基于数据挖掘探讨近十年穴位敷贴治疗便秘的用药配穴规律*

乐瓅琳 周 雅 王树霞 陈伟斌

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海,200437)

便秘泛指排便次数减少伴随便质坚硬,艰涩难解等一系列以排便障碍为主的症状,可单独出现亦可由其他系统疾病如中风、糖尿病、心血管疾病而诱发。近年来便秘的发病率逐年攀增,长期便秘若不及时干预,可能诱发肛裂等并发症抑或加重原发病。西医治疗主要以灌肠剂、泻剂、促动力剂、益生菌等药物为主,中医从整体论治,选用内治法、外治法或联合施治。其中,中药穴位敷贴在改善便秘症状、减少复发、降低用药依赖性等方面有显著优势,现通过数据挖掘方法阐述穴位敷贴治疗便秘的用药配穴规律及作用机制。

检索及统计方法

1.资料来源

以“便秘”“穴位敷贴”“外敷”“外贴”为关键词搜索2010—2020年间公开发表在中国知网数据库(CNKI)、万方全文数据库(WANFANG DATA)文献。

2.文献纳入标准

穴位敷贴治疗便秘的治疗类文献,文中标注明确药物组成及贴敷方法,疗效确切者予以纳入。

3.文献排除标准

重复文献、用药选穴完全相同、单例病案报道、综述、理论机制探索类文献不予纳入。

4.统计方法

共搜索出文献9840篇,最终筛选出有效文献87篇,将搜索结果依次录入Excel工作表,再导入中医传承计算平台3.0版本、SPSS 21.0统计分析。

结果分析

1.用药规律挖掘

用药频次分布 纳入统计的87篇文献,共涉及方剂89张,无重复方剂,共包含88味中药。其中,出现5次及以上的药物分别为:大黄(54次)、芒硝(33次)、枳实(26次)、厚朴(23次)、冰片(18次)、黄芪(14次)、木香(12次)、吴茱萸(11次)、莱菔子(9次)、白术(9次)、当归(8次)、细辛(8次)、附子(7次)、干姜(7次)、火麻仁(7次)、生地(7次)、丁香(6次)、白芷(6次)、肉桂(6次)、槟榔(5次)。

用药类别性味归经分布 88味中药涉及15种药物功效,其中以泻下药(104次)、理气药(78次)使用较多,随后依次为补益药(48次)、温里药(46次)、活血药(25次)、开窍药(21次)、解表药(18次)、清热药(13次)、消导药(13次)、化痰止咳药(12次)、驱虫药(5次)、芳香化湿药(4次)、平肝熄风药(3次)、止血药(2次)、利水渗湿药(1次)。

基本涵盖所有常见药物性味归经,其中以归胃经(249次)、脾经(221次)、大肠经(188次)最多,随后依次为肝经(156次)、肺经(108次)、心经(70次)、肾经(62次)、胆经(7次)、膀胱经(5次)、小肠经(2次)、三焦经(2次);以味苦(262次)、辛(213次)最多,随后依次为甘(108次)、咸(41次)、酸(34次);以性寒(166次)、温(150次)药物使用最多,随后依次为平(35次)、热(35次)、凉(4次)。

基于关联规则下的选方用药分析 在中医传承计算平台3.0“数据分析→方剂分析”中,将支持个数设置为15(即在15张穴位敷贴方中同时出现的药物组合),置信度设置为0.8,进行用药分析。药物组合频次≥15的为:大黄、芒硝30次,大黄、枳实25次,大黄、厚朴20次,芒硝、枳实17次,枳实、厚朴16次,大黄、冰片16次,大黄、芒硝、枳实16次,大黄、枳实、厚朴16次。药物配伍关联规则中,枳实、厚朴→大黄的置信度为1,枳实→大黄的置信度为0.96,芒硝、枳实→大黄的置信度为0.94,芒硝→大黄的置信度为0.91,冰片→大黄的置信度为0.89,厚朴→大黄的置信度为0.87,大黄、厚朴→枳实的置信度为0.80。

基于系统聚类的配穴规律 使用SPSS 21.0对出现频率≥5次的药物进行聚类分析后得到2种药物组合,分别为聚类1(厚朴、枳实、大黄、芒硝),聚类2(附子、细辛、丁香、火麻仁、槟榔、莱菔子、干姜、肉桂、白芷、吴茱萸、木香、冰片、生地、当归、黄芪、白术)。

2.选穴规律挖掘

穴位频次分布 纳入的87篇用药不同的文献对应穴位组方87张,其中重复组方50张(神阙累计出现41次、神阙+天枢累计出现4次、神阙+支沟累计出现3次、神阙+天枢+气海+关元累计出现2次),对重复处方进行删减后,保留41篇文献所对应的41张穴位组方。包含穴位24个,以腹部穴位(78次)为主,主要为任脉(51次)及足阳明胃经(44次)穴位,其中又以神阙、天枢选用频率显著高于其他穴位。具体为:神阙(23次)、天枢(23次)、足三里(13次)、关元(12次)、大肠俞(10次)、气海(9次)、支沟(8次)、中脘(6次)、上巨虚(5次)、脾俞(4次)、涌泉(4次)、合谷(2次)、大横(2次)、腹结(2次)、次髎(1次)、内庭(1次)、下巨虚(1次)、三阴交(1次)、后溪(1次)、丰隆(1次)、曲池(1次)、胃俞(1次)、中极(1次)、照海(1次)。

基于关联规则下的配穴分析 在中医传承计算平台3.0“数据分析→穴位分析”中,将支持个数设置为5(即在5张穴位敷贴方中同时出现的选穴组合),置信度设置为0.8,进行配穴分析。穴位组合频次≥5的为:天枢、神阙12次,天枢、关元10次,天枢、大肠俞8次,天枢、足三里8次,神阙、关元7次,天枢、气海7次,天枢、神阙、关元6次,神阙、足三里6次,神阙、气海5次,神阙、大肠俞5次,天枢、中脘5次,关元、气海5次,天枢、支沟5次。配穴关联规则中,神阙、关元→天枢的置信度为0.86,关元→天枢的置信度为0.83,中脘→天枢的置信度为0.83,大肠俞→天枢的置信度为0.80。

基于系统聚类的配穴规律 使用SPSS 21.0对出现频率≥5次的穴位进行聚类分析后得到3种穴位组合,分别为聚类1(神阙),聚类2(天枢、足三里)、聚类3(关元、气海、中脘、大肠俞、上巨虚、支沟)。

讨 论

1.穴位敷贴理论依据

关于敷贴疗法可追溯到马王堆帛书《五十二病方》,其中已有使用外治法治疗毒蛇咬伤的记载,书中提及将白芥子捣碎外敷百会穴可达治疗目的。穴位敷贴疗法是以中医基础理论及经络理论为指导,将药物外敷于穴位,药物有效成分经皮吸收,并循经布散,从而达到双重治疗效果的一种外治方式。吴惠容[1]对两组虚证失眠病人采用药物敷贴经穴与非经穴干预并对比疗效,结果显示经穴用药组药物起效更快、疗效更佳。现代医学证实,人体穴位即血管、神经密集分布之处,是机体内外相互交联的枢纽,相比肌表其他部位,穴位处体表皮肤电阻相对较低,对所接触的药物有更强的亲和性及药效延长性[2]。刘霞等[3]实验发现,白芥子擦涂皮肤后,其有效成分经穴位局部皮肤吸收的单位面积速率及吸收量远高于非经穴处皮肤,同时测定用药24小时后皮肤中药物有效成分滞留量,经穴处也远高于非经穴处,证实了经穴给药效果的优越性及延续性。同时相比于口服用药,穴位敷贴药物直接经皮吸收,对消化道无刺激,并且避免了肝脏首过效应,安全性高。

2.穴位敷贴治疗便秘用药规律

数据挖掘结果显示,在便秘的穴位敷贴药物中,主要以泻下类、理气类药物最为常用,其中又以大黄、芒硝使用最为频繁,同时关联度最强的药对包括7组(枳实、厚朴→大黄,枳实→大黄,芒硝、枳实→大黄,芒硝→大黄,冰片→大黄,厚朴→大黄,大黄、厚朴→枳实),其中均含有大黄,进一步对高频用药进行聚类分析得到2个药物配伍组合,其中组方1由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成,为峻下热结第一方大承气汤,组方2由附子、细辛、丁香等组成,药味效用较为分散,提示在便秘的外治用药中,大承气汤可能为主要基础方,而其他方药选用则较为灵活。我们前期及其他学者关于便秘口服中药的数据挖掘结果均显示,在便秘的口服治疗中多用白术、火麻仁、玄参、生地、麦冬、枳实、厚朴等补益、滋润、理气药物[4-5]。可见便秘的外治用药与口服用药存在较大差异,外用药物更追求整方泻下之功。

大黄为泻下要药,其性沉而不浮,其用走而不守,有涤荡胃肠、推陈致新的功效,主要通过其中含有的蒽醌类衍生物发挥泻下作用[6],疗效确切。动物实验表明,结肠肌电异常、结肠水通道蛋白3水平过高会导致粪便干燥,排出不畅,与便秘的发生密切相关[7-8],慢传输型便秘大鼠造模成功后,大鼠结肠传导速度明显减慢,结肠肌肉电生理呈双向性异常改变,而使用大黄治疗后,模型大鼠结肠水通道蛋白3水平降低、肠道传输速度显著提升的同时结肠肌电同步趋于稳定。王盛波[9]将大黄研磨成粉末后取100 g与70%酒精150 mL混合呈糊状,每次使用5 g外敷于脐内,每天更换一次,60例便秘患者均于敷贴后16小时内排便,再次验证了大黄外敷通便的有效性。大黄加用厚朴、枳实、芒硝即成大承气汤,善治痞满燥实、热结旁流等腑实之象,临床广泛应用于各种疾病伴见肠腑不通。

临床中部分便秘患者,便质并不干硬,但排出困难同时伴有山根青紫,性情急躁,腹胀如鼓,矢气频作,此属气机不畅,舟不能行所致,故治疗中多加以理气药物助运,与本次数据挖掘结果相符合。通过药物性味分析,穴位敷贴的药物主要以性温、寒,味苦、辛多见,温能通络活血,寒能泻火滋阴,苦能泄能燥能坚,辛能散能行,便秘一病病机属腑气不通,舟滞难行,泻下通腑类药物多苦寒,可直接缓解便秘症状。而在穴位敷贴疗法中多使用辛温类药物,取其辛散走窜之意,目的在于通过药物温通作用,激发经络之气,增加药物透皮速率,有效加快外治药物的吸收,与口服治疗时多用味甘、苦者亦有所不同。

3.穴位敷贴治疗便秘配穴规律

本次研究结果显示,在便秘的穴位敷贴治疗中,选穴多从任脉及足阳明胃经着手,以腹部穴位进行治疗为主,其中神阙穴单用最为常见,组穴应用中以神阙、天枢穴使用频率较高。通过关联规则可得到4组高度关联穴位(神阙、关元→天枢,关元→天枢,中脘→天枢,大肠俞→天枢),其中均涵盖天枢一穴,说明在便秘外治的取穴中,天枢穴多以配伍应用的形式出现,以增加整体治疗效果。

神阙位于脐部中央,为婴儿出生后脐带结扎掉落遗留的生理凹陷。《本草述钩元》中提及“即初生脐带, 胎在母腹,脐连于胞,胎息随母,故脐者人之命蒂也……乃真气聚会之所”,认为脐乃生命之起源,是人体一身气血汇聚之处。胚胎通过脐带从母体获取营养物质,在后期生长发育过程中,脐部又为腹壁最晚闭合的部位,此处皮肤皮脂层较薄,无皮下组织,周围分布有丰富的动静脉网,因其凹陷性生理结构,药物在此易于固定,且渗透力强,生物吸收率高,药物有效成分直接吸收入血,直达病所而发挥效用[10-11]。封玲等[12]通过动物实验观察大黄酸外敷模型动物不同部位的生物吸收率,结果显示排除皮肤厚度影响,经神阙给药时大黄酸的吸收速度及吸收率显著高于其他非穴位给药处,提示神阙不仅为经络理论中所述气血运行枢纽,也是实际物质传递的通道与载体。

天枢位于脐旁,受足阳明经气所发,《黄帝内经素问》言:“身半以上,天之分也,天气主之;身半以下,地之分也,地气主之。半,所谓天枢也。”又因阳明乃多气多血之经,气血物质由液态向气态再向液态的不断往复变化,维持着机体各项生命活动的正常运作,故阳明经脉气血充沛、运行通利则四肢、百骸、肌肉、皮毛得以濡养,正气存内而邪不可干。在临床治疗中,可刺激阳明经穴,引发经气,从而起到治疗效果。便秘病位属大肠,天枢为大肠募穴,为大肠经气汇聚之处,现代研究证实天枢与大肠所对应神经节段相似,在此处施治可增加对肠道的正向刺激[13]。孟肖蒙[14]对便秘大鼠予以药物(大黄、厚朴、芒硝、芦荟、冰片、决明子)穴位敷贴双侧天枢穴干预,干预后模型大鼠排便时间缩短,排便量及粪便含水量升高,再次证实了天枢穴改善排便功能的有效性。

进一步对高频选穴进行聚类分析,得到潜在配穴组方3个。组方1:神阙,此法属单穴应用,操作便捷。组方2:天枢、足三里,其中足三里为胃之下合穴,有激发胃气、增强体质的效果,提示此类组合适于体虚便秘或便秘伴有消化功能异常者。组方3:关元、气海、中脘、大肠俞、上巨虚、支沟,其中关元为小肠募穴,功效为补肾、培元、温阳,大肠俞为大肠背腧穴,上巨虚为大肠下合穴,气海乃元气汇聚之处,有补气理气的作用,支沟主治便秘,提示此类组合适于阳虚、气虚明显或便秘伴有腹胀腹痛等气机不畅表现者。

4.穴位敷贴治疗便秘起效机制

畅导十二经经气 《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气……水精四布,五经并行”,后天水谷经脾胃化生气血,布散周身,经气调达则九窍通利。经气为循行于经脉之气,属于“正气”范畴[15],故调气的过程即为治病的过程。《金匮翼·气秘》云“气内滞,而物不行”,阐明了便秘的发生与气机不畅有关。张培梅[16]对40例卧长期卧床引发腹胀、便秘的患者行无创经脉刺激治疗,穴位选取天枢、支沟、足三里等,治疗后患者腹胀减轻、肠蠕动加快,便秘症状得以缓解。验证了循经刺激穴位畅导经气治疗便秘的疗效。

调节胃肠功能 临床中便秘的发生多与肠道动力降低、消化道激素水平和肠神经递质水平异常有关[17]。5-羟色胺(5-HT)通过肠神经系统双向调节胃肠道蠕动,可加速结肠自主运动和物质传输,肠内P物质(SP)则通过调节胃肠局部血流动力学,增强胃肠肌肉的收缩运动[18],血管活性肠肽(VIP)能刺激肠的蠕动,促进消化道液体分泌;一氧化氮(NO)能使结肠平滑肌产生抑制性连接电位,减少细胞内钙离子水平,从而松弛平滑肌,减缓胃肠运动[19]。便秘时[20]胃排空及小肠推进效率明显减缓,肠内SP水平下降,5-HT、NO水平上升,同时有研究表明VIP水平过高或过低均会导致排便次数减少[21]。顾冬梅[22]对40例功能性便秘患者进行治疗,并观察治疗前后胃肠调节肽水平变化,将干姜、白附子、生川乌、白芷、花椒、川芎、细辛、吴茱萸研磨成粉调成糊状贴敷于天枢、关元、气海、大肠俞处,治疗后患者便秘症状明显改善,总有效率90%,同时患者血清SP水平较治疗前上升,NO水平较治疗前降低。罗敷[23]对30例脾肾阳虚型功能性便秘患者进行穴位敷贴治疗,敷贴药物由炮附子、细辛、白芥子、延胡索、赤芍、丁香等组成,穴位选取支沟、大横、神阙、关元、天枢、丰隆,4周后,患者结肠传输时间、肛管直肠压力、血清VIP 水平均较治疗前明显改善,说明穴位敷贴疗法在缓解便秘症状、改善胃肠动力上具有真实可靠的效果。

综上所述,便秘的穴位敷贴治疗在用药上与口服存在一定差异,主要以泻下方药为主,同时辛散、理气药物的使用也较为频繁,大承气汤为常用基础方;在选穴上多单用神阙一穴,天枢穴常以配伍应用的形式出现,与此同时任脉穴位及一些特定穴的使用亦不少见。但需注意便秘属长期慢性病,泻下类药物长期使用或使用不当有伤正气、加重病情之忧,同时穴位敷贴药物直接接触皮肤,严重皮肤过敏者亦不适用,故在临床应用中仍需根据病人实际情况,辨证施治,中病即止,并做好日常调护宣教,以获更好临床疗效。