1例左心室辅助装置植入术后发生右心衰竭病人的护理

崔大磊,张 霞,李乐之,周新民,周 林,刘双双,彭 斯

左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)是利用泵血装置驱动左心室血液流入主动脉,可部分或完全替代心脏泵血功能,维持血液循环[1]。由于器官供体紧缺限制心脏移植手术的开展,LVAD植入逐渐成为终末期心力衰竭病人的重要治疗手段[2]。LVAD如今已发展至以完全磁悬浮轴承为特点产生连续性血流的第3代离心泵,目前我国航天泰心科技有限公司自主研发生产的第3代磁悬浮离心式LVAD(也称“火箭心”)已注册上市,为我国终末期心力衰竭病人的治疗提供了新的选择。但LVAD长期植入后的并发症如血栓、感染、右心衰竭(right heart failure,RHF)、心律失常、泵功能障碍等严重影响病人的生活质量甚至生命安全。其中,RHF是LVAD植入术后重要且常发生的并发症,其发生率高达5%～44%,也是导致LVAD植入术后病人死亡的重要原因[3]。由于缺乏足够的证据支撑,LVAD术后发生的RHF仍缺乏统一的治疗及管理方案[3]。当前,我国很少有LVAD术后RHF的护理方案相关报道,我院于2023年5月收治1例“火箭心”植入术后2年后出现右心衰竭的病人,经过治疗及护理方案的探索调整,病人于22 d后康复出院,随访生存质量良好,现报道如下,以期为临床LVAD术后病人的护理提供借鉴。

1 病例介绍

病人,男,52岁,2020年因“反复活动后胸闷气促7年,加重3天”入院,心脏彩超示全心扩大,左心显著,左室射血分数(EF)值为21%;诊断为“扩张型心肌病,全心扩大,心功能Ⅳ级”;肺动脉漂浮导管测压提示心排血指数1.9,肺动脉楔压21 mmHg,intermacs评级为2级,有左心辅助支持指征,于2020年10月28日在我院行全身麻醉体外循环下LVAD植入术,手术顺利,出院后在我院持续复查随访。2023年5月16日病人因头晕伴乏力,活动后胸闷气促,双下肢水肿4 d再次入住我科,诊断为:1)扩张型心肌病;2)室性心律失常;3)心功能Ⅳ级;4)LVAD植入术后。病人入院后立即启动多学科联合管理,心电图提示病人出现室性心动过速,心率211/min,行体外同步电复律后恢复窦性心律。给予胺碘酮复律、利尿、补钾、维持内环境稳定等常规对症支持治疗,根据病情变化多次调整治疗方案,病人水肿症状未缓解,甚至进展至上肢及颜面部。经多次专家会诊,于住院第9天重新调整病人LVAD的转速,配合强心、利尿等治疗,病人症状逐渐好转,经过22 d的治疗及护理,病人一般状况恢复良好,顺利出院。出院1个月后随访,病人状况良好。

2 护理

2.1 实施精细化液体管理

容量的调整和评估是治疗RHF的关键,病人入院时双下肢水肿,心脏彩超示右心增大,处于高容量状态,遵医嘱予强心、利尿等治疗,严密观察并记录病情变化,护理措施如下:1)负平衡液体管理。在不影响组织器官灌注的前提下,负平衡管理能有效减轻心脏负担,使用输液泵精确控制液体入量,输液速度控制在每分钟20～30滴,并用带刻度的饮水杯准确评估入量,包括饮水、饮食、药物;使用尿壶准确记录每次尿量,用电子记录单记录出入量情况,每24 h进行1次出入量总结。该病人液体潴留严重,住院期间平均每日入量比出量少约2 000 mL。2)实施人体成分分析。容量管理的正确实施取决于体液状态的准确判断,人体成分分析可以精确评价人体的细胞内外水分,评估潴留液体的体积和分布情况[4],由营养科医生为病人测量,责任护士追踪测量结果并报告医生,5月25日人体成分分析结果显示病人细胞外水分比率为0.427,严重超标,患有水肿,经过1周的治疗及护理,5月31日再次测量病人细胞外水分比率降至0.387,处于正常范围。3)体重监测。体液潴留最简单易行的敏感指标是体重监测,水肿严重者应争取每天体重减轻1 kg[5]。本例病人每日晨起定时、定仪器监测体重变化,并以标比(实际体重与标准体重的差值)和环比(本日实际体重与前1 d体重的差值)反映体重变化的趋势,病人发生水肿前体质指数(BMI)正常,其标准体重为67 kg,住院前期体重环比呈上升趋势,反映体液潴留逐渐加重,调整LVAD转速并增加利尿剂剂量后,体重环比呈下降趋势,病人体重逐渐减轻,病人体重的变化反映了水肿先恶化而后逐渐消退的过程,入院时病人体重为80.6 kg,出院时降至69.9 kg,接近发生水肿前体重,双下肢水肿消退。

2.2 LVAD参数的监测与调整

LVAD植入后,左心排血量增加,右心回心血量增加,同时,血泵转动时会引起室间隔向左移动,转速过高引起右心负荷过重,导致病人更容易发生右心功能衰竭[6-7]。因此,LVAD转速的调整需要在充分评估病人左心及右心功能后谨慎进行。病人住院第1周,采用RHF常规治疗方案,病人水肿改善不明显,每天监测记录LVAD泵速及流量情况,入院时泵速波动于2 400 r/min左右,流量2.31～2.57 L/min,持续监测循环功能发现病人平均动脉压偏低,LVAD植入病人平均动脉压需维持于60～80 mmHg[6],本例病人平均动脉压为47～61 mmHg,可能存在组织灌注不足的危险,经专家会诊,于住院第9天在心脏超声引导下,调整转速为2 600 r/min,调整后流量3.25～3.68 L/min,病人平均动脉压升至61～77 mmHg。

2.3 采用坐标图及远程监护仪动态监测病情变化

心律失常是LVAD植入术后病人常见的并发症之一,本例病人入院时心电图示病人出现室性心动过速,遵医嘱行同步电复律治疗,病人恢复窦性心律,后持续监测病人心功能变化,护理要点如下:1)住院期间使用便携式远程监护仪持续监测心功能,数据同步上传至护士站显示屏,便于及时发现病人的病情变化,每小时查看并在电子病历系统记录病人的心率、血压及血氧饱和度情况。住院期间病人心率维持在65～90/min,未再次出现心律失常。2)运用软件GraphPad 8.0.2,以时间为横坐标,体重、心率、平均动脉压、凝血功能指标为纵坐标建立坐标系,使用坐标图动态记录每日体重、循环、抗凝指标等变化,直观反映病人的病情变化,为治疗措施的调整提供依据,病人本次住院期间及出院后随访的体重指标变化见图1,循环指标的变化坐标图见图2。

图1 体重变化坐标图

图2 循环指标变化坐标图

2.4 电解质管理

有明显液体潴留的病人应首选袢利尿剂,本例病人持续使用托拉塞米利尿,需密切关注其电解质的变化。心力衰竭病人的理想血钾水平为4.0～5.0 mmol/L,同时需注意补镁,可减少心律失常的发生风险[8]。病人以RHF及心律失常入院,既往发生过数次心律失常,经会诊分析其原因为心肌固有性病变演变,建议维持血钾水平于4.5 mmol/L以上,血镁水平在1.0 mmol/L以上。给予氯化钾缓释片口服补钾,每日持续监测病人电解质变化,住院期间病人血钾水平为4.46～5.46 mmol/L,血钠水平为136.6～146.0 mmol/L。

2.5 胶体渗透压的管理

由于过度消耗、肝淤血、摄入不足或合并蛋白尿等原因,心力衰竭病人常存在低蛋白血症,胶体渗透压的改善可促进潴留液体的吸收,改善水肿[5]。病人入院血红蛋白、白蛋白、总蛋白偏低,且住院后仍呈下降趋势,总蛋白最低达49.2 g/L,血红蛋白最低达70 g/L,胶体渗透压进一步降低导致病人水肿持续加深,于住院期间间断输注人血白蛋白,每次20 g。同时,病人红细胞比容低至25.1%,于住院期间间断输注浓缩红细胞,输血前15 min速度为每分钟10～15滴,期间密切关注病人有无不良反应,15 min后病人无不适,适当加快输血速度。住院期间密切关注病人血常规及肝肾功能结果值并及时上报医生,观察白蛋白及红细胞输注的治疗效果。

2.6 抗凝管理

植入LVAD对人体来说有异物存在,其作用于流动血液及其细胞成分的剪切力增加,因此植入LVAD的病人必须进行抗凝管理[9]。以华法林为代表的维生素K拮抗剂是LVAD病人抗凝治疗的标准方案[10],目前华法林抗凝治疗的目标值仍存在争议,专家建议LVAD植入术后病人的国际标准化比值(INR)应维持于2～3[11],本例病人入院查得INR为3.94,遵医嘱暂时停用华法林,每日采晨血监测INR值变化,同时密切观察病人有无皮肤淤血、出血点、牙龈出血或黑便等情况,经药物调整,住院第3天病人INR降至2.34,调整华法林剂量为2.5 mg/d,后根据每日INR结果调整华法林用量,病人INR波动于目标范围值内。此外,华法林抗凝作用的发挥与病人饮食息息相关,口服华法林病人常被建议避免或限制富含维生素K的食物摄入,然而研究显示稳定保持较高的饮食维生素K摄入量可减少INR的异常波动,且维生素K对于心血管健康具有重要作用[12]。病人住院期间加强饮食指导,告知其常见食物的维生素K含量,简单评估和记录每日膳食,帮助病人维持稳定的饮食结构,每日适量食用绿叶蔬菜等富含维生素K的食物,保持营养均衡。

2.7 用药护理

本例病人以RHF、心律失常收治入院,遵医嘱予以利尿剂、血管活性药物及抗心律失常药物等对症治疗,护理要点如下:1)利尿剂是最常用的减轻容量超负荷的方法,也是RHF治疗的基础[5]。病人入院时双下肢水肿,入院予以呋塞米10 mg静脉推注,利尿效果不佳,次日改用托拉塞米静脉推注,病人24 h出入量为-700 mL,但病人进一步出现双上肢及颜面部水肿,完善人体成分分析后,考虑病人液体潴留严重,在持续心电监护的情况下遵医嘱加大托拉塞米剂量,同时每日口服螺内酯,联合用药以减少低钾不良反应。药物调整后病人尿量明显增加,每日19:00进行日间出入量总结,每日7:00进行24 h出入量总结并及时报告医生,遵医嘱进行利尿剂剂量的动态调整,增加利尿剂剂量后每日出入量平均为-3 000 mL左右,病人水肿逐渐消退;2)血管活性药物在RHF病人的治疗中具有重要作用,其目的在于降低右心室后负荷,增加右心室灌注[13]。病人入院后遵医嘱予以米力农0.69 μg/(kg·min)持续泵入支持心功能,考虑血管活性药物对外周血管的刺激,于入院第2天予床旁经外周静脉穿刺中长导管(MC)置入,并遵医嘱加用肾上腺素0.009 μg/(kg·min)、多巴胺4 μg/(kg·min)、新活素0.01 μg/(kg·min)持续泵入,用药期间密切监测病人的血压及平均动脉压变化并及时调整泵速,使病人平均动脉压维持在60～80 mmHg。3)抗心律失常药物。本例病人术前便存在心律失常,术后2年间数次因心律失常入我院急诊行电复律治疗,为预防心律失常的再次发生,于住院期间遵医嘱予以盐酸美西律150 mg,每天3次;盐酸索他洛尔40 mg,每天2次,并持续心电监护,住院期间及出院至今未再次发生心律失常。

2.8 延续性护理

我科对LVAD植入术后病人建立了专门的多学科管理团队,负责对病人中远期的病情进行持续性监测与管理。本例病人设置了一对一的联络护士,通过远程随访平台每日随访记录病人的心功能及LVAD参数等指标变化,病人入院前联络护士通过随访平台已了解到病人病情的变化,电话联络病人建议其尽快来院检查,但由于自身原因,病人并未及时到院就诊,以致入院时病情危重。病人住院期间强化健康教育,再次告知病人及家属LVAD植入后的自我管理知识,以期提高病人的依从性。病人出院后持续随访,并在GraphPad中进行记录和坐标图更新,持续关注病人病情进展,每周小结并上报团队中的医师,如遇特殊情况随时报告医生并即时指导进行处理。病人于出院后1周及出院后1月再次来我科复查,检查结果良好。

3 小结

针对LVAD植入术后发生的RHF,需密切关注LVAD本身对循环功能造成的影响。本例病人入院后,首先采取了强心、利尿等常规对症支持治疗,但经过1周的治疗病人水肿的改善并不明显,甚至加重;在住院第二周调整LVAD转速后,循环功能得到有效改善,病人水肿逐渐消退,同时配合容量管理、用药护理及多方法的动态病情监测等护理措施,病人的症状得以有效缓解,病人恢复良好。此外,对LVAD植入病人的长期随访管理十分重要,为LVAD病人设置一对一联络护士,通过远程管理平台动态监测病人出院后的病情变化,可有效保证病人安全。