经方合方“十八反”配伍辨治冠心病验案举隅

王 付

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称为“冠心病”）主要包括隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型、猝死型等病变，中医将其归属于“胸痹心痛”等范畴。从临床治疗的角度出发，冠心病为中、西医公认的难治性疾病。结合数十年运用中医理论治疗冠心病的经验体会，笔者认为在临床中尽管治疗冠心病的中、西医疗法有很多，但相比之下，运用经方合方“十八反”配伍用药治疗冠心病具有明显优势与特色。怎样才能更好地推广、普及运用经方合方“十八反”理论指导临床治疗冠心病并能取得预期良好的治疗效果？对此，只有从源头上彻底消除中药“十八反”配伍禁忌对中医临床的禁锢，才能真正将其对疗效的提高落实到整个治病过程中[1-5]。笔者在数十年临证中运用经方合方“十八反”配伍用药治疗各科疾病不仅没有发现不良反应，反而还能在临床中明显提高疗效[6-10]，于此试举冠心病的辨治案例介绍如下。

1 大建中汤、小柴胡汤、乌头汤、黄连粉方、乌头白及汤与藜芦甘草汤合方辨治冠心病案

孙某，男，65岁，2020年7月3日初诊。患者有多年冠心病病史，心电图提示心肌缺血，近2 年症状表现加重，服用中、西药未能有效控制症状，经病友介绍前来诊治。刻诊：心前区有时闷痛，有时刺痛，有时胀痛，因受凉加重，心悸，气短，呼吸困难，怕冷，手足不温，夜间心胸发热如火烤，夜间时时手指抽搐，倦怠乏力，舌质淡红夹瘀紫，苔白腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，辨为寒热夹瘀，虚郁风痰证。治法：温阳清热，益气活血，行气解郁，息风化痰。处方：大建中汤、小柴胡汤、乌头汤、黄连粉方、乌头白及汤与藜芦甘草汤合方。药用：红参10 g，花椒5 g，干姜12 g，胶饴24 g，柴胡24 g，黄芩10 g，黄连10 g，生半夏12 g，制川乌10 g，白芍10 g，黄芪10 g，麻黄10 g，白及6 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，每日1剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2020年7月10日二诊：疼痛减轻，仍有手指抽搐，以前方变藜芦为3 g，6剂。

2020年7月17日三诊：怕冷、手足不温好转，仍有倦怠乏力、心胸发热如火烤，以前方变红参为12 g，黄芩、黄连为各15 g，6剂。

2020 年7 月24 日四诊：呼吸困难明显减轻，仍有轻微疼痛，以前方变花椒为10 g，6剂。

药后诸症状较前均有好转，以前方治疗30余剂，心前区闷痛、刺痛、胀痛基本消除，又以前方治疗100余剂，经复查心肌缺血基本消除。随访1 年，一切尚好。

按 根据心前区闷痛、刺痛、胀痛辨为痰瘀郁[11]，又根据手足不温、受凉加重辨为寒，因手指抽搐、苔腻辨为风痰，又因倦怠乏力、脉沉弱辨为虚，复因舌质淡红夹瘀紫辨为瘀，以此辨为寒热夹瘀，虚郁风痰证。方选大建中汤益气散寒止痛；小柴胡汤平调寒热，调理气机；乌头汤益气补血，宣通散寒；黄连粉方清热燥湿；乌头白及汤温阳化瘀散结；藜芦甘草汤益中息风化痰。方药相互为用，以奏其效。

2 小建中汤、乌头汤、半夏泻心汤、橘皮汤与藜芦甘草汤合方辨治冠心病、心肌劳损案

詹某，女，58岁，2020年9月1日初诊。患者有多年冠心病病史，2年前经复查又诊断为心肌劳损，服用中西药可未能有效控制症状表现，经病友介绍前来诊治。刻诊：胸闷，心痛受凉加剧，心悸，气喘，面色不荣，倦怠乏力，活动后加重，心胸烦热，手足麻木不温，口苦口腻，舌质红，苔黄腻夹白，脉沉弱。西医诊断：①冠心病；②心肌劳损。中医诊断：胸痹，辨为气血虚弱，寒热风痰证。治法：补益气血，温阳散寒，清热燥湿，息风化痰。处方：小建中汤、乌头汤、半夏泻心汤、橘皮汤与藜芦甘草汤合方。药用：桂枝10 g，白芍20 g，胶饴24 g，制川乌10 g，麻黄10 g，黄芪10 g，生半夏12 g，黄连3 g，红参10 g，黄芩10 g，陈皮24 g，藜芦1.5 g，生姜24 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，每日1 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2020 年9 月8 日二诊：心悸减轻，仍有胸闷，以前方变陈皮为40 g，6剂。

2020年9月15日三诊：心痛减轻，仍有心胸烦热，以前方变黄连、黄芩为各12 g，6剂。

2020年9月22日四诊：心悸、心痛明显减轻，仍有手足麻木，以前方变藜芦为2 g，6剂。

药后诸症较前明显减轻，以前方治疗60余剂，诸症状基本消除，为了巩固疗效又以前方治疗120 余剂，诸症状消除，经复查冠心病、心肌劳损较前均有明显减轻。随访1年，一切尚好。

按 根据心痛受凉加剧辨为寒凝，又根据心悸、面色不荣、活动后加重辨为气血虚弱，因手足麻木、苔腻辨为风痰，又因口苦口腻、舌质红辨为湿热，以此辨为气血虚弱，寒热风痰证[12]。方选小建中汤补益气血，温阳散寒；乌头汤温阳宣通，补益气血；半夏泻心汤温阳降逆，清热燥湿；橘皮汤行气降逆；藜芦甘草汤益中息风化痰。方药相互为用，以奏其效。

3 枳实薤白桂枝汤、半夏泻心汤、四逆汤、蒲灰散、附子半夏汤与藜芦甘草汤合方辨治冠心病（缺血性心肌病）、慢性心力衰竭案

杨某，男，59岁，2020年6月2日初诊。患者有多年冠心病病史，5年前经复查又诊断为缺血性心肌病，2 年前经复查又诊断为慢性心力衰竭，虽服用中西药可未能有效控制症状表现，经病友介绍前来诊治。刻诊：心悸，心胸满闷刺痛，动则气喘，咽中有痰，咯痰不利，头晕目眩，端坐呼吸，夜间呼吸不畅比较重，肢体水肿，按之没指，不思饮食，手足不温，倦怠乏力，面肌麻木，口苦口腻，舌质淡红夹瘀紫，苔腻黄白夹杂，脉沉弱涩。西医诊断：①冠心病（缺血性心肌病）；②慢性心力衰竭。中医诊断：胸痹，辨为郁瘀夹虚，湿热夹寒，风痰水气证。治法：行气化瘀，清热利水，益气温阳，息风化痰。处方：枳实薤白桂枝汤、半夏泻心汤、四逆汤、蒲灰散、附子半夏汤与藜芦甘草汤合方。药用：枳实4 g，厚朴12 g，薤白12 g，桂尖3 g，栝楼实30 g，黄连3 g，红参10 g，生半夏24 g，黄芩10 g，干姜 10 g，生附子5 g，制附子10 g，滑石10 g，蒲黄20 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6剂，每日1剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮40 min 左右，然后把火关上，将生附子加入药中，大约浸泡5 min左右，把火打开，大火烧开后再以小火煎药10 min即可，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2020年6月9日二诊：手足不温明显减轻，仍有心胸满闷，以前方变枳实为10 g，变薤白为24 g，6剂。

2020 年6 月16 日三诊：水肿略有减轻，仍有口苦口腻、水肿，以前方变黄连为10 g，变滑石为20 g，变桂尖10 g，6剂。

2020 年6 月23 日四诊：心胸满闷刺痛明显减轻，仍有动则气喘、咯痰不利，以前方变红参为12 g，变藜芦为3 g，6剂。

药后诸症状表现较前趋于缓解，以前方治疗100余剂，诸症状基本消除，又以前方巩固治疗120余剂，经复查缺血性心肌病各项指标基本正常，冠心病明显改善，慢性心衰基本恢复正常。随访1年，一切尚好。

按 根据心胸满闷刺痛辨为郁瘀，又根据心悸、倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚，因手足不温辨为寒，又因口苦口腻辨为湿热，复因肢体水肿辨为水气，更因咯痰不利、面肌麻木、苔腻辨为风痰，以此辨为郁瘀夹虚，湿热夹寒，风痰水气证。方选枳实薤白桂枝汤行气宽胸，清热化痰，通阳化瘀；半夏泻心汤平调寒热，益气温通[13]；四逆汤益气温阳化瘀；附子半夏汤温阳化瘀，燥湿化痰；蒲灰散活血化瘀，利水消肿；藜芦甘草汤益气息风化痰。方药相互为用，以奏其效。

4 栝楼薤白白酒汤、橘枳姜汤、乌头赤石脂丸、小柴胡汤与藜芦甘草汤合方辨治冠心病案

邱某，男，56岁，2020年3月3日初诊。患者有多年冠心病病史，近3 年来心肌梗死反复发作，可服用中西药未能有效控制病情，近经病友介绍前来诊治。刻诊：心痛如刀割牵引肩部臂部，胸中憋闷不得呼吸，呼吸短促，多汗，头晕，恶心，情绪低落，急躁易怒，怕冷、夜间小腿抽筋，手足不温，晕厥，口苦咽干，舌质淡红夹瘀紫，苔白腻夹黄，脉沉弱涩。西医诊断：冠心病。中医诊断：①胸痹；②郁证。辨为寒凝经脉，郁瘀夹虚，风痰夹热证。治法：温通散寒，行气化瘀，益气清热，息风化痰。处方：栝楼薤白白酒汤、橘枳姜汤、乌头赤石脂丸、小柴胡汤与藜芦甘草汤合方。药用：全栝蒌30 g，薤白12 g，陈皮50 g，枳实10 g，花椒10 g，制川乌3 g，制附子5 g，干姜10 g，赤石脂10 g，生半夏12 g，红参10 g，黄芩10 g，柴胡24 g，藜芦1.5 g，生姜24 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6 剂，每日1剂，以水1000～1200 mL，白酒30 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2020年3月10日二诊：心痛减轻，仍有怕冷、手足不温，以前方变制川乌、制附子为各6 g，6剂。

2020年3月17日三诊：胸中憋闷减轻，仍有恶心，以前方变生半夏为15 g，6剂。

2020年3月24日四诊：心痛、胸闷较前又有减轻，仍有倦怠乏力、夜间小腿抽搐，以前方变红参为12 g、变藜芦为3 g，6剂。

药后诸症状表现较前明显减轻，以前方治疗30余剂，诸症状基本消除，又以前方巩固治疗30 余剂，诸症状消除，为了巩固疗效，又以前方巩固治疗100余剂。随访1年，一切尚好。

按 根据心痛、手足不温、怕冷辨为寒凝，又根据情绪低落辨为郁[14]，因心痛如刀割、舌质夹瘀紫辨为瘀，复因倦怠乏力、脉沉弱辨为虚，更因口苦顺干辨为郁热，再因夜间小腿抽筋、苔腻辨为风痰，以此辨为寒凝经脉，郁瘀夹虚，风痰夹热证。方选栝楼薤白白酒汤温通化瘀，清热化痰，行气解郁；橘枳姜汤行气降逆；乌头赤石脂丸温通化瘀，收敛止痛；小柴胡汤平调寒热，益气行气；藜芦甘草汤益气息风化痰。方药相互为用，以奏其效。

5 栝楼薤白半夏汤、橘枳姜汤、当归四逆汤、黄连粉方、薏苡附子散与藜芦人参汤合方辨治冠心病案

常某，男，58岁，2020年2月1日初诊。患者有多年冠状动脉狭窄病史，1 年前经检查冠状动脉狭窄65%，半年前因症状加重经复查冠状动脉狭窄86%，因范围比较广泛无法作介入疗法，服用中西药可未能有效控制病情发展，近经病友介绍前来诊治。刻诊：心痛如针刺，胸闷，心悸，呼吸急促，头晕目眩，昏厥，出汗，恶心，呕吐，怕冷，手足不温，肢体沉重，肌肉颤抖，倦怠乏力，面色苍白，口苦口腻，舌质淡红夹瘀紫，苔腻黄白夹杂，脉沉弱涩。西医诊断：冠心病。中医诊断：①胸痹；②颤证。辨为寒湿阻滞，瘀血夹虚，风痰湿热证。治法：温通燥湿，补益气血，化瘀清热，息风化痰。处方：栝楼薤白半夏汤、橘枳姜汤、当归四逆汤、黄连粉方、薏苡附子散与藜芦人参汤合方。药用：全栝蒌30 g，薤白12 g，生半夏12 g，陈皮50 g，枳实10 g，桂尖10 g，当归10 g，白芍10 g，细辛10 g，通草6 g，红参10 g，薏苡仁5 g，黄连12 g，制附子10 g，藜芦1.5 g，生姜24 g，大枣25 枚，炙甘草10 g。6剂，每日1剂，以水1000～1200 mL，白酒30 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2020 年2 月8 日二诊：心痛、胸闷减轻，仍有肢体沉重，以前方变薏苡仁为30 g，6剂。

2020 年2 月15 日三诊：头晕目眩减轻，未再出现晕厥，仍有面色苍白，以前方变当归、白芍为各24 g，变红参为12 g，6剂。

2020 年2 月22 日四诊：面色苍白较前好转，仍有肌肉颤抖，以前方变藜芦为3 g，6剂。

药后诸症状表现较前减轻，以前方治疗120 余剂，诸症状基本消除，又以前方巩固治疗150余剂，诸症状消除，经复查冠状动脉狭窄23%，继以前方巩固疗效。随访2年，一切尚好。

按 根据心痛、手足不温、肢体沉重辨为寒湿，又根据心痛如针刺、舌质夹瘀紫辨为瘀，因倦怠乏力、面色苍白辨为气血虚，复因口苦口腻辨为湿热，更因肌肉颤抖、苔腻辨为风痰，以此辨为寒湿阻滞，瘀血夹虚，风痰湿热证。方选栝楼薤白半夏汤通阳化瘀，清热化痰，行气解郁；橘枳姜汤行气降逆[5]；当归四逆汤补血活血，益气温通，通脉止痛；黄连粉方清热燥湿；薏苡附子散温通化瘀，清热利湿；藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以奏其效。

6 小柴胡汤、薏苡附子散、橘枳姜汤、枳实薤白桂枝汤与藜芦芍药汤合方辨治冠心病（稳定型心绞痛）案

许某，男，60岁，2019年6月2日初诊。患者有多年冠心病-稳定型心绞痛，近1年来症状加重，可服用中西药等均未能有效控制病情，经病友介绍前来诊治。刻诊：胸痛引肩及上肢，胸闷，呼吸不畅，因情绪或活动加重，倦怠乏力、怕冷，手足不温，夜间上肢麻木，口苦，舌质红，苔薄黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：冠心病（稳定型心绞痛）。中医诊断：胸痹，辨为寒热郁虚证。治法：温阳清热，行气化痰，补益中气。治疗方剂：小柴胡汤、薏苡附子散、橘枳姜汤、枳实薤白桂枝汤与藜芦芍药汤合方。药用：柴胡24 g，黄芩10 g，生半夏12 g，红参10 g，薏苡仁10 g，制附子20 g，枳实15 g，厚朴12 g，薤白24 g，全瓜蒌30 g，桂枝3 g，藜芦1.5 g，橘皮50 g，生姜24 g，白芍10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6 剂，每日1 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2019 年3 月4 日二诊：胸闷减轻，仍口苦，以前方变黄芩为15 g，6剂。

2019年3月11日三诊：怕冷、手足不温减轻，仍夜间上肢麻木，以前方变藜芦为2 g，6剂。

2019年3月18日四诊：胸痛较前减轻，怕冷、手足不温消除，仍胸痛，倦怠乏力，又以前方变白芍为24 g，变桂枝为10 g，变附子为10 g，变大枣为15枚，6剂。

药后诸症较前明显好转，又以前方治疗60余剂，诸证基本消除。之后，又以前方断断续续治疗，随访1年，病情稳定，症状未再发作，一切尚好。

按 根据胸痛引肩及上肢、因活动加重辨为气虚，胸痛引肩及上肢、因情绪异常加重辨为气郁，怕冷、手足不温辨为寒，口苦、舌质红辨为热，以此选用小柴胡汤益气解郁，平调寒热，薏苡附子散温阳化湿，缓急止痛，橘枳姜汤行气降逆，枳实薤白桂枝汤行气通阳降逆，藜芦芍药汤益气息风，缓急止痛。方药相互为用，以奏其效。