疾病感知在变应性鼻炎患者的应对方式与益处发现间的中介作用

郭人毓,王 文,万文锦,崔昕燕,林 睿

(南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院耳鼻咽喉科,江苏 南京 210029)

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是指特应性个体接触变原所致鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病,也是主要呼吸道慢性炎性疾病。目前尚无根治性治疗方法,严重影响患者身心健康和生活质量[1,2]。标准化脱敏治疗能够控制AR患者疾病症状,但治疗是一个长期的过程,对患者治疗依从性是一个极大的考验[3]。健康心理是提高治疗依从性的基石,也是身心健康和生活质量的重要指标。益处发现是以积极心态面对疾病,寻找疾病进程中正向、有益的体验,促进个体疾病适应水平及应对逆境行为能力的养成[4]。疾病感知是个体对疾病认知的评价,是基于知识经验对疾病症状及发展过程的理解及所持有的一种信念[5]。应对方式是个体为适应环境,采取有意识、有目的的行为调整策略[6]。疾病感知、应对方式、益处发现在慢性疾病患者相关性研究很多[7,8],但尚未有AS患者疾病感知、益处发现的文献报告。本文采用调查研究的方法,分析AS患者益处发现现状及影响因素,探讨疾病感知在AS患者应对方式与益处发现的中介效应,旨在为制定提高AS患者益处发现水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样的方法,选择2022年7月至2022年12月江苏省人民医院收治的AR患者进行调查。参照Kendall等[10]样本估算方法,选择5～10倍变量确定样本量。样本变量包括一般资料(8项)、疾病感知(3项)、应对方式(3项)、益处发现(5项)等19项,考虑15%～20%样本误差与样本丢失,最后确定样本量225例。纳入标准:① 均符合《中国变应性鼻炎诊断与治疗指南(2022年,修订版)》[10]AR相关诊断标准;② 年龄≥18岁,③ 发作频率≥4 天/周,持续时间≥4周;④ 前鼻镜检查可见鼻黏膜水肿、无鼻腔息肉、鼻中隔偏曲等;⑤ 告知研究事项后,患者或家属均知情同意。排除标准:① 合并心、肝、肾等严重脏器功能障碍者;② 合并呼吸道感染、自身免疫性疾病者;③ 合并精神疾病及认知功能障碍者;④ 严重听力障碍、视力障碍者;⑤ 其他严重躯体性疾病无法配合调查者。

1.2 调查工具

1.2.1一般调查问卷 采用自制AR患者一般调查问卷,包括性别、年龄、病程、文化程度、婚姻状况、合并疾病、家庭经济状况、医疗付费方式等。

1.2.2疾病感知 采用简易疾病感知量表(BIPQ)[11,12],包括认知(5条目)、情绪(2条目)、理解能力(1条目)共3维度共8条目(另有一个开放式探索疾病原因条目,本研究未考虑),每条目赋值0～10分,总分0～80分,分值越高,负性感知越强。量表Cronbach’sα=0.812,本次重测Cronbach’sα=0.786。

1.2.3应对方式 采用医学应对方式问卷(MCMQ)[13]进行测评,包括面对(8条目)、回避(7条目)、屈服(5条目)3维度共20个条目,每个条目赋值1～4分。分值越高,选择该维度意愿越强烈。量表Cronbach’s α=0.875,本次重测Cronbach’s α=0.836。

1.2.4益处发现 采用益处发现量表(BFS)[14]测评,包括个人成长(4条目)、世界观(4条目)、家庭关系(3条目)、社会关系(3条目)、接受(3条目)共5维度共17条目,每个条目赋值1～5分,总分17～85分,分值越高,益处感知越多。量表Cronbach’sα=0.964,本次重测Cronbach’sα=0.926。

1.3 质量控制调查前,组织研究人员进行培训,明确研究目的及调查研究注意事项。根据纳排标准严格筛选调查对象,指导患者自行完成问卷填写(无法填写者由调查人员代为填写)。以问卷回答完整率(100%)为有效问卷,并当场回收,双人审核无误后录入数据库。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数 (%)表示,比较采用卡方检验;计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。采用单因素方差分析、Pearson相关性分析益处发现在一般资料上的差异及与疾病感知、应对方式的相关性;多元线性回归分析中介效应,采用AMOS 21.0、Bootstrap分别构建结构议程模型与检验中介效应。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本次共发放230份调查问卷,回收有效问卷225份,有效率97.83%(225/230)。男87例(38.67%),女138例(61.33%);年龄≤50岁201例(89.33%),>50岁24例(10.67%);病程:<1年60例(26.67%),1～5年94例(41.78%),>5年71例(31.56%);文化程度:初中及以下27例(12.00%),高中或中专112例(49.78%),大专及以上86例(38.22%);婚姻状况:已婚172例(76.44%),未婚53例(23.56%);合并疾病52例(23.11%);家庭经济状况:<2000元/(月·人)58例(25.78%),2000～5000元/(月·人)102例(45.33%),>5000元/(月·人)65例(28.89%);医疗付费方式:城镇职工或居民医保156例(69.33%),新农合57例(25.33%),自费12例(5.33%)。

2.2 疾病感知与应对方式评分及与国内常模[13,14]比较225例AR患者中,疾病感知评分为(42.49±8.75)分,面对、回避、屈服评分分别为(19.15±3.56)分、(15.13±3.02)分、(9.43±2.86)分。与国内常模比较,面对评分明显低于常模,疾病感知、回避、屈服评分明显高于常模(P<0.05)。见表1。

表1 AR患者疾病感知与应对方式评分与国内常模比较 (分)

2.3 益处发现现状及不同个体特征AR患者益处发现评分比较225例AR患者中,个人成长(12.35±2.24)分,世界观(13.12±2.06)分,家庭关系(9.24±1.35)分,社会关系(7.85±1.24)分,接受(7.02±1.10)分,益处发现总分(49.58±7.23)分。不同性别、年龄、婚姻状况等AR患者益处发现评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);病程<1年、大专及以上文化程度、未合并疾病、>5000元/(月·人)、城镇职工/居民医保AR患者益处发现评分均高于相对应变量其他患者(P<0.05)。见表2。

表2 不同个体特征AR患者PFS评分比较 (分)

2.4 AR患者疾病感知、应对方式与益处发现的相关性分析益处发现与面对成正相关性(r=0.512,P<0.05),与疾病感知、屈服成负相关性(r=-0.364、-0.056,P<0.05);疾病感知与面对成负相关性(r=-0.214,P<0.05),与回避、屈服成正相关性(r=0.223、0.612,P<0.05)。

2.5 AR患者益处发现多元线性回归分析文化程度、经济状况、医疗付费方式、疾病感知、面对、屈服是AR患者益处发现的影响因素(P<0.05),共同解释AR益处发现的51.2%。见表3。

表3 AR患者益处发现多元线性回归分析

2.6 疾病感知在应对方式与益处发现的中介作用以益处发现为因变量,以应对方式为自变量,疾病感知为中介变量,构建结构方程模型。模型拟合结果,卡方自由度比(χ2/df)<3,近似均方跟残差(RMSEA)<0.08,规范拟合指数(NFI)、相对拟合指数(相对拟合指数)、增量拟合指数(IFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)、拟合优度指数(GFI)等>0.9。见表4。标准化路径参数值见表5。

表4 疾病感知、应对方式与益处发现结构方程模型拟合指标

表5 疾病感知、应对方式与益处发现的路径系数分析

采用Bootstrap检验中介效应,应对方式对益处发现有直接正向效应(β=0.516,P<0.001),应对方式以疾病感知为中介变量对益处发现产生间接效应[β=(-0.624)×(-0.478)=0.298,P<0.001],应对方式对AR患者益处发现总效应为β=0.516+0.298=0.814,疾病感知中介效应占比36.61%(0.298/0.814)。见表6。

表6 疾病感知在应对方式与益处发现间的效应系数结果

3 讨论

AR是全球范围内常见慢性鼻黏膜炎症疾病,临床症状主要表现为鼻痒、喷嚏、流涕、鼻分泌功能亢进与鼻黏膜肿胀[15]。发病率为10%～38%,且有逐年上升的趋势[16,17]。“环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育”,是AR患者四位一体治疗基本原则[18]。AR的发生除导致鼻部症状及相邻器官病变外,也可引起患者人格缺陷和心理疾病。而且AR发病具有不确定性、治疗具有长期性、症状具有反复发作等特点,通过健康教育提高治疗依从性和自信心,是四位一体治疗的关键“靶点”[19,20]。

益处发现反映个体面对逆境时的一种积极心态,是一种从认知、情绪、理解能力等方面的积极应对,以达到与逆境(或疾病)共存的适应状态[21,22]。本研究中,225例AR患者中,益处发现总分(49.58±7.23)分,约占理论总分的58.33%(49.58/85),明显低于经皮冠状动脉介入治疗术后患者[23]。且社会关系、接受维度分别为(7.85±1.24)分、(7.02±1.10)分,条目平均分值较低。说明AR患者益处发现整体水平偏低,患者维持良好社会关系、接受疾病现状及治疗能力低下。单因素与多元线性回归分析表明,文化程度、经济状况、医疗付费方式、疾病感知、面对、屈服,是影响AR患者益处发现的主要原因,赵倩等[24]通过观察老年骨质疏松性髋部骨折术后患者益处发现,也有类似的文献报道,提示我们应重点关注文化程度低、经济状况差、自费的AR患者,以增强其益处发现水平。

疾病感知是个体遭遇健康威胁时,基于自身经验(经历、认知)和外部信息(他人专业知识),形成对疾病的认知表征和情绪表征,通过整合疾病相关因素构建疾病“平铺”视图,用以指导应对疾病的行为与结果[25,26]。本研究中,AR患者实际疾病感知评分(42.49±8.75),约占理论分值53.11%,且认知(24.56±6.45)、情绪(14.25±3.52)、理解能力(3.68±1.96)均高于全国常模(普通患者)[16],说明AS患者对疾病认知不足,疾病感知负担沉重,缺乏战胜疾病的信心。面对、回避、屈服是应对方式三种基本形式,疾病感知负担沉重患者,常选择回避与屈服等消极应对方式[27]。本研究中,AS患者面对(19.15±3.56)明显低于全国常横模,回避(15.13±3.02)、屈服(9.43±2.86)明显高于全国常模[15]。且面对与疾病感知成负相关,回避、屈服与疾病感知成正相关。杜玉环等[28]也有类似的文献报道。

陈萍等[7]研究报道,疾病感知与社区慢性病老年患者益处发现水平呈负相关(OR=1.053,95%CI=1.024～1.082,P<0.001),本研究多元线性回归分析也支持这一观点。Leventhal理论认为,疾病感知中认知表征与情感表征,能够协同预测应对健康威胁的行为、以及改变生活方式[29]。张林芝等[30]通过对植物持续状态或微小意识状态患者主要照顾者研究,发现疾病感知也可在感知负担与生活质量间发挥部分中介效应(效应比20.22%)。张天宇等[31]研究报告,疾病感知作为中介因子,可在通过血糖控制水平,持续影响2型糖尿病患者抑郁状态(B=0.216,95%CI=0.112～0.372,效应比25.9%)。本研究中,疾病感知在AS患者应对方式与益处发现之间发挥着中介效应(β=0.298,P<0.001),中介效应占比36.61%(0.298/0.814)。说明AS患者既可通过应对方式直接影响益处发现,也可通过疾病感知间接影响益处发现。

本研究结果表明,AR患者益处发现整体水平不容乐观,文化程度、经济状况、医疗付费方式、疾病感知、面对、屈服是影响益处发现水平的主要因素。疾病感知作为中介变量,可通过影响应对方式,调节AR患者益处发现水平。需要指出的是,本研究样本对象均来自同一家医院,所有数据均源自患者调查报告,可能会影响结果的准确性。而且本研究为国内首次AR患者益处发现、疾病感知、应对方式的调查研究,在患者一般资料选取、益处发现、疾病感知、应对方式等数据考察时点上,均存在主观性,也可能导致结论的偏倚。这均需要后续研究中不断完善。