护士坚毅的概念分析

李苗苗,方海雁,王 翔,孟亚慧

护士人力资源流失一直以来都是全世界医疗行业面对的问题,据调查医院护士离职率高达12.4%,平均工作年限仅为5.4年[1]。护士人力不足的问题不仅会造成护理服务质量低下,还会增加医疗相关的经济支出[2]。如何减少护士职业倦怠和发展护理队伍是组织层面需要重视的问题,近年来积极心理学发展为其提供了新视角。个人社会心理层面中“坚毅(grit)”意味着为实现目标而长期保持热情和坚持不懈[3],过往的研究发现坚毅是一种强大的人格特质,拥有高坚毅水平的人不仅倾向于适应乐观的方式来解释逆境,还与个人的成功息息相关[4]。国外的研究发现坚毅也是护士群体中值得关注的一个概念,坚毅在提高护士的临床实践适应性和降低离职意向方面有着重要作用[5]。除此之外,我国关于护士坚毅的研究尚处于萌芽阶段,缺少对这一概念的系统描述及实际调查研究,因此有必要归纳梳理坚毅在护士群体中的概念内涵。概念分析是通过对已有文献的整合分析,将在多学科广泛应用的、模糊的概念进行系统的整理总结。本文采用Walker等[6]的概念分析方法对护士群体坚毅的概念进行分析,为了解护士心理特质、加强护士队伍建设提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、Embase、the Cochrane Library、参考信息存储系统(Reference Information Storage System,RISS)、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库,检索时限为建库至2023年6月。同时,采用“滚雪球”的方法追溯已发布研究的参考文献,避免遗漏重要文献。确定英文检索词为“grit”“nursing”“nurse”;中文检索词为“坚毅”“护理”“护士”。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入以护士群体为研究对象,涉及“坚毅”相关概念定义、属性、模型范例、前因、后果和评价指标的文献。排除会议、不完整的以及除护士外其他群体为研究对象的文献。本研究共检索得到233篇文献,去重后得到198篇文献,阅读标题和摘要后筛选出87篇文献,经过阅读全文后最终纳入英文文献16篇。

1.3 文献分析

本研究采用Walker等[6]的概念分析方法来概念化护士群体的坚毅,主要包括8个步骤:1)选择概念,护士坚毅;2)明确分析目的,查明护士坚毅的概念属性,并做出理论性和操作性定义;3)明确概念在多领域的应用;4)确定概念的属性;5)构建典型范例;6)举出附加案例(临界案例、相关案例、反对案例);7)查明概念的先决条件和后果;8)提供评价指标。本文所检索到的案例未涉及临界案例、相关案例和反对案例,因此未进行描述。

2 结果

2.1 概念应用

2.1.1 坚毅的字面解释

坚毅最初由“Grit”翻译而来,Grit的词典意义在Merriam-Webster Dictionary(2016)[7]中是指沙子或坚硬的小颗粒;在牛津字典(2022)[8]中Grit被定义为“沙砾”或“在艰难的情况下持续的勇气和意志力”;Psychology Dictionary(2022)[9]中将Grit描述为一种个性特质,其主要特征是稳定和对实现长期目标的热情。

2.1.2 坚毅在多领域的定义

坚毅是由Duckworth等[3]于2007年对其字典定义赋予了心理意义,并以“长期的兴趣和坚持不懈的努力”对其做出定义,并认为拥有坚毅特质的人擅长通过心态、技能和有利的环境发展自己。坚毅的概念在首次定义后主要在教育学、心理学、社会福利学等领域中被研究[10-11]。Tlaler等[12]将坚毅定义为:在困难的环境中克服挑战的强烈意愿,以及通过坚定的意志向目标不懈努力的前进,并表现出激情和兴趣。Kim等[13]在以高中生为对象的研究中表示:坚毅是指随着时间的流逝也不会改变的关心和热情,为了实现目标会进行有意识的练习,并获得及时的反馈。一项在对预备幼儿教师的坚毅研究中指出坚毅是基于人际关系和教师能力的追求,即在个人关系、日常生活、专业生活的连线上,为了完成长期的目标,将逆境和困难情况作为飞跃的机会,克服困难的过程[14]。

2.1.3 坚毅在护理领域的定义

在护理学领域,2014年首次以“grit”的概念对专业护士开始进行研究[15],之后也以护生为对象进行了相关研究[16]。在以护士为对象的研究中,坚毅的概念被定义为即使在恶劣的工作环境下,也可以为了积极地履行自己的职务而努力的力量。在针对护生的研究中,坚毅被认为是在面临繁重的课程、考试、临床实习等困难时,以成为护士作为长期目标,并为了实现这一目标而坚持不懈的努力。最近以脑肿瘤病人为对象进行的研究发现,坚毅可以使病人在疾病引起的逆境中寻找生活的意义,对疾病以外的事物表现出兴趣,并作为努力进行自我管理的概念使用[17]。这些研究结果的共同点是坚毅的概念被解释为在逆境中也能维持兴趣和持续努力的情感、认知过程。因此,对于临床护理人员来说,面对恶劣的临床工作环境及病情千变万化的病人,坚毅是护士不可或缺的品质,也是一个非常值得关注的概念。

2.1.4 相关概念鉴别

在众多领域中与坚毅混合使用的相似概念多为韧性、自我调节、斗志等。但是如果说韧性是克服眼前困难的心理资源,那么坚毅则是指在长期目标上的热情和不懈的努力[18]。即坚毅不局限于短期,而是具有长期积累形成的浓厚兴趣和热情的特性[3]。另外,坚毅与没有持续维持关心的情况下执行而产生的毅力也有差异,与抑制无关冲动的即时调节能力的自我调节也有差异[19]。斗志强调坚持不懈努力的意义,而坚毅是包括兴趣的持续性和一贯性的概念,可以说是比斗志更广泛的概念[20]。

2.2 坚毅的定义属性

明确概念的定义属性是概念分析中最核心的部分,有助于概念的深层次理解和掌握。通过文献回顾的方法,坚毅的属性可以大致分为认知上“坚持不懈努力”、行为上“培养专业性”和情感上“保持兴趣”3个维度。见图1。

图1 护士坚毅的概念结构

2.2.1 坚持不懈努力

通过文献回顾发现护士在工作中面对艰巨的护理任务,保持耐心和决心是坚毅的一个重要因素,拥有坚毅特质的护士会在认知层面设定目标,并为了目标的达成不断学习新知识[21-31]。在文献中的指标包括“千方百计地完成工作”“对适应有执着的追求”“为实现自己的目标而继续学习”等。

2.2.2 培养专业性

坚毅在行为层面的属性为具备专业护士的责任感和提升个人能力。护理工作与其他职业不同,需要护理人员具备较高的专业素养,面对千差万别的病人,护士需要丰富的专业知识和临床操作技术,由此衍生出“培养专业性”这一属性[22-28,29-32]。具备坚毅特质的护士会不断提高自身专业素养,努力为病人提供高质量的护理服务。除此之外与同事分享临床经验和知识、掌握护理发展的新趋势也是护士坚毅特质的一种表现。在文献回顾中的指标为“接受培训以保持专业素养”“为病人提供高质量的护理”等。

2.2.3 保持兴趣

Duckworth提出的坚毅双因素结构认为,激情和毅力对实现长期目标至关重要。在通过对护士群体坚毅的文献回顾也归纳出情感层面的属性—“保持兴趣”。兴趣和热情是行为的原动力,而护士具有长期的兴趣就会促使护士自主地参与本职工作、对病人保持关注,并通过工作维持兴趣[21-23,26-32]。在文献回顾中的指标为“不断为自我发展而奋斗”“预设一项有趣的工作”等。

2.3 坚毅的模型范例

模型范例是指在明确坚毅的属性后根据文献回顾所确定的包含概念全部属性的案例。Horner[33]展示了1个护士群体坚毅的模型范例:Cliff Evans是1名资深的急诊科护士,在28年的职业生涯中曾在19个急诊科工作或与之合作,并开发了多个急诊科研究生课程。Cliff Evans的工作环境不仅局限于医院,还多次参与战争前线的护理工作,在面对复杂多变的工作环境,曾出现人力不足、组织功能混乱等情况。但他一直坚定自己的信念致力于使急诊护理工作变成可控的、标准化的护理程序。Cliff Evans指出在急诊科中为病人建立高水平的、安全的护理环境会使他感到一种奇妙的放松感,面对自己的病人也时常可以获得成就感。28年的坚持和热爱使Cliff Evans成为1名优秀且深具影响力的护士。此案例包括了护士坚毅坚持不懈努力、培养专业性、保持兴趣的3个重要属性。

2.4 坚毅的先决条件

先决条件是指概念产生之前必须发生或存在的事件。护士群体坚毅的先决条件主要包括:1)人格类型。He等[28]研究发现在人格类型中拥有合群性、自觉性、开放性人格特征的护士表现出更高水平的坚毅。2)思维模式。有研究指出采用隐形理论(增量理论)思考的护士,即认为能力是动态可塑的、可以通过个人的努力或情况来改变,拥有较高水平的坚毅[22]。3)人口学资料。年龄、性别、学历、工龄、婚姻状况等对护士的坚毅水平产生影响[23,25,28,31]。4)工作相关因素:研究表明良好的社会支持可以提高护士的坚毅水平[21];工作满意度与护士的坚毅水平呈正相关[23]。

2.5 坚毅的后果

1)促进心理健康:坚毅可以减少压力、焦虑、抑郁情绪的发生[24]。2)增加工作积极性:坚毅对护士减少职业倦怠[25]、离职意向[23],增加临床实践能力[30]、工作投入[26,31]、工作绩效[27]、组织承诺[27]、照护意向[26]、留职意愿[30,32]有明显效果。3)心理特质:研究表明坚毅可以帮助护士提高心理韧性[22]、积极心理资本[31]、自我效能感[29]。4)改善生活质量:除工作方面之外坚毅也对护士感知生活意义[21-22],促进健康生活方式方面有所帮助[29]。

2.6 坚毅的评价指标

概念的评价指标是概念分析的最后一步,它表明概念的属性存在于实际现场,通过评价指标可以对概念做出操作性定义,并明确概念具有可观察性。

2.6.1 坚毅量表(Original Grit Scale)

该量表由Duckworth等[3]于2007年开发并验证,包含了6个关于维持兴趣的问题和6个持续努力的问题,共12个题目,每个题目采用Likert 5级评分法。“维持兴趣”是指为了特定的目标而长期保持兴趣和热情,“持续努力”是指为了实现目标而控制或积极调整自己的情绪和行为以及在实现目标过程中遇到失败或逆境也坚持努力的行为特征。该量表具有良好的信效度,Cronbach′s α系数为0.85。

2.6.2 简短坚毅量表(Short Grit Scale,Grit-S)

该量表由Duckworth等[34]于2009年开发和验证,该量表中包含长期的热情和坚持不懈的努力2个部分,共8个条目,各条目采用Likert 5 级评分法。中文版本的Grit-S[28]具有良好的可靠性和有效性,总量表的Cronbach′s α系数为0.69～0.72,子量表的Cronbach′s α系数为0.58～0.71。

2.6.3 三因素坚毅量表(Triarchic Model of Grit Scale,TMGS)

Datu等[35]基于亚洲国家的集体主义文化在原有二因素量表的基础上增加了“情境适应性”这一元素,制定了三因素坚毅量表,该量表采用Likert 5级评分法,共16个条目。

3 讨论

21世纪随着人民群众健康意识的增强和对医疗服务质量的追求逐渐增加,对护士专业性和人力资源方面的需求也逐年上升。根据统计,我国每千人护士数量仅有3.35人,远低于美国(9.8人)、日本(11.49人)、瑞士(16.0人)等国家[37]。因此,在护士的人力管理方面减少人员流失、提高稳定性非常重要。为了提高护士人力资源质量和数量不仅需要改善工作环境及待遇,同时也应当重视心理因素,提高护士适应性。本研究从积极心理学的角度出发,对护士坚毅进行概念分析得出护士坚毅的3个重要属性,其中“坚持不懈的努力”“保持兴趣”2个属性与过往研究相似。Farrington等[38]以学生群体为对象的研究证实坚毅是持续的努力和兴趣以实现长期目标;Eskreis-Winkler[4]等研究也发现坚毅在幼师群体中表现为保持热情和持续努力地适应职场。但护理职业是带着使命感工作,并为病人的康复进行具有专业性的操作,“培养专业性”这一属性反映出护理工作的特殊性。

通过对护士坚毅的前因后果的分析得出坚毅在提高护理质量和促进护理队伍建设方面的重要意义,护士的心理状况直接关系到护理工作绩效、病人满意度和医院效率[39],具有高水平的职业工作投入的护士可以更集中精力为病人提供护理服务[40]。另外,护士职业倦怠也会影响病人的死亡率,增加离职率。

目前坚毅的评价指标多为通用型量表,尚未针对护士群体或结合我国文化制订更为精准的评测工具,但本研究发现护士群体中坚毅具有“培养专业性”这一特殊属性,而在目前已有的测量工具中并未得到体现。因此,未来可以以护士坚毅的属性为基础,结合本土化文化因素构建护士坚毅的特异性评测工具。

4 不足与展望

本研究所采用的概念分析方法仅通过文献回顾的方式进行,且缺少护士坚毅的质性研究,因此未来研究可以采用混合模型的方法,如Schwartz-Barcott等[41]的概念分析方法,对护士坚毅的个人体验、心理过程等方面进行更深入研究。另外,本研究由于坚毅概念在护士群体的相关研究处于初期阶段,纳入文献数量较少,因此在附加案例的分析中存在缺失。目前国内护士坚毅的研究尚有不足,未来研究不仅需要重视积极心理学在护理行业的作用,也要结合我国临床环境开展更加系统化的、深层次的研究,为开发护士坚毅的评测工具和设计干预项目提供理论基础。