名老中医解乐业治疗多囊卵巢综合征经验总结*

张翔昱 谭淑玲

解乐业是山东省名老中医药专家,为第五到七批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师,解老中医临证40余年,数拜名师,广采众长,学术渊源广泛,造诣益深。积累了丰富的临床经验,以内科杂病和针灸疗法为专长,兼通妇科,现将其治疗多囊卵巢综合征经验总结如下。

多囊卵巢综合征常伴随着生殖障碍与内分泌紊乱综合征,其临床表现多样,如高雄激素血症相关表现(如痤疮、多毛)、月经异常(如月经后期、崩漏、闭经)、肥胖、不孕等,可增加高血压病、糖尿病、子宫内膜癌等的风险,从近期或者远期都可能对患者的身心健康产生严重影响[1,2]。目前,西医主要通过调节激素水平、治疗胰岛素抵抗、排卵助孕等手段治疗,但患者依从性较差[3,4],且对该病来说,生育保护非常重要[5]。近年来各中医大家对多囊卵巢综合征进行了深入研究,取得了较好的临床效果,现将解乐业老中医临证经验总结如下。

1 病因病机认识

解乐业老中医认为多囊卵巢综合征的发病机制是由于肾(肝、脾)-天癸-冲任-胞宫之间的相互作用和制衡功能失调所致,证型多为复合证型。此病的其主要病机:以肝脾肾相互作用和制衡或有过、或不及为基本病性,以精、血、气或痰、瘀、结为病理变化,相互交叉错杂,以月经稀少、月经前后不定期、崩漏下血、闭经、不孕以及肥胖、焦躁、痤疮等多样性临床表现。

1.1 藏精在肾肾精在多囊卵巢综合征发病中起主要作用,“肾藏精,主生殖”,肾精促进生育的精微物质,源于父母而藏于肾中,对人生长、发育、生殖有重要的促进作用,故为先天之本。多囊卵巢综合征的先天责之于肾,肾精不足,冲任虚衰,故而血液不能按时满溢,引起月经的期、量、色、质改变,影响胞宫、胞脉的正常功能,终成不孕。现代医学研究也认为,肾精与基因相关,认为多囊卵巢综合征与家族遗传有一定基础。

1.2 运化在脾脾在多囊卵巢综合征中致病主要是运化失司,化生精微物质不足,冲任不足,血海难以满溢,经水无源而断流;或运化失常,湿聚成痰,若素体肥盛、过食肥甘、饮食失节损伤脾气,气化失司,水湿凝滞,痰湿下注,冲任气血受阻,血海不能按时满溢发为诸征,痰湿凝聚体内蕴结而致多毛体胖,最终发生多囊卵巢综合征。

1.3 情志在肝肝主疏泄及情志变化,而情志致病是通过肝对脏腑功能影响,肝气喜条达,恶抑郁,肝郁日久则往往化火,气结则血瘀,化火则痰结,痰瘀相搏,影响经脉,则月经紊乱。《济阴纲目》中记载:“禅妄多郁、情志不畅、经多不调,故难成孕”。即论述这一点。

1.4 多囊的病理产物在痰瘀结当湿浊不化,则会凝聚为痰,痰在外表现为形体肥胖,在胞宫则多囊泡形成;当血行不畅,必为血瘀,瘀阻经脉,则会月经稀发,甚或闭经,瘀在胞宫,亦可为多囊形成。因此,多囊卵巢综合征的患者B超多提示双侧卵巢多囊样改变,影像学见卵巢项链征,多认为属痰浊结聚,或为瘀血成结,或痰瘀成结。该病涉及多个病变部位,在体以肾、肝、脾为主,其病机与肾虚、脾虚、肝郁;在用则以痰湿、血瘀、郁热相关,靶标则在卵巢,多囊形。其中肾虚是主要环节,血是月经的物质基础,痰瘀结聚是多囊形成的主要产物。

2 辨证辨病论治

解老认为补益肾精贯穿治疗的全程;养血在治疗中则不可缺如;活血化瘀,蠲痰散结是治疗多囊卵巢综合征的重要方法。在此过程中辨证论治贯穿其中,另外,还可结合现代检查结果进行辨病治疗。

2.1 肾虚表现为月经初潮晚、月经量少或多,不能如期而至,经色淡而质稀,甚至出现闭经。也有出血表现,如经期延长或淋漓不尽成为崩漏;面色少华,或头晕耳鸣,或伴腰膝酸软,带少而阴干,严重者日久不孕。舌质淡苔薄,脉沉细。基本治则:补肾调经,基本方药:熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、红花、当归、续断、桑寄生,与现代检查结合辨病:若证见月经稀发,或闭经,超声检查示子宫内膜薄,卵巢呈多囊改变、卵泡≥12个、或性激素检验结果促黄体生成素高,则加强补肾药物,如女贞子、菟丝子、沙苑子、紫石英等,在此基础上加散结药物,如夏枯草、昆布、海藻、莪术、三棱、浙贝母等;若超声检查示子宫内膜厚,则加用益母草、丹参、牛膝、急性子等若证见崩漏而超声检查示子宫内膜薄,则在补肾的基础上加用墨旱莲、侧柏叶、仙鹤草、棕榈炭、小蓟等。若证见崩漏而超声检查示子宫内膜厚,则加生蒲黄、醋五灵脂、赤芍、桃仁等。

2.2 脾虚表现为月经量少、月经后期,甚至停闭,或淋漓不净。带下多,或久久不孕;头目昏沉,身体沉重,夜眠不安,肢体疲乏,倦怠无力,大便溏薄,舌体胖大,色淡,苔厚腻,脉沉滑。基本治则:健脾益气,兼以益肾养血,基本方药:党参、白术、茯苓、山药、当归、熟地黄、白芍、炒酸枣仁、枸杞、女贞子、墨旱莲、车前子,与体征结合辨病:如体胖痰多,或检验示血脂高,则加化湿蠲痰之品,如陈皮、清半夏、胆南星、苍术、土茯苓、浙贝母、生山楂、泽泻、决明子、绞股蓝等。

2.3 肝郁表现为月经量少,月经前后不定期,严重者闭经,经行有血块,甚至婚后不孕。情绪低落,烦躁易怒,乳房胀痛,胸胁满痛,小腹胀满拒按,舌质偏红,舌苔薄黄,脉弦。基本治则:疏肝解郁,兼以健脾益肾。基本方药:柴胡、白芍、香附、川楝子、川芎、当归、白术、茯苓、女贞子、枸杞子、枳壳、牡丹皮、栀子;与检验及体征结合辨病:若加痤疮、便秘、多毛,睾酮高,则加用清热之品,如黄芩、蒲公英、野菊花、大黄、黄柏、知母、石膏、白花蛇舌草、重楼等;若甲状腺功能检验异常,则加用夏枯草、浙贝母、山慈菇等。

2.4 血瘀痰结月经迟滞,量少色暗,经行腹痛,或胸胁满痛,乳房胀痛,经行不畅,数天不下,经血黏稠,甚至导致闭经,部分患者日久不能妊娠,体型肥胖,体虚倦怠,舌质黯红,或有瘀点瘀斑,舌下静脉粗黯,舌苔厚或腻,脉涩。基本治则:活血化瘀,蠲痰散结,基本方药:桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、女贞子、菟丝子、香附、五灵脂、蒲黄、川楝子、延胡索等,与现代检查结合辨病:此证型的患者,超声检查大多子宫内膜或薄或厚,薄则加大养血补肾药物,如生地黄、熟地黄、山萸肉、当归、山药等;厚则加大活血通经药物,如丹参、益母草、急性子、土鳖虫、水蛭等;超声检查卵巢呈多囊改变,则加大化痰散结的药物,如醋三棱、醋莪术、胆南星、牡丹皮、浙贝母等。

总之,补肾、健脾、疏肝、活血化瘀、化痰散结是治疗多囊卵巢综合征的基本方法。肾虚是根本病机,故此病治疗应首重补肾,但又是多种要素相互作用、相互影响的,往往错杂夹挟,如脾肾不足、肝郁脾虚、肾虚血瘀、脾虚挟痰、肝郁痰结等等,所以,详细问诊,明辨证情很是重要,另外,不可忽视与现代检验检查相结合,以有的放矢。

3 验案举隅

兴某某,女性,29岁。2020年3月7日初诊。患者14岁月经初潮,月经稀发,2～3个月一行,量中,色黯红,有血块,无腹痛,5 d净。末次月经:2020-1-2,近2年未避孕未孕,曾于外院诊断为“不孕症-多囊卵巢综合征”,就诊前1 d于家中自测尿妊娠试验,提示阴性。患者平素腰酸,性急躁,B超提示子宫内膜厚度7 mm,双侧卵巢多囊样改变(PCO);血绒毛膜促性腺激素(HCG)<1.20 mIU/ml。体形较肥胖,面有痤疮,舌体略胖大,舌质黯红,苔白,脉沉滑。建议促排卵治疗,患者拒绝,现为求中药治疗就诊。拟诊:月经后期;不孕。辨证:痰瘀互结。治法:补益肾精,化痰健脾,活血化瘀。方药:北柴胡9 g,丹参15 g,醋三棱12 g,醋莪术12 g,浙贝母15 g,酒女贞子15 g,生地黄12 g,当归12 g,赤芍12 g,急性子9 g,红花9 g,益母草30 g,醋香附15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服,嘱患者暂避孕。

2020年3月16日二诊:上药服后今日月经来潮,量少,色黯红,夹少许血块。体质量无明显增减。体形较肥胖,面有痤疮,舌体略胖大,舌质黯红,苔白,脉沉滑。嘱患者改善饮食,适当活动以控制体质量,调整中药处方:桂枝15 g,清半夏9 g,浙贝母15 g,胆南星9 g,酒女贞子15 g,桃仁12 g,赤芍15 g,醋三棱15 g,醋莪术15 g,丹参15 g,红花15 g,醋香附9 g,栀子9 g,牡丹皮12 g,白芷15 g,荷叶12 g,山楂30 g,蒲公英30 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服。

3月23日三诊:上药服后无不适,自诉体质量下降2 kg,来诊。体形较肥胖,面有痤疮,舌体略胖大,舌质黯红,苔白,脉沉滑。嘱患者继续改善饮食,适当活动以控制体质量,调整中药处方如下:桂枝15 g,茯苓15 g,生地黄15 g,当归9 g,山药9 g,山萸肉9 g,葛根12 g,香附9 g,赤芍9 g,桃仁6 g,女贞子12 g,金樱子12 g,菟丝子12 g,淫羊藿15 g,沙苑子12 g。7剂,水煎服。

4月6日四诊:患者服药后无不适,带下量增多,色白,较稀。服药后体质量减少1 kg。 体形较肥胖,面有痤疮,舌体略胖大,舌质黯红,苔白,脉沉滑。给予B超监测排卵:子宫内膜0.8 cm;左侧卵巢见一个1.8 cm×1.3 cm优势卵泡,另见超过12个小卵泡;右侧卵巢未见优势卵泡。见优势卵泡发育,指导同房。效不更方,继续服用10剂。并嘱患者继续控制体质量,合理规范饮食结构,改善体质。

5月9日五诊:患者1周前查孕,现停经54 d,无下腹疼痛或腹胀,无阴道不规则流血,无腰酸。形体偏胖,舌体适中,舌质淡红,苔白,脉滑。血HCG>15 000 mIU/ml、孕酮40.9 nmol/L、雌二醇2128 pmol/L、甲功五项正常。目前诊断:早孕。考虑其有不孕症、多囊卵巢综合征病史。给予中医保胎:盐菟丝子30 g,槲寄生15 g,川续断15 g,酒白芍12 g,麸炒白术12 g,党参12 g,黄芪12 g,砂仁6 g,黄芩 9 g。7剂,水煎服。嘱其1周后行B超检查,上方继服1周,进行孕早期宣教。

5月16日六诊:患者停经2个月,无阴道流血,无下腹疼痛或腹胀,无腰酸,晨起偶有恶心,无呕吐,眠安,二便调。舌质淡红,苔薄白,脉滑。B超检查提示“宫内早孕(7周+1 d)”。嘱其11～13周复查B超。

6月20日七诊:患者停经3个月,无明显不适,纳眠佳,二便调。受孕以来,体质量无明显增长。形体偏胖,舌体适中,舌质淡红,苔白微腻,脉滑。完善B超检查无异常,嘱孕期严格控制体质量,关注血糖情况,并转产科门诊。后随访,足孕分娩一子,体健。

按语:解老中医治疗多囊卵巢综合征经验方:桂枝15 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,桃仁10 g,三棱15 g,莪术15 g,浙贝母15 g,女贞子15 g,沙苑子12 g,金樱子12 g,仙茅12 g,淫羊藿15 g,香附12 g,益母草30 g,甘草6 g。女贞子、沙苑子、金樱子、仙茅、淫羊藿等补肾药温肾助阳,调经以助孕,促进女性性腺轴的恢复,此为助孕必先调经,桂枝、桃仁、牡丹皮、赤芍为桂枝茯苓丸之意,具有活血消癥、化瘀散结之功效,加莪术、三棱、益母草增强活血之功效,加浙贝母增强化痰之效果,香附解郁理气,甘草调和诸药、健脾、补益后天之气为使药。诸药合用,补肾为主,使先天肾阳得补,肾之阴精通过肾阳的温煦得以化生,再加上活血化痰、祛其标实为辅,再结合生活调摄,使肾气缓缓恢复,经水自调,对于肾虚血瘀者尤宜。对于体盛痰多,体质量下降不明显者,加荷叶、山楂、绞股蓝、炒谷芽、神曲、丹参等,有助于患者减重,增强疗效。对于有生育要求或者备孕的患者,则顺应月经周期中阴阳消长的变化,适当增加补肾填精之功,酌减破血逐瘀之品,则事半功倍。该病患者,一旦受孕,其自然流产风险较高,当预防流产,投以补胎,常以寿胎丸为基本方进行加减,方中当注意顾护脾胃,以后天补先天,常加蜜黄芪、党参、麸炒白术、砂仁等,再注意加白芍、柴胡、黄芩以养肝血、行肝气,取“疏得一分气,便安得一分胎”之意。