张荣珍运用消、托、补法治疗大叶性肺炎经验探析※

程小娟 张荣珍

肺炎是由细菌、病毒、支原体等病原微生物感染而引起的肺组织急性炎症。该病根据解剖分类可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎。其中大叶性肺炎是指病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症，临床常表现为高热、咳嗽咳痰、胸闷胸痛等[1]。西医以抗感染治疗为主，但随着广谱抗生素的应用，病原体的耐药性逐渐增强[2]。单纯西医治疗效果有限，故积极探寻中医治疗，势在必行。张荣珍主任医师系安徽省名老中医，临证30 余载，学识颇丰，在临床诊治中，善于运用中医学理论指导临床实践。张荣珍教授依据中医肺痈的病症特点，将“消、托、补”三法灵活应用于大叶性肺炎的渗出期、实变期、消散期，以清热、透脓、扶正贯穿始终。现将其应用经验介绍如下。

1 大叶性肺炎的病因病机认识及诊治现状

传统中医典籍及著作中并未见大叶性肺炎的病名论述，依据其临床表现，该病可归属于中医“风温肺热”“咳嗽”“肺痈”等范畴。肺为“娇脏”，六淫或时行之邪易从口鼻或皮毛、腠理袭肺而致病。无论风热或风寒之邪，如不及时诊治，易入里化热，蒸液为痰，痰热壅肺，则可见咳嗽、咳痰、发热、舌红、苔黄腻、脉滑数等症。大叶性肺炎多因外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，而发为本病，属外感病证。其病因病机以风热犯肺或热邪犯肺，致肺失宣降、肺热炽盛、痰浊阻肺、痰热壅肺为多见；其病位在肺，涉及脾、胃、心等脏腑；其病性分虚实，以实者居多[3]。现代医家多将其病因病机归纳为“痰、热、瘀、虚”，临床上多以清热化痰、活血补虚为法[4]。张荣珍教授根据本病与中医肺痈热毒瘀结于肺，肺叶生疮，肉败血腐成脓的病因病机，及出现发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰［5］的临床特点相似，主张大叶性肺炎从肺痈论治，将消、托、补三法分别用于其渗出期、实变期、消散期。大叶性肺炎患者由于临床症状较重，尤其在渗出期、实变期，炎症反应明显时，可选用敏感抗生素，以有效控制病情进展。临床上多采用呼吸道抗体检测、痰细菌学培养等方法获取药敏结果，一般需3～5 天出结果。故治疗初期以经验性选用抗生素为主，之后则根据药敏结果调整抗生素。为避免抗生素耐药，影响疗效，延误病情，联合中医治疗尤为关键。张荣珍教授认为，运用中西医结合治疗大叶性肺炎，能有效缓解患者临床症状及缩短治疗时间。

2 运用消托补三法分期治疗大叶性肺炎的理论依据

现代医学根据影像学特征，将大叶性肺炎分为渗出期、实变期、消散期。渗出期X 线检查可见病变区肺纹理增多、增粗及散在的小片状淡薄影，为病理上的充血水肿期，故此期肺组织处于充血水肿状态。此期一般为发病的第1～2天，临床表现以畏寒、发热为主，与肺痈初期之邪客肺经，邪郁化热，热不得越，壅遏于肺，而出现的恶寒、发热症状相似。实变期X 线检查显示肺叶或肺段广泛一致性密度增高影，为病理上的红色、灰色肝变期，此期肺泡内红、白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，大量纤维蛋白渗出。此期一般在发病的第3～6 天，临床表现为高热寒战、汗出烦渴、呛咳气急、咯痰黄浊且量多腥臭、胸满痛、胸满心烦等，与肺痈成脓期的症状相似。消散期X 线表现为密度逐渐减低，呈散在的斑片状云絮状淡薄模糊影、条索状影或进一步完全吸收，为病理上的吸收消散期，炎性渗出物逐渐被吸收。此期一般在发病后1周，表现为热退、咳痰减少，与肺痈的溃后期热退、咳减，脓血痰减少相对应［5-7]。由此可见，大叶性肺炎“渗出期、实变期、消散期”三期的临床表现与肺痈的“初期、成脓期、溃后期”高度相似，因此大叶性肺炎以肺痈分期论治具有合理性。肺痈属内痈之一，而“消、托、补”为治痈三大总则，正是根据痈之初起、成脓、溃后三个阶段而立：痈的初起首重消法，运用不同的具体治疗方法使初起的痈消散；痈的中期，毒聚成脓，正虚邪盛，不能托毒外出，或毒盛而正未衰，则用扶正透脓的内托法，扶助正气，托毒外出，以免毒邪内陷；痈的后期，脓已溃，毒势已去，正气虚衰，则用补法，以补养气血、调理脾胃等的药物恢复正气，助养新生，使疮口早日愈合。正如高秉钧《疡科心得集》所提出的“初起即当发散解毒，成脓后治以清营彻热，溃后以扶脾养阴为主”之说。

3 渗出期宜“消法”

《外科启玄》曰：“消者，灭也，灭其形症也。”根据中医“异病同治”原则，只要能消病邪于无形，他病皆可取此法。消法在临床运用时，可细分为解表、清热、通里、祛痰、理湿、行气、和营等具体治法。临证时可使用一法，也可数法并用。消法主要用于大叶性肺炎渗出期，此期患者多为感受风寒或风热之外邪，邪客肺经，邪郁化热，壅遏于肺，卫表不和，肺失清肃，则出现恶寒、发热、咳嗽少痰、舌苔薄黄或薄白、脉浮滑数等肺卫表证。此期相当于肺痈初期，故治法以“解表祛邪”为主，力求成脓前消散、吸收。此期患者临床表现多样，运用“消法”时可结合六经辨证，有的放矢，事半功倍。如患者以畏寒发热、肌肉酸痛、脉浮数等太阳表证为主时，方用桂枝汤、葛根汤“解表和营”。若邪盛入里，邪正分争于半表半里，少阳枢机不利，出现寒热往来、纳差、欲寐等少阳证，方用小柴胡汤“和解少阳”。若太阳表邪入里，内传阳明，伤津成实，出现大便秘结等阳明腑实证，方用承气汤类“通里”治之，肺与大肠相表里，腑气既通，肺气得以肃降。张荣珍教授强调，凡治肺炎贵在初起得法为善，早期截断，防邪传里。此期除使用西医抗生素外，联合中医“消法”可直折病势，但临证时须辨清正邪交争势态，以引邪外出为第一原则。此期用药不可过于寒凉，邪去即止，以防肺气郁遏，邪热伏闭，迁延不解。

大叶性肺炎渗出期案余某，女，67岁，2019年3月18日初诊。患者咳嗽复发2～3天，刺激性呛咳，白天甚，咽痒，胸闷，口干，不欲饮水，痰黏难咯，大便干，舌胖大，质红，苔薄，两侧薄黄，脉浮滑数。辅助检查：胸部CT 平扫示左下肺炎。西医诊断：大叶性肺炎。中医诊断：咳嗽，辨为邪热壅肺证。治法：清热散邪。处方：麻杏石甘汤加减。药用：炙麻黄10 g，杏仁10 g，生石膏20 g，升麻10 g，射干10 g，当归10 g，知母10 g，黄芩10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，牛蒡子10 g，天花粉10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后1 h内服。

服药3剂后，咳嗽明显减少，咽痒口干症状消失，大便畅；服药7 剂后，诸证得消。随访1 个月未见复发。

按 本案患者咳嗽，舌红、苔两侧薄黄，脉浮滑数，辨证为风热犯肺，邪气犯表，当用“消法”以解表祛邪。口干、大便干，病邪入里化热，根据六经辨证，病邪在太阳，故选麻杏石甘汤加减以辛凉宣泄，清肺止咳。麻黄开宣肺气，石膏清泄肺热以生津，二药一辛温、一辛寒；一以宣肺为主，一以清肺为主，都能透邪于外，合用相反之间寓有相辅之意。杏仁降肺气，炙甘草益气和中，与石膏合用，生津止渴，更能调和于寒温宣降之间。四药合用，解表与清肺并用，以清为主；宣肺与降气结合，以宣为主。患者肺经有火，故加用黄芩、知母清热；咽痒口干，加用射干、牛蒡子利咽，天花粉生津止渴。当归补血养阴，润肠通便；患者舌胖大，脉有滑象，除风热之邪外尚有夹湿之兼证，故加茯苓健脾燥湿。此方运用清热解表、通里之“消法”，药证相符，故取效颇捷。

4 实变期宜“托法”

临床上，大叶性肺炎患者就诊时处于实变期者居多，此期临床症状突出，多数因自行服药或门诊用药效果不佳，病情加重，出现高热不退，咳嗽咳痰加剧方来就诊。因正不胜邪，热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈，痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓。此期相当于肺痈成脓期。由于病邪未能早期消散，正气已见耗伤，故此期宜用“托法”，以扶正为前提，顺势而治，促其脓透速溃。临证时，根据患者正气虚否，分别采用透托及补托法。若毒气盛，正气不虚者，症见咳声重浊，咳痰有力，脉洪数有力，多见于年轻人，无基础疾病者，治则急宜开提，顺势而为，使脓倾出，免溃他叶，选用“苇茎汤合透脓散”治之。苇茎汤由苇茎、冬瓜子、薏苡仁、桃仁组成，具有清肺化痰、逐瘀排脓之效，现代药理学研究指出，苇茎汤能有效抑制病原微生物，具有抗炎、解热镇痛及止咳祛痰的药用效果[8]；透脓散由黄芪、当归、川芎、穿山甲、皂角刺组成，具有托毒溃脓之效。若毒气盛，正气虚，不能托毒外出者，症见咳痰无力，精神萎靡，纳食不香，脉数无力，则使用“补托法”，在“苇茎汤合透脓散”基础方上重用黄芪、加用茯苓、陈皮、白术、甘草等益气健脾之品，旨在益气托里排毒的同时，健脾以杜生痰之源。因肺朝百脉，主一身之气 ，肺脏受邪，气血不畅即易生瘀，瘀久生热，熏蒸肺脏则成痈脓。尤其是老年患者，有心、脑、肺等基础疾病者，实变期多表现为痰瘀互结，故在苇茎汤合透脓散基础上加用红藤、败酱草等清热消痈、化瘀通络之品。红藤具有清热解毒功效，相关研究认为大黄素和β-谷甾醇是红藤中抗菌消炎的有效成分[9]；败酱草具有清热解毒，消肿排脓，活血化瘀之功效，清热解毒性能具有抑菌消炎作用，活血化瘀性能可以增强毛细血管通透性，促进血液循环，进一步促进纤维蛋白原溶解[10]。故方中加重红藤、败酱草，可有效促进肺炎吸收，减轻肺实变。实变期患者因热毒较盛，使用托法时，常加用清热化痰、清热解毒之药，如浙贝、瓜蒌仁、瓜蒌皮、金银花等。《难经·四十九难》云：“形寒饮冷则伤肺。”肺脏失于温煦，宣肃失常，寒冷之痰贮于肺，正虚则不能托邪外出，则肺痈处于难消难溃之势，病程缠绵。故实变期患者若服药后热势渐退，痰色由黄转白，舌红苔黄之象渐消，则提示热毒之邪渐消，病情趋善，则需减少苦寒药物用量或去之，以防有伤阳之弊。此外，透托法不宜用之过早，未成脓时勿用，以免毒邪凝聚不散。补托法在正实毒盛时忌之，以免犯实实之戒，反能滋长毒邪，变证丛生。

大叶性肺炎实变期案张某，女，64岁，2019年4月4日初诊。患者咳嗽、咳痰2个月余，咽痒、痰多，有腥味，有支气管扩张、高血压、冠心病病史，舌淡红，苔白，脉弦。肺部CT 平扫：右肺上叶炎症，左肺下叶基底段支气管扩张伴感染。西医诊断：大叶性肺炎。中医诊断：咳嗽，辨为痰瘀互结证。治法：透脓散结。处方：透脓散合苇茎汤加减。药用：生黄芪30 g，当归12 g，皂角刺10 g，金银花10 g，桔梗10 g，干芦根30 g，冬瓜仁20 g，薏苡仁30 g，牛蒡子10 g，浙贝15 g，红藤15 g，败酱草20 g，生甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后1 h内服。

服药7剂后，咳嗽偶发，少痰，咽痒消失。后随访2个月未见复发。

按 本案患者为痰热浊液互结于气道，气机不畅，瘀血内停，辨证为痰瘀互结证，当治以“托法”透脓散结。方选透脓散合苇茎汤加减。方中黄芪益气升阳，托毒外泄；当归、川芎养血活血；皂角刺软坚透脓；芦根清肺热；冬瓜仁清热化痰，利湿排脓；薏苡仁上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿；再配伍金银花清热解毒，桔梗、牛蒡子利咽；浙贝清热化痰；红藤、败酱草清热解毒，化瘀通络。全方共奏托毒外泄，逐瘀排脓、散结之效。

5 消散期宜“补法”

大叶性肺炎消散期相当于肺痈溃后期。此期邪毒渐去，阴伤气耗，或邪恋正虚。临床可见身热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓痰减少，气短，口燥咽干，舌红少津，脉细数等一派阴伤气耗之征。此期宜用“补法”。补法是通过补养，使脏腑和气血阴阳失调重归于平衡。凡气血虚弱者，宜补养气血；阴津不足者，宜养阴生津；脾胃虚弱者，宜健脾和胃等。临证时当辨清虚损证型。大叶性肺炎渗出期、实变期以发热、咳嗽咳痰为主症，热邪耗伤阴津，咳之耗伤肺气。故消散期以“清热养阴，益气补肺”为主，张荣珍教授认为，临床上此期单纯虚证者少见，以正虚邪恋者居多。方用“泻白散合四君子汤”。泻白散由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草组成，其中桑白皮甘寒性降，专入肺经，能清泄肺热，止咳平喘；地骨皮甘寒，清降肺中伏火；粳米、甘草养胃和中。此处，张荣珍教授常用山药代替粳米，其认为“粳米虽调和胃气，但山药补脾胃，兼能固摄元气”。再合四君子汤健脾益气，全方在补益的同时兼顾祛邪，以免扶正留邪。

大叶性肺炎消散期案李某，女，79岁，2019年5月27日初诊。患者肺炎治疗后，现仍有少量咳嗽，痰白，疲乏，夜间偶有盗汗。舌暗红，苔薄，少津。西医诊断：大叶性肺炎。中医诊断：咳嗽，辨为气阴两伤证。治法：益气养阴，健脾补肺。处方：泻白散合四君子汤加减。药用：桑白皮10 g，地骨皮10 g，山药20 g，生甘草10 g，生晒参10 g，茯苓10 g，白术10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后1 h内服。

服药7 剂后，咳嗽、咳痰、疲乏、盗汗症状消失。后随访2个月未见复发。

按 本案患者为肺炎治疗后，处于疾病后期，邪去正虚，伤及气阴，故方选泻白散合四君子汤以健脾补肺，益气养阴。方中桑白皮清泄肺热；地骨皮清虚热；生晒参、山药补益元气、健脾；白术燥湿健脾；生甘草生津调中。全方清肺经余邪同时，滋阴健脾，补后天之本，使其本虚得补，正气得助，标本兼治。

6 总结

本文主要介绍了张荣珍教授从肺痈角度论治大叶性肺炎，将“消、托、补”三法分别应用于大叶性肺炎的“渗出期、实变期、消散期”。张荣珍教授强调：根据患者就诊时所处的病程阶段，可仅用一法，也可多法合而治之，根据不同病机，需统筹兼顾。张荣珍教授将外科治痈“消、托、补”三法灵活运用于内科疾病大叶性肺炎的不同分期，其层次分明，条理清晰，是中医药内治法中的一种实践和提高，体现了辨证施治及异病同治的中医特色。这种中医辨治紧密结合现代医学技术变通的施治方法，为今后探索中医药多途径、多层次、个体化治疗提供思路。