不同断脐时间对新生儿窒息影响的Meta分析

张栌匀,毕怀梅,车正瑶,王心慧,马 壹,王 涛

新生儿窒息是指因分娩前、分娩时及分娩后多种原因造成缺氧或多种重要器官损伤,致使新生儿出现身体残疾或死亡。在新生儿早期死亡原因中,窒息约占15%[1]。早期断脐常被用作新生儿常规护理标准[2],但近年来,国内外学者提倡新生儿无需复苏时使用延迟断脐(DCC)方法[3-4]。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)提出除必须进行复苏的新生儿外尽量使用延迟断脐的护理方法。美国妇产科医生联合会(ACOG)建议新生儿和早产儿断脐时间推迟30～60 s,以增加新生儿血容量、提高新生儿血氧饱和度、改善缺氧[5-7]。目前延迟脐带结扎具体时间尚无准确定论,国内外也没有最佳断脐时间指南,因此,本文在收集国内外新生儿窒息相关资料的基础上,运用Meta分析探讨新生儿窒息率、血气分析pH值等因素对新生儿窒息的影响,为新生儿脐带的管理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准:1)随机对照试验(RCT);2)研究对象为健康新生儿,包含足月儿和未出现窒息的健康早产儿;3)干预措施为对照组新生儿使用常规断脐法或早断脐法,试验组新生儿则使用延迟断脐法;4)结局指标为新生儿窒息率,血气分析pH值、碱剩余、二氧化碳分压(PaCO2),新生儿氧分压(PO2)以及新生儿1 min Apgar 评分和5 min Apgar 评分;5)语言类型为中文或英文。

排除标准:1)已经出现窒息的新生儿;2)结局指标或干预措施不相符;3)文献质量较低或无法获取全文。

1.2 文献检索策略

本研究以主题与自由词汇为基础进行检索,并以“滚雪球”的形式搜寻所收录文献,以获取更完整的资料。检索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)。中文检索词为“延迟断脐/延迟脐带结扎/延迟结扎/晚断脐”“窒息”,英文检索词为“umbilical cord clamping/clamping”“umbilical cord/delayed umbilical cord clamping/delayed cord clamping/cord clamping”“delayed/placental transfusion/transfusion”“placental/umbilical cord milking/milking”“umbilical cord/immediate umbilical cord clamping/immediate cord clamping/cord clamping”“asphyxia neonatorum/asphyxia/suffocation/suffocation/synonyms”。检索时限为建库至2022年12月,语言为中英文发表。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名经过循证护理培训的研究人员根据纳入和排除标准分别对相关文献进行筛选和资料提取。提取内容如下:文献基本信息、研究对象基础资料、干预措施以及结局指标。使用Cochrane手册5.1.0版[8]推荐的风险偏倚评估工具进行质量评价,对有争议条目进行协商达到一致结果或邀请第3位研究者进行评判。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行分析。用χ2检验和I2值来判定各试验之间的异质性,当P≥0.1,I2≤50%时,表明该试验异质性较低,选用固定效应模型进行分析;当P<0.1,I2>50%时,表明该试验存在明显的异质性,则采用随机效应模型进行分析。在出现异质性时,使用敏感性分析找出异质性来源,并通过亚组分析降低异质性。连续性变量使用均数差(MD)表示,二分类变量使用相对危险度(RR)表示,同时计算95%置信区间(CI),以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索出552篇文献,通过EndNote X9软件删除重复文献后,共获得文献381篇,阅读标题和摘要后剩余37篇,认真阅读全文后得到8篇,跟踪参考文献后得到1篇文献,最终纳入文献9篇[9-17],中文文献6篇[12-17],英文文献3篇[9-11]。

2.2 文献基本特征和质量评价

纳入9篇RCT文献,其中6项研究[9-10,12,14,16-17]对受试者使用了随机方法并描述随机序列;2项研究[12,17]在研究中实施了分配隐藏;2项研究[15,17]对研究者或受试者采用了盲法,7项研究[9-12,15-17]对评价结果者实施了盲法,8项研究[9-12,14-17]结局指标完整,6项研究[9-10,12,15-17]选择性报告结果偏倚为低风险;8项研究[9-12,14-17]没有其他偏倚。文献基本特征和质量评价结果见表1。

表1 文献基本特征和质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 不同断脐时间对新生儿PO2值的影响

2项研究[16-17]描述了不同断脐时间对新生儿PO2值的影响,其异质性明显(P=0.07,I2=70%),使用随机效应模型进行分析,合并效应量后差异有统计学意义[MD=2.86,95%CI(0.53,5.18),Z=2.41,P=0.02],说明延迟断脐提高了新生儿PO2值,见图1。

图1 不同断脐时间对新生儿PO2值影响的Meta分析

2.3.2 不同断脐时间对新生儿窒息率的影响

5项研究[10,12,14-16]比较了不同断脐时间对新生儿出生后窒息率的影响,使用RR值和95%CI来描述该变量,其统计学异质性不明显(P=0.24,I2=27%),选用固定效应模型分析,差异无统计学意义(P=0.06)。见图2。

图2 不同断脐时间对新生儿窒息率影响的Meta分析

2.3.3 不同断脐时间对新生儿血气分析中pH值的影响

7项研究[9,11,13-17]比较了不同断脐方法对新生儿血气分析pH值的影响,因统计学异质性不明显(P=0.35,I2=10%),使用固定效应模型进行分析,差异无统计学意义(P=0.32)。见图3。

2.3.4 不同断脐时间对新生儿碱剩余的影响

6项研究[9,13-17]文献描述了不同断脐时间对血气分析中碱剩余的影响。纳入的文献统计学异质性较大(P=0.005,I2=70%),采用随机效应模型进行Meta分析,合并效应不具有统计学意义[MD=-0.36,95%CI(-1.01,0.29),Z=1.09,P=0.28]。行敏感性分析,删除樊雪梅[13]的文献后,异质性显著下降(P=0.68,I2=0),使用固定效应模型进行分析,结果仍不具有统计学意义[MD=-0.11,95%CI(-0.26,0.05),Z=1.31,P=0.19],这意味该项结局指标对碱剩余没有影响。分析异质性的来源可能是由于此文献的样本量只包括了胎龄<32周的早产儿。见图4。

2.3.5 不同断脐时间对新生儿PaCO2值的影响

2项研究[16-17]文献对血气分析中PaCO2值的影响进行了描述。因不存在统计学异质性(P=0.80,I2=0)采用固定效应模型进行分析。结果显示,合并后效应不具有统计学意义[MD=-1.32,95%CI(-2.71,0.08),Z=1.85,P=0.06],表明断脐时间长短不会影响新生儿PaCO2值。见图5。

图5 不同断脐时间对新生儿PaCO2值的影响

2.3.6 不同断脐时间对新生儿Apgar评分的影响

7项研究[9-15]新生儿Apgar评分变化,本研究将描述新生儿1 min Apgar评分和5 min Apgar评分的文献分别纳入组1和组2。进行亚组分析后其统计学异质性较大(P<0.000 01,I2=96%),采用敏感性分析剔除高燕等[14]文献后异质性显著下降(P=0.000 4,I2=68%),使用随机效应模型分析,合并效应不具有统计学意义,意味着不同的断脐方法对新生儿1 min Apgar评分[MD=0.08,95%CI(-0.29,0.46),Z=0.44,P=0.66]和5 min Apgar评分[MD=-0.01,95%CI(-0.09,0.08),Z=0.18,P=0.86]不会造成影响。见图6。分析此文献的异质性来源可能是因为此文献的断脐时间为2 min,与其他2篇文献相比较长,其他两篇文献断脐时间皆控制在30 s至1 min。

图6 不同断脐时间对新生儿Apgar评分的影响

3 讨论

3.1 延迟断脐能增加新生儿PO2含量

Meta分析表明,延迟断脐可以提高新生儿PO2含量,这可能与延迟断脐可以延长胎盘供血时间,提高胎儿血容量有关。血容量的增加可以改善胎儿供氧,增强缺氧耐受能力。胎儿成功娩出后,子宫进行收缩造成的压力差可以使胎盘继续向胎儿输血一段时间,而早期断脐会导致胎盘—胎儿间循环的血容量在胎盘中滞留,剩余约30%。如果将断脐时间延长到胎儿娩出后60 s,就能将残留量降低到20%,延长到3 min以上可以下降到13%[18]。Farrar等[19]的研究中对未断脐的胎儿进行了称量以测定胎盘供血量,发现胎盘输血量可以达到80～110 mL。因此,延长断脐时间可延长胎盘供血时间,使婴儿血液中PO2含量升高。

3.2 延迟断脐不会影响新生儿窒息率及血气分析结果

新生儿窒息主要表现为酸中毒和低氧血症[20],血气分析被认为是判断酸碱平衡和氧合程度的重要指标,本文通过对相关文献中pH值、碱剩余、PaCO2指标进行分析,结果均显示无统计学意义,说明不同断脐时间不会造成新生儿窒息。这可能是因为延迟断脐能扩充新生儿血容量,提高新生儿PO2值,有效增加胎盘对胎儿血供,胎盘和脐带中残留血液可以提供一定的缓冲酸碱成分,延迟断脐的婴儿得到更多的缓冲成份到最后pH值增加和碱剩余减少,降低了新生儿出现酸中毒概率,减少窒息发生风险,提高已出现窒息新生儿的复苏率[21-23],这与曹琳琳等[24]研究结果一致。本研究中在对碱剩余值的效应量进行合并后存在明显的异质性,而异质性来源为研究对象包含了早产儿的文献,这可能是因为早产儿组织发育没有完全成熟,常常面临血液供应不足、缺氧等问题,而血气分析的检测常反映的是当下的状况,容易受到这些因素的影响。

3.3 延迟断脐不会影响新生儿Apgar评分

将新生儿Apgar评分的效应量进行合并后其结果存在显著的异质性,进行敏感性分析和亚组分析后,结果仍然无统计学意义,这与任春裕等[25]研究结果是一致的。Apgar评分包含的指标常用来反映新生儿窒息和复苏情况,由于此次Meta分析纳入的研究对象是未出现窒息的新生儿,所以该项指标结局为无统计学意义。但陈淑梅[20]的研究中采用了延迟断脐法的窒息新生儿Apgar评分比对照组有所升高,他们能够更快地建立呼吸,在较短的时间内肌张力、皮肤颜色、心率也得到更好的恢复,预后较好。

4 小结

延迟断脐能增加新生儿血容量从而增加PO2含量,提高铁元素储备能力,并且对新生儿窒息率、血气分析中的pH值、碱剩余值、PaCO2值和Apgar得分无明显影响,可以将此方法用于临床。但此次Meta分析也有一定的局限性:1)仅收录了中英文文章,有可能忽略了其他语种的优质文章;2)纳入的文献数量不多,在对入选的文献进行评估后,仅发现1篇质量为A级的论文,因而在收录的文献质量上仍需进一步改进。