基于“脾-肾-肌-骨”相关理论探讨先天性扁平足的中医发病病机及治疗思路

谢杰伟 谢敬天 林映映 陈 谱

1 广东省中医院 广东广州 510120; 2 广州中医药大学第二临床医学院 广东广州 510405

扁平足(flat foot, FF)是一种临床上常见的足部畸形,表现为负重时足内侧纵弓(medial longitudinal arch, MLA)塌陷甚至消失,足底过度扁平[1- 2]。MLA主要由骨骼、肌肉和韧带构成并维持其正常结构,骨骼包括跟骨、距骨、足舟骨、内侧3块楔骨及第1、2、3跖骨,软组织则为胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌和跟舟韧带等[3],其中任何一处受损,都可能导致扁平足的形成。从解剖结构上看,足弓塌陷,表现为MLA高度降低(距舟关节最低点与水平基线的垂直距离),足内侧纵弓角增大(即跟骨最低点、第一跖骨远端最低点分别与距舟关节最低点的连线所成的夹角);并与跟舟韧带松弛、距骨失去支撑及胫骨后肌功能减弱关系最为密切[4]。扁平足常伴有前足后旋或后足外翻,导致足内外受力不平衡、重心内移,出现足部肌肉易疲劳甚至疼痛,小腿、膝关节酸痛,运动耐力下降,平衡功能变差,步态、体态不良等异常症状[5-6]。

祖国传统医学并无特定针对“扁平足”的相关论述,但从中医学的角度来看,扁平足当属“筋骨病”中的范畴,根据其疾病症状可归属于中医“痹病”“踝痛”“跖痛”“腿痛”“筋伤”等范畴。目前扁平足的治疗仍是基于个案化、采取西医手段为主,且一般首选保守治疗。矫形鞋垫是目前纠正扁平足畸形使用最为广泛的方法,可支撑起正常的足弓形状,改善患者症状,但仍有研究认为[7]:它不能从根本上调整患者的足部骨性结构,且存在治疗周期长、患者依从性低等缺点。若保守治疗效果不佳,则会考虑手术治疗,临床上常采用距下关节制动术,通过置入Hyprocure制动器限制跟骨外翻和距骨内旋,从而恢复正常足弓,是一种相对安全的微创手术[8]。此外尚有跟骨外侧柱延长术、肌腱转位术及后足关节融合术等,但都存在潜在的手术风险,对机体影响较大[9]。鉴于西医治疗仅能针对足弓扁平之“标”,不能内调人体正气的亏虚,而扁平足至今尚未形成统一的中医认知理论。因此,本文汇总古籍中相关记载及中医认识,从“脾-肾-肌-骨”相关理论切入,创新性提出扁平足的中医发病机制及中医治疗思路,以期为中医整体治疗扁平足提供理论依据和有益借鉴。

1 中医“脾-肾-肌-骨”理论阐述

1.1 脾、肾与肌肉、骨骼的关系

中医认为脾、肾二脏分别与人体的肌肉、骨骼有着紧密联系[10]。《素问·六节藏象论》指出“肾者……精之处也……其充在骨”“脾、胃……仓廪之本……其充在肌;”《素问·宣明五气篇》云:“肾主骨;”《素问·痿论》曰:“脾主身之肌肉;”《素问·太阴阳明论》云:“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾乃得禀也……四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生,固不用焉[11]。”《外科集验方·服药通变方第一》提出“肾实则骨有生气[12];”清代唐容川言:“盖髓者,肾精所生,精足则髓足,髓在骨内,髓足则骨强[13];”《四圣心源》言:“肌肉者,脾土之所生也,脾气盛则肌肉丰满而充实[14]。”这些论述充分阐释了肾与骨、脾与肌之间的关系——肾主骨生髓,脾合肉主四肢。肾藏精,精生髓,髓生骨,只有肾精充足,骨髓充盈,骨骼得到精微物质的供养,才能强健坚韧;脾气健旺,运化得力,水谷精微得以吸收并输达四肢,肌肉有所滋养,才能丰满有力。反之,则有“肾绝则骨先死,脾绝则肉先死”的说法。此外,五行中脾属土,肾属水,土克水,正常情况下二者互相制化。但当脾病之时,脾土乘肾水,脾肾关系失常,导致脾肾亏虚,脾虚则“肉痿”,肾虚则“骨枯”,正如《脾胃论·脾胃胜衰论》中所言,“脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚。”因此,脾、肾生理功能正常与否从根源上决定了人体肌肉和骨骼的健康情况。

1.2 脾、肾二脏之间的关系

《素问·五藏生成篇》中“肾之合骨也,其荣发也,其主脾也”便指出了脾、肾二者的关系。《傅青主女科》曰:“脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生;”《医门棒喝》云:“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵,其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精以涵育耳,”则说明了脾肾之间为先天温养后天、后天补养先天的关系[15]。肾藏精,主蛰,为先天之本,精盛则髓足;脾主运化水谷精微,为气血生化之源,并可充养先天肾精,乃后天之本,二者相辅相成,在功能上互相促进,在病理上亦互为因果,若肾精不足,肾气亏虚,则无法激发、温养后天脾土,无力推动脾之运化,而脾气虚弱,失其健运,化生不足,先天之精就会失去充养,所以脾肾间任何一方虚损,皆可累及对方。最终导致脾肾亏虚,具体可表现为二者的“在体之合”——肌与骨发育异常,肌肉无力、骨骼不坚。

在脾肾二脏互相累及的同时,肌骨一方受损也会影响彼此,这一联系是在脾肾主导的基础之下形成的[16]。《难经·二十四难》提到:“足少阴气绝,则骨枯……伏行而濡骨髓者也,故骨不濡,则肉不能着也;骨肉不相亲,则肉软却……骨先死。”这是中医对肌骨协同退变的总结[17],髓不足则无从濡养骨骼,骨即失其坚劲,肌肉无从附着,进而痿软无力,肌骨皆损。总之,肌骨的关系是脾肾关系的演变,也在脾肾间关系的范畴之内,二者同样互相依存、相互影响。

2 “脾、肾”与扁平足相关联理论依据

2.1 “脾-肾-肌-骨”与扁平足形成相关

现代医学认为,扁平足形成的基本原理是:先天或者外部因素引起足骨形态结构异常、足部肌肉功能失常、韧带松弛,无法维持足弓正常结构,从而致使足弓出现不同程度的下陷、足部扁平[18-19]。由此可见扁平足的形成与足部肌肉力量、骨骼的强健程度有关。

而构成足弓的肌肉是维持其结构功能稳定的主要外源性因素,为其弓状的维持提供力量支撑;骨为干,构成足弓的骨直接支撑其形态和弓形结构,为内源性因素。所以只有依靠脾、肾的濡养和协调,才能保证骨骼的强度与肌肉功能的完整性,足弓的形态结构才得以保持稳定。再者,中医学理论认为,任何疾病的发生都是五脏整体产生的异常变化,这都说明了扁平足的形成与中医学理论中的脾、肾二脏密切相关,脾肾二脏也从根本上决定了扁平足的发生和发展。

2.2 基于中医经络理论阐述脾肾与扁平足之联系

《灵枢·经脉》中记载:“脾足太阴之脉。起于大指之端,循指内侧白肉际,过核骨后,上内踝前廉……属脾,络胃;”“肾足少阴之脉,起于小趾之下,邪趋足心,出于然谷之下,循内踝之后,别入跟中……属肾,络膀胱[20]。”结合人体解剖结构,可见足太阴脾经和足少阴肾经皆循行经过足内侧纵弓区域,包括:跗骨、跖骨和趾短屈肌、拇展肌、拇长屈肌、趾长屈肌等构成足弓的主要肌肉、骨骼。《灵枢·本藏》中言:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨;”“是故血和则经脉流行……筋骨劲强[20],”指出经脉的主要作用为运行气血,濡养肌肉筋骨。若脾、肾功能失调,则脾、肾二经经气不利,气血亏虚,上述肌骨机能失常,无力维持足弓,而足弓塌陷是扁平足最突出的表现,这也从另一方面说明扁平足的形成与脾、肾有关。

3 围绕“脾-肾-肌-骨”理论概述扁平足的中医病机

在中医理论体系中,脾、肾、肌、骨四者是息息相关的,且扁平足的形成又与肌、骨相关。而骨骼肌肉正常生长的前提是肾中精气藏而不泄、精气充足,脾气血化生旺盛,肌肉骨骼功能才能保持良好[21]。正如《儒门事亲》云:“肾主两足[22],”《杂病广要·痿篇》认为:“先天本经禀气不足,则骨软而不坚不实[23],”《医学举要》曰:“足底平满伤肾[24],”《仁端录十六卷》载有:“脚塌不尖不平乃脾胃气虚[25],”《素问·脏气法时论》说:“脾病者,身重,善肌肉痿,足不收行,善瘛,脚下痛[11]。”这些古籍中的记载,表明中医很早就对于足底塌陷、肌骨发育不良所累及的关键脏腑有所体悟。故从中医角度来看,扁平足的发病,直接病因是肌肉痿弱,骨失所养;其根本则主要在于脾失健运,肾精亏虚,可因先天禀赋不足或后天失养导致。人体肾精不充、肾气亏虚,不能生髓,则无以养骨,也无从温煦、推动、濡养足弓部位的骨骼肌肉;脾胃功能失常,受纳腐熟饮食的能力降低,足部肌肉功能维持的物质来源不足,无力托举足弓。于是造成足弓正常形态被破坏,遂使足内侧纵弓低平、塌陷,发为扁平足。

《黄帝内经太素·顺养》云:“人久静坐,脾则不动,不动不使,故久坐伤脾,脾伤则肉伤也[26],”就指出久坐不动会损伤脾脏,伤及四肢肌肉,足弓肌肉也会受累。《素问.宣明五气篇》言:“久立伤骨,”所以长时间站立,缺乏休息,会伤及身体骨骼,进而影响足弓的维持。所以从中医角度来看,在生活中,若久坐缺乏锻炼,或运动过度、站立过久,可导致扁平足的形成。

4 扁平足的中医治疗思路

以往中医学理论认为,扁平足可由肝肾不足、劳损瘀血或寒客经脉引起,治疗分别以补益肝肾、活血祛瘀、温经散寒立法[27]。

但此治疗思路具有局限性,主要针对的是劳损所致的扁平足,忽视了脾、肾二脏对扁平足发病的重要影响。因此,我们结合上文对中医学经典论述的分析,提出中医整体治疗扁平足的新思路。

4.1 健脾益肾,强肌壮骨

脾胃为后天之本,脾主肌肉,脾气健运则气血旺盛,肌肉得水谷精微滋养则丰满、健壮。肾为人体五脏六腑阴阳之根,主骨,肾精充足乃可生髓,髓盛则骨骼坚实。另一方面,肌肉、骨骼都有赖于脾运化的精微物质濡养,同时也需要在先天肾精、肾气的资助、温煦、推动之下才能强壮有力,所以整体治疗扁平足,重在健脾益肾,脾肾双补,但当补养后天脾胃为主,取后天充养先天之意。而补益中焦脾胃,可使机体纳运协调、升降有度[28],气血生化泉源不绝,肌肉骨骼皆得以滋养,壮实有力,进而维持足内侧纵弓的正常状态,且先天肾精自然也能得到填补。

中医经典名方四君子汤出自《太平惠民和剂局方》,是益气健脾之基础方剂,广泛应用于脾胃气虚、运化失调的治疗上[29],现代研究也已证实其具有改善肌肉功能的作用,如有研究发现,四君子汤可减少线粒体过度自噬,显著降低股四头肌细胞凋亡水平,改善“脾气虚四肢不用”的情况;对脾气虚模型大鼠的研究显示,四君子汤可通过提高线粒体氧化磷酸化水平,修复骨骼肌线粒体结构和功能的异常,改善其生物合成及能量代谢障碍[29-31]。而黄芪为补气之圣药[32],入肺、脾经,现代医学证明[33- 34], 黄芪含有多糖、苷类和微量元素等多种成分,有促进蛋白质合成、促进成骨细胞分泌类骨质、抑制破骨细胞,促使骨形成的补骨功效,还可增强肌肉收缩力,提高耐力和促进疲劳消除,保护骨骼肌。山药甘平, 即《神农本草经》中主“补中益气力,长肌肉”的薯蓣,张仲景善用其治疗虚劳、健脾养胃,如《金匮要略》中肾气丸、薯蓣丸,且《医学衷中参西录》中言黄芪配伍山药可滋胃健脾, 润燥兼施, 刚柔相济,助山药更好地发挥补肾益精的功效[28, 35];故治疗扁平足可以四君子汤为基础,加黄芪大补脾气、提高肌肉力量、缓解肌肉疲劳,加山药补肾健脾;因患者素来脾胃亏虚,运化无力,易致食积,可配伍麦芽、神曲和炒鸡内金等健胃消食,并防补益药滋腻碍胃;且可酌情佐以补肾填精、强筋健骨之续断、杜仲、巴戟天、菟丝子,使骨骼强健。此外,可加牛膝增强补肾、强筋骨之力,尚可引药力下行足部,有利于扁平足的治疗,朱丹溪便曾言:“牛膝能引诸药下行,筋骨痛风在下者宜加用之。”

治疗上还需注意脾虚为湿所困者。正如《医方考》中所说:“脾……喜燥而恶湿,”马莳云:“脾为太阴湿土,最苦在湿,湿则脾病也,惟苦性燥,急宜食苦者以燥之,”所以,临床上扁平足患者若湿气较重,应配伍苦温之药燥湿运脾,如苍术、陈皮、厚朴,佐以淡渗利湿之薏苡仁、或芳香醒脾的砂仁、豆蔻之属,切勿过度补益脾气,同时也需适量运用,防燥药伤及脾阴[36-37]。

此外,临床上还常见有胃强脾弱一类患者。《医宗金鉴》曰:“脾胃病中,有胃强脾弱一证,胃强所以能食,脾弱不能消化[38]。”即胃的腐熟功能亢进,表现为消谷善饥,胃口较好,但因脾虚无法将摄入的食物转化为精微物质并加以布散,所以即便胃纳尚佳,但肌骨仍无法得到充养,也可导致扁平足的形成。按照《素问·太阴阳明论篇》中所云:“阳道实,阴道虚”,及“实则阳明,虚则太阴”的思想,治当先清阳明胃热,消积导滞,待“胃强“平复,则需补脾之不足,减消食清胃之力[11, 39- 40]。

4.2 针刺导引,补其不足

针法是常见的中医治法,可结合临床症状,合理选穴进行针刺,纠正内脏功能的偏胜偏衰。薛立功[41]认为,可将扁平足分为风寒湿痹及横络卡压型,取太白、公孙、涌泉等穴位着手治疗;张子震等[42]通过研究证实在针灸推拿的基础上联合矫形鞋垫治疗可改善扁平足症状,缓解局部疼痛,说明针刺对于扁平足的治疗有积极作用。结合“脾-肾-肌-骨”理论,治疗扁平足可通过针刺特定穴位补肾健脾,配合中药起提高疗效的作用。阳明经为多气多血之脉,《内经》中有“治痿读取阳明”的说法,足三里为阳明胃经之合穴,有健脾助运、补中益气之功;三阴交为脾经之腧穴,可调和气血、通经活络、健脾和胃;太溪属肾经俞穴,有滋阴益肾生气之效[43-44]。而根据“内脏有病则出行于阳,阳俞在背也”,脏病也可从背俞穴论治,脾肾两虚者临床常取肾俞、脾俞配伍,可达到先天、后天相结合的目的[45-46];肾精不足无从生髓养骨,治疗可取“骨会”大杼、“髓会”悬钟,以填精益髓[47]。另外,《针灸大成·通玄指要赋》曰“阴陵开通于水道,”施以泄法针刺阴陵泉可化湿利水,扁平足患者若水湿较重,可考虑采用[48]。

除了针刺,导引练功也是中医强肌健骨的传统手段。八段锦作为健身功法已有八百多年的历史,具有舒经络、理气血、和阴阳、调脏腑的作用,尤其是第三式“调理脾胃需单举”及第六式“两手攀足固肾腰”[49-50]。有研究认为“调理脾胃须单举”能调理脾胃,舒畅脾经、胃经之气;有研究通过保健机理分析得出:“双手攀足固肾腰的动作可舒筋展骨、通畅肾气,达到强腰固肾的作用[51],”故以八段锦为代表的导引功法也可健脾益肾,有利于扁平足的治疗。

5 医案举隅

李某,男,6岁,2022年8月9日初诊。主诉:双足行走后反复疼痛一月余。病史:患者于一月前出现双足部疼痛,久站、或行走后加剧,疼痛症状反复并逐渐加重,休息后稍有缓解,无法参加学校体育课。精神疲惫,倦怠,口唇色淡,面色萎黄,胃纳差,挑食,口气重,体型偏瘦,大便溏,日行2～3次,平素易感冒,体质较差,舌淡胖,苔白腻,脉沉细弱。查体:站立位后面观见足跟外翻,内侧观见足内侧纵弓塌陷,贴近地面,舟骨结节及内踝下压痛。双下肢肌力5级。辅助检查:足底扫描仪结果显示:双足足弓低(重度);足弓指数:左足0.34,右足0.33;足后跟外翻角度:左足7°,右足12°;膝关节外翻角度:左侧5°,右侧7°。西医诊断:柔韧性扁平足,中医诊断:筋骨病。证候:脾肾气虚。中医治疗:拟益气健脾,补肾强骨。方用自拟强肌健足饮加减:黄芪10 g,白术10 g,党参10 g,茯苓10 g,炒麦芽10 g,淮山药15 g,炒鸡内金10 g,续断10 g,牛膝10 g,巴戟天5 g,薏苡仁10 g,陈皮5 g,炙甘草5 g。就诊一个月内,每日服用一剂,水煎服。一个月以后每两日服用一剂,水煎服。

2022年11月10日二诊:自诉双足疼痛症状减轻,胃口改善,大便溏,一日一行。舌淡,边有齿痕,苔白腻,脉沉细。足弓指数:左足0.32,右足0.30,足后跟外翻角度:左足5°,右足10°;膝关节外翻角度:左侧5°,右侧6°。方药:前方薏苡仁易炒薏苡仁,防止薏仁久服寒凉伤胃,水煎服,两天一剂。

2023年2月14日三诊:自诉双足疼痛症状基本消失,能参加学校体育运动,胃纳尚可,体重稍有增加,夜寐安,大便偶尔偏软。舌淡,苔白,脉细。足弓指数:左足0.28,右足0.27。足后跟外翻角度:左足5°,右足8°;膝关节外翻角度:左侧3°,右侧5°。方药:前方党参易太子参,加强补益脾气之力,水煎服,两天一剂。

按语:患者平素易感冒,体型消瘦,体质较弱,胃纳欠佳,大便溏,精神疲倦,面色萎黄,筋骨软弱,舌淡胖,脉沉细弱等均为脾肾亏虚之象。患者为先天、后天不足之体,脾肾气虚则气血生化乏源,肌肉骨骼失养,肌骨软弱,无法升举、支撑足弓,故见足弓塌陷;肌骨失荣,加之足部受力不均,即导致运动后疼痛不适。乃予自拟强肌健足饮加减,本方于四君子汤之中加入黄芪,增强补益脾气、促进肌肉生长的功效;且由于儿童脾常不足,脾虚运化无力,易致食积,故配伍炒麦芽、炒鸡内金,以健胃消食,并防补益药滋腻碍胃;苔厚腻,便溏主体内有痰湿,配合炒薏苡仁、陈皮以助理气健脾,利水燥湿化痰;牛膝、续断补肝肾,强筋骨,牛膝尚可引药力下行足部;盐巴戟天温补脾阳、肾阳,以壮患者元阳。诸药合力,共奏健脾益肾、强肌壮骨之效,切中扁平足发病的根本。

6 结语

我们认为:肌肉、骨骼无力维持足内侧纵弓是扁平足发生之“标”,而脾肾亏虚是其发病的根本原因,但现代医学在扁平足的治疗上存在不足,无法调整其“本虚”——脾肾不足。故基于“脾-肾-肌-骨”系列理论探讨扁平足的中医病机,并予以发挥,可丰富治疗思路,发挥中医药整体调理、标本兼治、瘥后防复的独特优势,达到既纠正足部之畸形,又调补脾肾之亏虚的目的,对提高、巩固扁平足的治疗效果具有重要意义。