杨叔禹从脾胃论治郁证经验探析※

郑芳萍 李 博 杨叔禹，2▲

郁证是当今社会常见的情志病，是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等为主要表现的一类病证［1］。郁证的涉及范围较广，现代医学中的抑郁症、癔症、焦虑症、神经衰弱、更年期综合征等疾病，临床均可参照本病辨证施治。随着现代社会环境和生活方式的改变，人们承受的各方面压力越来越大，郁证发病率也呈现上升趋势［2-3］。传统医学对本病多从肝论述，认为本病以情志不舒、肝郁气滞为主要病机，故众医家多治以疏肝理气之法[4-6]。杨叔禹教授（以下简称“杨教授”）乃卫生部有突出贡献专家，国务院政府特殊津贴专家，第六、七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。杨教授认为“内伤脾胃，百病由生”，郁证为病不独在肝，而多与脾胃相关。其临证治疗郁证倡从调畅脾胃气机着手，擅以升阳益胃汤合甘麦大枣汤加减治之，取得了良好的疗效[6-7]。笔者有幸跟师学习，感悟良多，现将杨教授从脾胃论治郁证的经验浅述如下。

1 郁证的病因病机

中医关于郁证的论述，最早可见于《黄帝内经》的“五气之郁”。《诸病源候论》云“结气病者，忧思所生也”，将本病的病因概括为思虑过多所导致的气机郁结。《医述》云：“盖因郁致疾，不特外感六淫，而于情志为更多。”则将郁证的病因总归为情志所伤。至于郁证之病机，《孤鹤医案》提出“肝藏血，血虚则卫脉失调，加之躁烦，未免多郁，郁则木不达而营液亦耗”，认为血虚肝郁是郁证的重要病机；而《类证治裁》言“七情内起之郁，始于伤气，继必及血，终乃成劳”，指出气血失调是郁证的结果；《景岳全书》亦云：“郁者，结聚不得发越也，当升不升，当降不降，当变化不得变化，故传化失常而郁病作矣。”杨教授认为，郁证的关键病机是气机升降失常，而非为肝所独主。中医认为，脾主思、藏意，脾为中焦气机枢纽，郁证的发病机制常与中焦气机紊乱进而影响五脏气机有关。郁证病变有两方面的途径：一是脏腑气机紊乱，机体新陈代谢失衡，从而影响中焦气机升降并成为运化的负担；二是由于中焦气机升降失常，当升不升，当降不降，使诸脏不能各安其位，日久必会影响脾胃气机升降出入这一“枢纽”对全身的作用。因此，对郁证等情志病变的认识应抓住中焦气机紊乱这一重要环节。

2 从脾胃论治郁证的思想

《灵枢·本神》云“脾藏营，营舍意”；《灵枢·五癃津液别》亦云“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”，指出了脾与脑的关系。杨教授认为，由于肝主情志、脾主思虑，若肝失条达，气失疏泄，易致肝气郁结；久郁则易伤脾，出现忧思过度；脾失健运，生化无源，营血亏虚，进而形成心脾两虚或心神失养。故郁证的发病多与肝、心、脾三脏有关。其中脾居中土，乃气机升降之枢纽，故调畅脾胃气机，安和五脏是治疗本病的关键。正如《证治汇补》所云：“治郁之法多以调中为要者，无他，盖脾胃居中，心肺在上，肝肾在下，四脏所受之邪过于中者，中气常先受之……治宜升发运动，鼓舞中州，则三阴三阳之郁不攻自解矣。”这一观点也得到了现代医学“脑肠轴”理论的支持。相关研究[8]发现消化系统中的微生物与大脑之间存在物质联系，情绪可以直接影响胃部功能，日常生活中压力较大的人更容易出现腹泻、胃痛等症状，而治疗上通过调节肠道菌群对于改善焦虑、抑郁状态也有明显获益[9]。综上，脾胃为后天之本，全身气机之枢纽，其所化生的气血津液是情志活动的物质基础，故对郁证的治疗从调畅脾胃气机入手，才是治病求本的体现。

3 临证用方

杨教授治疗郁证多遵从李东垣“内伤劳役伤脾气，饮食伤胃伤其形”的脾胃观，认为其“内伤”是指由于巨大的精神、心理压力或情绪刺激引起的疾病，与现代社会生活、工作节奏加快所致的心身疾病十分相似，易导致一种“抑”的状态，具体表现为闷闷不乐、情绪低落、忧思多虑、食少纳呆、便溏等症状[10]。故其临证常用升阳益胃汤合甘麦大枣汤加减治疗，使脾胃气机调畅，五脏得舒，抑郁自除。

3.1 升阳益胃汤升阳益胃汤（原方组成：黄芪二两，半夏、人参、炙甘草各一两，独活、防风、白芍、羌活各五钱，橘皮四钱，茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱，黄连一钱）出自金元四大家之一李东垣的《内外伤辨惑论》。原文曰：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收……兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不升故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。”本方乃为脾气亏虚、湿热内生所设，其证以脾胃气虚为本，湿热困脾为标，其虚在脾胃，实在湿困。脾胃之气虚弱不足，则影响阳气上升外达，故云“阳气不伸”；加之其湿热以湿多热少为主，易困遏清阳而致郁。升阳益胃汤可看作是由补中益气汤化裁（去升麻，以当归易白芍，再加半夏、茯苓、泽泻、黄连、独活、羌活、防风）而成。所加药物可分为两组：一组为升清药（独活、防风、羌活），亦是具有走动、向上等特性的风药；一组为降浊药（半夏、茯苓、白芍、泽泻、黄连），具有健脾祛湿的功效。两组药合用，共奏升清、降浊、退湿热之功，加之陈皮理气，黄芪、白术、人参、甘草补益，即成升阳益胃汤。故方名中之“升阳”，既有“伸”阳之意，使阳气舒展，也有恢复中焦气机升降之意，即恢复“脾升”的功能；而方名中之“益胃”，既有补益肺胃之气的含义，也有运脾和胃之意，即恢复“胃降”的功能。综观全方配伍，均立足于中焦，重在恢复气机的升降出入。杨教授认为脾胃功能是调畅情志、疏理气机的重要基础之一。神志活动以脏腑间协调、和谐为前提，故与脏腑气机的关系密切。脾胃位中，通连上下，既是五脏六腑、四肢百骸赖以滋养和生存的“后天之本”，又是气机升降和出入的“枢纽”，是主持人体神志活动的关键。而升阳益胃汤治疗郁证，除以六君子益气健脾之外，益以防风、柴胡及羌活、独活等具有走动、向上、散湿、除痒等特性的风药助肝气疏泄，使脾土升降恢复正常，以达到调畅脾胃气机的作用。杨教授认为运用此方妙处有三：（1）健脾祛湿；（2）风药行气解郁疏肝，可达《素问·五常政大论》所云“土疏泄，苍气达”之效，即木气条达，则土得木气之疏通；（3）升举阳气，调畅气机。全方补中有散，发中有收，纵横开阖，升降气机，阳气得伸，脾胃得补，阴火得泻，临床常用于治疗情绪、心理、应激状态下引起的脾胃病。

3.2 甘麦大枣汤甘麦大枣汤载于张仲景的《金匮要略》，原文言：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”杨教授认为，脏躁的病机总属五脏气血阴阳失和，脏神失于潜敛而浮躁于外，其与郁证之五脏气机升降异常颇多共通之处。张仲景关于脏躁病的论述对后世医家治疗神志疾病有重要指导意义。甘麦大枣汤是安神剂，方中小麦为君药，甘平凉润，可养心阴、益心气、安心神、除烦热；甘草为臣药，甘平性缓，补心益脾、和中缓急；大枣为佐使药，甘平质润，益气和中、养血安神、润燥缓急。本方仅有三味药，且均为甘味。甘则能补、能缓、能和，即可补正气之不足、缓气机之紊乱、和五脏之躁动。三药合用协同引领十二经，调五脏而安和。《金匮要略论注》云：“小麦能和肝阴之客热，而养心液……故以为君；甘草泻心火而和胃，故以为臣；大枣调胃，而利其上壅之燥，故以为佐……心火泻而土气和，则胃气下达”。《血证论》提出：“三药平和，养胃生津化血；津水血液，下达子脏，则脏不燥，而悲伤太息诸证自去。”全方虽为调和心、肝、脾三脏，但更侧重于健脾益气。杨教授认为，脏躁、郁证虽日常中多见于妇人，但不独见于妇人，男子患之，其治相同。杨教授临床常用本方加知母、地黄、竹叶、百合等补益心、肝、脾，以达到振元气、调和阴阳之效。杨教授认为运用此方妙处亦有三：（1）补益心脾，兼以养肝；（2）药味精简，价格低廉；（3）煎汤代茶，便捷有效。本方药味虽少，却平和至极，亦可作为日常饮食调理的保健方，或煎汤代茶饮，或烹制成粥，为典型的药食同源之法，加之口感甚佳，一反良药苦口之常态，使中药易于接受。另一方面，药方简便价廉，可心、肝、脾并补，配合升阳益胃汤有协同促进周身气机调畅之功，临床治疗失眠、抑郁症等病，屡有奇效。大道至简，这也是杨教授运用本方的独到之处，在很大程度上改善了抑郁症患者治疗依从性不佳的问题。

4 验案举隅

王某，男，35岁，2020年8月12日初诊。主诉：心烦、精神欠佳1年余。患者自诉近1年余常感心烦，思虑过多，悲观消极，不喜言语，疲倦乏力，劳累后左侧胸口疼痛，工作时记忆力不集中，健忘，食纳不香，无胃胀、胃痛、打嗝、反酸，伴口吐涎沫、口涩，寐差，多梦，耳鸣，手足心汗多，大便不成形，质黏，矢气多。查体：神情淡漠，面黄气弱，语声低微，舌宽大边有齿痕，色暗淡，苔薄黄腻，脉弦细。中医诊断：郁证，辨为肺脾气虚，湿热内滞证。治法：升阳健脾，清热除湿。处方：升阳益胃汤加减。药用：炙黄芪5 g，炒白术5 g，陈皮10 g，升麻5 g，柴胡5 g，党参5 g，炙甘草10 g，茯苓10 g，白豆蔻10 g，黄连5 g，羌活5 g，独活5 g，姜半夏5 g，炒麦芽15 g，白扁豆10 g，防风5 g，白芍5 g，泽泻5 g。共14 剂，每日1 剂，水煎，三餐饭后温服。

2020 年9 月9 日二诊：症状明显改善，精神好转，纳食、夜寐较前好转，大便成形，手足心汗减少，仍有耳鸣、心烦燥热，注意力欠集中，易胡思乱想，不喜言语，情绪消极。舌宽大，色暗红，苔薄黄，脉弦细。效不更方，予前方续服14剂。

2020 年10 月21 日三诊：症状较前进一步改善。刻下症：易疲劳，思虑较多，注意力不集中，怕风，纳可，眠浅易醒，耳鸣，语声较前洪亮，大便成形，日1次。舌暗，苔薄黄，脉弦。续予前方7剂，每日1剂，改为早晚温服。加用茶饮方，予甘麦大枣汤加减，药用：炙甘草15 g，大枣15 g，淮小麦50 g，竹叶6 g，百合20 g，生地黄15 g，知母15 g。共7 剂，水煎代茶饮，日1剂，少量频服。

2020 年11 月4 日四诊：上述症状基本消失，心情较前开朗，心烦燥热感减轻，倦怠乏力明显改善，纳寐可，二便调。舌暗，苔薄黄，脉略弦滑。主方仍以升阳益胃汤加减，每2 日1 剂，水煎，每日1 次，睡前温服。白天以甘麦大枣汤加减代茶饮，药用：大枣15 g，炙甘草15 g，淮小麦50 g，竹叶6 g，百合20 g。共7剂，配合心理疏导。半个月后随访，上述诸症皆除。

按 《医方论》云：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”诸气得通，则气血调和而不病。杨教授认为，郁证是气机郁滞不通的表现，治疗上应注重调理气机，虽肝主疏泄，但脾胃为气机升降之枢纽，故调理气机可从脾胃着手，以脾胃为中心，五脏协同。案中患者症见心烦、思虑过多、悲观消极、不喜言语、疲倦乏力、手足心汗出、食纳不香、寐差多梦、便溏等，属于“心身疾病”，为肺脾气虚，湿邪不化，阳气不升之证。患者平素思虑过多，属于土郁，脾藏意主思，思则气结，结于心而伤于脾也；脾主四肢肌肉，脾土虚弱不能制湿，湿邪郁遏，故见疲倦乏力；中焦受纳、运化不足，不能布化水谷精微，故食不知味、纳差；传化失宜，湿热郁阻，故见大便不成形、质黏腻；土不生津，母病及子，故肺气虚而见手足心出汗；阳气不得伸，故面黄气弱，神情淡漠；子病及母，心脾两虚，故烦躁、寐差。治宜调畅气机，健运脾胃，升举阳气，佐以宁心安神之法[11]。

升阳益胃汤化裁方中，以六君子汤益气、健脾、除湿；防风、柴胡、升麻及羌、独活促进气机的运行；黄芪补肺脾之气；白芍具收敛之性，以防祛风太过；黄连、泽泻清热祛湿；白扁豆健脾化湿；白豆蔻、炒麦芽开胃消食。全方配伍注重健脾祛湿与升发阳气，二者相互促进，使脾土气机恢复正常，周身气机调畅。故该患者服用此方，一剂便知，数剂则愈。

此外，杨教授发现郁证患者常伴有心烦燥热、忧郁悲观的状态，认为脾胃功能失调易伤及于心，即“子病及母”，因此在调节中焦气机时也顾及到心脾的关系。《难经》云“虚者补其母”，故拟甘麦大枣汤加味煎汤代茶饮，可使心气充、阴液足，从而达到宁心安神的效果。升举阳气，恢复脾升胃降的生理功能，调脾胃以安五脏，使全身气机调畅、脏腑调和，则病自愈。纵观整个诊治过程，全程是以升阳益胃汤为主导，调畅脾胃气机为基础，药到病所，逐渐减量，再以甘麦大枣汤加减代茶饮，起到画龙点睛之效，构思精练，组方奇妙，辅以心理疏导，疗效倍增。

5 小结

杨教授治疗郁证，以调畅脾胃气机为要，使脾胃安，五脏和，则郁自除。杨教授重视脾胃之功能，擅长运用升阳益胃汤合甘麦大枣汤加减治疗心身疾病，拓宽了这些经典名方的应用范围，临证中把握关键病机，辨证准确，合方加减，用药精准，效如桴鼓，值得传承和推广。同时，杨教授遣方用药力求简、验、便、廉，多选择价格低廉、效果又好的方药，以减轻患者的经济负担，其仁心仁术可见一斑，值得后辈学习和效仿。