像学诊断明确。

1.2.2 中医（气滞血瘀型）参照《中医外科学》［11］中关于尿石症的辨证分型标准，结合本病拟定为石淋病，主证突然发作腰部疼痛或小腹疼痛，疼痛性质为胀痛、隐痛或绞痛，疼痛可放射至伴外阴部或大腿内侧，伴小便频数，小便色黄或赤，待砂石排出后疼痛可缓解； 次证胸胁胀满，性情急躁，育龄期妇女可见月经突然停闭或经期疼痛，经色紫暗有块； 舌质暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。主证必备，次证兼具任意2 项，结合舌脉即可辨证。

1.3 纳入标准 ①年龄≥18 岁且≤75 岁； ②因输尿管上段嵌顿性结石行经皮肾镜术，术后仍有残留结石； ③符合“1.2” 项下诊断标准； ④患者自愿参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并心、脑、肺、肝、肾等严重疾病或精神异常； ②合并发热、可疑脓肾； ③合并孤立肾、输尿管狭窄等先天发育异常； ④妊娠期、哺乳期妇女； ⑤已参加其他临床试验，或对本研究药物过敏； ⑥纳入误诊病例，需予以剔除；⑦残留结石较多，需行二期手术；⑧纳入研究后未按规定研究方案用药或自行停用中药，无法评定具体疗效； ⑨资料收集不完善，数据录入不完整。

1.5 治疗手段

1.5.1 对照组 围术期采用抗炎治疗，术后采用补液、留置导尿、营养支持等常规治疗，术后1 周拔除肾造瘘管，术后1 个月取出输尿管支架管，并且保证每天摄水量为2 000～2 500 mL。连续治疗1 个月。

1.5.2 观察组 在对照组基础上采用化瘀排石方，组方药材三棱9 g、莪术9 g、丹参10 g、桃仁10 g、川牛膝15 g、木香10 g、元胡10 g、茜草30 g、鸡内金20 g、金钱草20 g、海金沙15 g、益母草10 g、败酱草30 g、白花蛇舌草20 g、瞿麦20 g、泽泻30 g、甘草6 g，由医院煎药房提供，每天1 剂，水煎取汁200 mL，早晚分服。连续治疗1 个月。

1.6 疗效评价 参考 《中医病证诊断疗效标准》［12］，（1）治愈，术后残留结石排出彻底，无自觉临床症状，复查腹部X 线或泌尿系彩超未见明显结石影； （2）好转，可排出部分残留结石，临床症状轻微或缓解，复查腹部X 线或泌尿系彩超显示结石变小、减少，或下行至输尿管中下段； （3）未愈，症状未缓解，残留结石未排出，复查腹部X 线或泌尿系彩超显示结石大小、位置无变化。总有效率＝ ［（治愈例数＋好转例数）／总例数］×100%。

1.7 指标检测 包括残留结石排出时间、输尿管支架管结石分级情况｛A 级（显效），输尿管支架管上刻度清晰可辨，触之无结石颗粒附着，镜下检查输尿管支架管内层外层均无残留结石颗粒； B 级（有效），输尿管支架管上刻度模糊，显示欠清，触之有少量结石颗粒附着，镜下检查输尿管支架管内外层管壁有残留结石颗粒； C 级（无效），输尿管支架管表面刻度模糊不清，不能显示，可有明显结石附着或尿垢沉积。总有效率＝ ［（A 级例数＋B 级例数）／总例数］×100%）｝、术后康复评分、术后血常规白细胞计数、尿常规红细胞及白细胞计数、术后并发症发生率。

1.8 统计学分析 通过SPSS 23.0 软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验； 计量资料以（x±s）表示，满足正态分布、方差齐性者组间比较采用两独立样本t检验，不满足者组间比较采用非参数检验； 等级资料组间比较采用非参数检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组临床疗效比较（n＝31）

2.2 残留结石排出时间 观察组术后残留结石排出时间短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组残留结石排出时间比较（x±s，n＝31）

2.3 输尿管支架管分级情况 观察组输尿管支架管分级情况优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组输尿管支架管分级情况比较（n＝31）

2.4 术后康复评分 术后第7 天，观察组康复评分高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2 组术后康复评分比较（分，x±s，n＝31）

2.5 术后血常规白细胞计数 术后第30 天，观察组血常规白细胞计数低于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 2 组术后血常规白细胞计数比较（×109／L，x±s，n＝31）

2.6 术后尿常规白细胞计数 术后第7、30 天，观察组尿常规白细胞计数低于对照组（P＜0.05），见表7。

表7 2 组术后尿常规白细胞计数比较（／μL，x±s，n＝31）

2.7 术后尿常规红细胞计数 术后第7、30 天，观察组尿常规红细胞计数低于对照组（P＜0.05），见表8。

表8 2 组术后尿常规红细胞计数比较（／μL，x±s，n＝31）

2.8 术后并发症发生率 观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表9。

表9 2 组术后并发症发生率比较（n＝31）

3 讨论

目前，经皮肾镜术是治疗输尿管上段结石的常用方法，但术后常伴有结石残留，一定程度上影响患者康复速度和生活质量，并且残留结石长时间留存体内会增加结石复发可能性，也有一定几率出现出现移位，导致急性梗阻并绞痛、尿路感染等。中医认为，输尿管上段嵌顿性结石属石淋病，湿热蕴结为发病基础，气滞血瘀为病理改变，根本病因在于肾虚，湿热蕴结下焦，煎灼尿液，加之肾气亏虚，膀胱气化失司，结为砂石，梗阻经络，气机不利，血涩不行，瘀血乃生。对于该病的治疗，应着重益气化瘀、排石通淋、清热利湿。

化瘀排石方由三棱、莪术、丹参、桃仁、川牛膝、木香、元胡、茜草、鸡内金、金钱草、海金沙、益母草、败酱草、白花蛇舌草、瞿麦、泽泻、甘草组成，方中三棱、莪术共奏破血散瘀之功［13-14］； 丹参活血止痛，祛瘀生新，药性平和，活血而不伤正［15］； 桃仁善泄血分瘀滞［16］； 川牛膝逐瘀通经，通利关节，利尿通淋［17］； 茜草清血热以止血，通瘀以行血［18］； 木香、元胡行气止痛，能行血中气滞、气中血滞［19-20］； 益母草活血利水消肿，清热解毒［21］；金钱草、鸡内金、海金沙通淋排石［22］； 瞿麦、泽泻利尿通淋，促进结石排出［23］； 白花蛇舌草、败酱草清热解毒消痈［24-25］； 甘草缓急止痛、调和诸药，诸药合用，共奏化瘀排石、利尿通淋、清热利湿之功。本研究发现，化瘀排石方可提高残留结石清除率，缩短残留结石排出时间，降低血液、尿液中炎性指标，减少术后血尿、肾绞痛发生率，促进术后快速康复，而且无明显不良反应，是经皮肾镜术后安全可靠的排石方法，能弥补单纯西药排石溶石的不足，更好地体现出中西医结合在临床上的治疗优势。

综上所述，化瘀排石方可促进输尿管上段嵌顿性结石经皮肾镜术后气滞血瘀型残留结石患者排石，减少术后并发症发生率，并且安全性较高。但受主客观条件的限制，本研究样本量较少，结果可能存在一定的偏倚，今后将开展大样本试验以进一步验证化瘀排石方临床疗效。