结核性脑积水患者的侧脑室和腰大池脑脊液参数相关性分析

孙久君,殷 成

(1.四川省达州市中心医院神经外科,四川 达州 635000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科,四川 成都 610072)

在中国西部,结核病(tuberculosis,TB)发病率仍然很高[1,2]。结核性脑积水(tuberculous hydrocephalus,TBH)是中枢神经系统结核性脑膜炎的严重并发症[3,4]。即使现在药物能够有效控制结核菌感染,但其导致的颅内交通性脑积水常常无法有效缓解,甚至有时会危及患者生命,因此需要外科手术治疗脑积水。临床上经常采用脑室腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt,VPS)治疗TBH。众所周知,脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)包含细胞、糖、电解质、蛋白质等成分,在结核性脑积水患者中,这些物质含量更高[4,5]。因此,对这些患者进行VPS,很容易出现分流管堵塞,导致分流失败[6]。为了减少分流术后堵管的风险,术前评估脑脊液化验结果显得十分重要。虽然没有准确的脑脊液评估指标,但蛋白和细胞含量高被大多数学者认为是堵管的危险因素。Palur 等[7]在一项研究中报道:细胞数≤ 50/dl和 脑脊液蛋白水平≤ 50 mg/dl的TBH患者在急性病程后倾向于有更长的存活时间。然而,在几乎所有的研究中,脑脊液样本都是从腰大池中收集的。VPS的目的是将脑脊液从侧脑室而不是腰大池分流到腹腔,因此侧脑室的脑脊液参数可能对VPS的术前评估更有价值。本文对VPS患者术前分别取侧脑室和腰大池脑脊液进行化验分析,对术后患者的临床疗效进行了随访观察。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集四川省人民医院2016～2021年收治的TBH患者28例,纳入标准:①临床诊断结核性脑膜炎并发脑积水,年龄16岁以上;②脑积水明确同时具有相应的症状:头疼、恶心、呕吐、视神经乳头水肿、肢体乏力等;③影像学检查CT/MRI提示脑积水,脑室周围可见间质性脑水肿,无明显脑萎缩征象;④患者临床资料记录完整。排除标准:①患者未接受规范化抗结核药物治疗,或疗程不足1个月;②梗阻性脑积水患者;③侧脑室脑脊液蛋白水平≥2.5 g/L,同时有核细胞数≥250×106/L。

1.2 结核性脑膜炎和TBH的诊断和治疗结核性脑膜炎的诊断参考了Thwaites、Guy 等的研究,将其定义为三个层次:确定、很可能和可能[8]。确定的结核性脑膜炎指在脑脊液中发现了抗酸杆菌。可能的结核性脑膜炎包括以下一种或多种情况:胸部 X射线或 CT显示疑似活动性肺结核;脑脊液以外的组织或体液显示抗酸杆菌阳性; 肺外结核存在并有相应的临床证据。可能的结核性脑膜炎定义为以下至少 4 项:结核病史、脑脊液以淋巴细胞为主、病程持续 5 天以上、脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖之比小于 0.5、意识障碍、黄色 脑脊液或局部神经征象。在上述基础上,如果患者有交通性脑积水的临床症状和影像学表现(CT/MRI),则诊断为TBH。本研究所有TBH患者均接受标准抗结核药物治疗 12 个月,涉及异烟肼(INH,5 mg/kg)、利福平[RIF,10 mg/(kg·d)]、吡嗪酰胺[PZA,25 mg/(kg·d)]和乙胺丁醇[EMB,20 mg/(kg·d)][8,9]。

1.3 侧脑室/腰大池脑脊液检查和脑室腹腔分流手术在脑室腹腔分流术前的第一天,按照一般程序进行腰椎穿刺[10],获得的脑脊液在临床实验室进行常规和生化检测[11];同时通过腰椎穿刺测量颅内压。脑室腹腔分流术中先行侧脑室右额角穿刺,脑脊液取自侧脑室引流管,立即送常规和生化检查。然后,在腹部中线附近直切口,逐层切开直至到达腹腔;金属管用于引导腹部引流管从腹部切口到耳廓后切口;侧脑室引流管和腹腔引流管由泵结合,置于耳廓后切口下方。确认引流系统通畅后,将引流管远端置入腹腔。使用可调压分流管,手术均由经验丰富的神经外科医生完成。

1.4 随访脑室腹腔分流术后,详细记录结核性脑积水患者临床症状变化,继续给予患者标准抗痨药物。出院后随访1、3、6月。随访时特别注意分流管是否阻塞。以临床症状恶化和CT扫描再次显示脑室扩大为VPS梗阻的诊断依据。本研究仅涉及由脑脊液引起的引流管堵塞。由于引流管破损或分流位置不正确导致的引流管阻塞被排除在本研究之外。

1.5 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。采用Pearson相关分析侧脑室CSF成分与腰大池CSF成分的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBH患者的临床特点接受VPS治疗的TBH患者28例中,男13例,女15例,年龄13～43 岁[(25.5±9.71)岁]。19例患者存在颅内高压症状,包括头痛、恶心、呕吐、视力障碍、意识障碍等;其他症状包括正常压力脑积水、痴呆或精神不振、共济失调、尿失禁等。25例患者既往有结核病史。在3例TBH患者的腰大池CSF和1例TBH患者的痰中发现抗酸杆菌。VPS期间,颅内压(intracranial pressure,ICP)通过检测侧脑室的CSF压力获得,范围53～286 mmH2O,平均压力水平为174 mmH2O。

2.2 侧脑室CSF与腰大池CSF参数比较28例TBH患者均检测腰池和侧脑室CSF。侧脑室CSF核细胞明显低于腰大池,葡萄糖和氯含量显著高于腰大池,蛋白明显低于腰大池,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。在所有患者的腰大池CSF样本中,3个CSF样本显示抗酸杆菌阳性。而在所有源自侧脑室的CSF样本中均未发现抗酸杆菌。

表1 侧脑室CSF与腰大池CSF参数比较

2.3 侧脑室CSF参数与腰大池相关性分析根据每个TBH患者CSF的各项具体参数,进一步分析腰大池和侧脑室CSF的相关性。结果表明,腰大池有核细胞、葡萄糖、氯和蛋白质水平与侧脑室的这些参数有明显的相关性(P<0.05)。特别是CSF中的有核细胞和蛋白质,侧脑室和腰大池之间的相关性显著(r=0.9451,r=0.8655)。见表2和图1。

图1 TBH患者腰池CSF与侧脑室CSF相关性分析散点图 a:有核细胞;b:葡萄糖;c:氯;d:蛋白

表2 TBH患者侧脑室及腰池CSF参数相关性分析

2.4 住院及随访期间的治疗效果VPS前,腰大池CSF蛋白>1.0g/L的TBH患者9例,腰大池CSF蛋白>1.5g/L的TBH患者5例。其中,2例患者的腰池脑脊液蛋白分别高达2.40 g/L和2.95 g/L,但其侧脑室CSF蛋白分别为1.28 g/L和1.25 g/L;因此,2例患者均接受了VPS。

VPS术后1周,所有TBH患者临床症状均明显缓解,术后头颅CT显示扩大的脑室缩小。1个月后,1例患者病情恶化,CT再次显示脑室扩大,提示VPS梗阻。VPS泵穿刺获得的侧脑室CSF显示有核细胞数为164×106/L,葡萄糖为1.68 mmol/L,氯为122 mmol/L,蛋白质为2.78 g/L。VPS前,该患者侧脑室CSF参数如下:有核细胞计数54×106/L,葡萄糖1.87 mmol/L,氯116 mmol/L,蛋白0.48 g/L。此外,该TBH患者的肺TB症状明显恶化,后期继续随访过程中,该患者失去联系。随访6个月,其余TBH患者中均未出现VPS梗阻的临床及影像学表现。

3 讨论

一般来说,THB的治疗通常选择CSF内引流方式。目前有终板池造瘘[12]和VPS两种主要的内引流方式。TBH患者通常选择VPS缓解脑积水。VPS时需植入一米左右的细长引流管,众所周知,TBH患者的脑脊液通常含有大量的细胞和蛋白质,这容易导致细长的引流管阻塞。为了降低引流管堵塞的风险,需要检测CSF成分。虽然没有准确的标准,但如果细胞和蛋白质的含量超过正常水平的上限越多,就更容易发生引流管阻塞。VPS的目的是将侧脑室的脑脊液分流到腹腔,因此检测侧脑室的脑脊液成分应该更有价值。然而,在几乎所有的VPS前评估中,检测的是腰大池而不是侧脑室的脑脊液,故增加侧脑室脑脊液检查显得有很大临床意义。

大量研究表明,腰大池脑脊液蛋白水平>2.0 g/L与VPS梗阻有关[13]。本研究中有2例患者腰池CSF 蛋白 >2.0 g/L,分别为 2.40 g/L 和 2.95 g/L,这意味着出现引流管堵塞的可能性很大,不适合行VPS。但在侧脑室的CSF中,蛋白质分别为1.28 g/L和1.25 g/L,所以,决定继续对以上两名TBH患者进行VPS。2例患者术后均未发生VPS梗阻。相反,有的1例梗阻患者,VPS前脑脊液蛋白不高(腰大池:0.53 g/L,侧脑室蛋白:0.48 g/L),术后1个月肺结核全身情况加重,脑室扩大复发,提示VPS分流管梗阻。因此,VPS后仍需要正规足量、足疗程抗结核治疗[14]。

在1913年Dandy和Blackfan 以及1926年Cushing的经典脑脊液循环理论中,脑脊液产生于侧脑室脉络丛,通过第三脑室和第四脑室,到达颅内和脊髓的蛛网膜下腔[15]。基于上述理论,脑脊液起源点CSF与椎管远端CSF可能存在一定差异。本研究支持上述假设,即不同解剖部位的脑脊液参数不一致。此外,该研究进一步支持侧脑室的脑脊液比腰大池的脑脊液更准确。可能有以下原因可以解释这种差异。首先,脑脊液内容物因重力下沉;直立行走或座姿时,脑脊液中的有核细胞、蛋白等,往往会沉淀到腰大池。尤其在炎症状态下,脑脊液中非液体成分的比例进一步增加,更倾向于沉积到腰大池。其次,侧脑室是脑脊液产生的源头,新鲜的脑脊液很可能起到稀释作用。第三,位于大脑和脊髓表面的蛛网膜吸收脑脊液的液体,可能导致脑脊液浓度升高。另一方面,虽然该研究发现了不同解剖部位的脑脊液参数不一致,但侧脑室和腰大池之间脑脊液参数是否存在潜在的相关性可能是TBH中另一个有趣的问题。经线性分析,结果发现腰大池有核细胞数、葡萄糖、氯和蛋白质水平与侧脑室CSF有明显的相关性。

综上,TBH患者腰大池和侧脑室CSF存在明显差异和相关性。侧脑室CSF蛋白水平对VPS的价值高于腰大池。本研究也存在一些局限性,虽然是单中心报告,但28例患者的样本量偏小。其次,考虑到侧脑室CSF采集困难,VPS前每位TBH患者侧脑室和腰大池CSF仅采集1次。