济复汤内服兼药渣烫熨治疗癌性便秘临床观察

杜粉兰 朱 杰

（江苏省兴化市中医院内科，江苏 兴化 225700）

便秘是恶性肿瘤的常见并病之一，主症为大便秘结不通，表现为排便间隔时间明显有延长或排便时努挣、粪便质地干燥或坚硬。长期便秘往往导致患者神疲乏力、食欲减退、腹满胀痛、恶心呕吐、烦躁焦虑等相关临床症状，严重影响患者的健康和生活质量。

朱杰教授为江苏省名中医，致力于经方研究30 多年，对癌性便秘应用复合经方从虚论治有独到见解和丰富的临床经验，创制济复汤治疗以虚秘为主的癌性便秘，屡获效验。笔者在朱教授指导下研究济复汤内服兼药渣烫熨对癌性便秘的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月—2022 年1 月江苏省兴化市中医院住院或门诊的62例癌性便秘患者，随机分为对照组和观察组。入选患者均为手术或化疗后的中晚期，病程均大于1年，中医辨证属虚秘为主。

对照组32 例，男18 例，女14 倒；年龄55～79 岁，平均年龄（68.74±9.68）岁；病程6～23个月，平均病程（14.26±8.79）个月；其中肺癌10 例、胃癌8 例、乳腺癌3 例、肝癌3 例、食道癌5 例、恶性淋巴瘤3 例。对照组30 例，男17 例，女13 倒；年龄53～77 岁，平均年龄（67.71±8.87）岁；病程5～26 个月，平均病程（15.14±9.12）个月；其中肺癌9 例、胃癌9 例、乳腺癌3 例、肝癌2 例、食道癌5 例、恶性淋巴瘤2 例。2 组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均表示积极配合完成治疗，依从性良好，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准（1）均经影像学、细胞学、病理学确诊为恶性肿瘤。（2）便秘的西医诊断标准参照《功能性便秘的罗马Ⅲ标准》［1］：①排便费力（至少每4次排便中有1 次）；②排便为块状或硬便（至少每4 次排便中有1次）；③排便不畅、排便后仍有便意（至少每4次排便中有1 次）；④有肛门直肠梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；⑤需用手操作（如手指辅助排便、盆底支撑排便）以促进排便（至少每4 次排便中有1 次）；⑥排便次数减少，小于每周3 次。排便时上述症状≥2种；排便时如不用泻下药，便质稀的情况少见，而且无肠易激综合征（IBS）诊断依据。（3）中医诊断标准符合《实用中医内科学》［2］有关虚秘的诊断：①气虚：临厕努挣，排便乏力，神疲肢倦，少气懒言，舌淡嫩、苔白，脉弱；②血虚：大便干结，面色少华，健忘心悸，头昏眼花，唇舌淡白，脉细；③阴虚：大便干结或如羊矢，形体偏瘦，颧色泛红，眩晕耳鸣，舌红少苔，脉细数；④冷秘：排便困难，手足不温，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟；⑤亦可兼有热积津伤或气滞湿阻之虚中夹实、寒热错杂证候，如面赤心烦、口干口臭、腹胀嗳气等。

1.3 排除标准伴有精神或意识障碍者；严重的并发症与合并症、存在肝肾功能不全者；正在参加其他临床试验者；过敏体质、对本次研究用药有严重过敏史者；不能遵医嘱用药，对医护依从性差或不能完整记录临床资料者。

1.4 治疗方法2 组均给予一般干预和整体护理，包括健康宣教、环境护理、心理护理，疏导、消除惊恐、焦虑以及紧张等不良情绪，解释便秘发生的原因，积极配合治疗。特别注意：（1）饮食护理。忌浓茶、咖啡、辛辣刺激油腻之品，多饮水，适当食用新鲜水果、蔬菜、粗粮、粗纤维食物。血糖正常及病情允许时，可适当进食香蕉、火龙果、蜂蜜以及油脂丰富的芝麻、核桃等。（2）生活起居规则，适当运动，养成定时排便的习惯，注意不要在排便时阅读书报、看手机。（3）顺时针按摩腹部约10 min，每天3次，以增进肠蠕动。

1.4.1 对照组在一般干预和整体护理基础上，给予乳果糖口服溶液（奥地利费森尤斯卡比股份有限公司，国药准字HJ20160470，规格：100 mL∶67 g）早餐前口服，每次30 mL，每天1 次；1 周后改为每次10 mL，每天1 次，继续再服1 周。予双歧杆菌三联活菌胶囊（上海信谊药厂有限公司，国药准字S10950032，规格：每粒0.21 g）口服，饭后0.5 h 温水送服，每次2～4 粒，每天2次，连续服用2周。

1.4.2 观察组在一般干预和整体护理基础上，给予济复汤内服兼药渣烫熨治疗。

（1）济复汤内服。组方：肉苁蓉15 g，当归15 g，怀牛膝10 g，升麻3 g，枳实6 g，白术12 g，炙甘草10 g，生地黄15 g，白芍15 g，麦冬15 g，阿胶10 g，火麻仁10 g。加减：气虚加黄芪15 g，党参15 g；血虚加柏子仁10 g，松子仁10 g，何首乌10 g；阴虚加玄参10 g，玉竹10 g；冷秘加附片3 g，细辛3 g，干姜5 g，小茴香3 g；热积、气滞、湿阻等虚中夹实者，可酌情选用陈皮6 g，莱菔子10 g，木香6 g，槟榔10 g，泽泻15 g，郁李仁10 g，桃仁6 g，苦杏仁10 g，瓜蒌子10 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚饭后分服，每次服200 mL。

（2）济复汤药渣烫熨。将头煎、二煎后滤出的药渣倒入棉布袋内，趁热或放入微波炉中加热后取出，放置于患者脐腹部热敷15 min，注意防止意外烫伤。如果患者感觉热敷袋温度不够，可重新放微波炉加热。烫熨过程中密切观察，随时询问患者温度感觉，以温热舒适而不烫为度，如有不适感应当及时取下。烫熨结束时，以局部温热、稍有潮红为宜，如口干明显，嘱患者饮用适量的温开水以补充水分。

1.5 观察指标及评价临床疗效。参考《中医内科病证诊断疗效标准》［3］以及2002年《中药新药临床研究指导原则》［4］制定疗效评定标准。症状量化分级，按症状重、中、轻、无分别记分6 分、4 分、2 分、0 分；症状积分之和为总积分。评估疗效采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。共分为4 级：（1）显效：症状与体征明显改善，大便通畅，腹胀明显减轻或基本消失，食欲有所增加，排便2 d以内1 次，大便质地转润，短期症情稳定无复发，疗效指数≥70%。（2）有效：症状与体征明显好转，3 d以内排便，每周平均3～5 次，大便质地转润，排便好转仍欠畅，腹胀有所减轻，30%≤疗效指数＜70%。（3）无效：症状与体征治疗前后无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，采用秩和检验（Mann-WhitneyU检验）。计数资料用率（%）表示，行x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，观察组总有效率为90.62%（29/32），对照组总有效率为66.67%（20/30），观察组高于对照组，差异有统计学意义（x2=5.36，P＜0.05）。见表1。

表1 2组癌性便秘患者临床疗效比较 [例（%）]

3 讨论

在临床护理工作中接触到的肿瘤患者，多已进入中晚期。这些患者因久病体弱，再加之手术、放化疗以及镇痛剂的应用，故便秘成为其临床常见的伴有症状之一。目前临床常应用泻药来对症处理，分为刺激分泌、减少吸收、增加肠腔内渗透压和流体静力压等不同作用途径，具体又分为容积性泻药（如硫酸镁）、刺激性泻药（如酚酞）、润滑性泻药（如液体石蜡、开塞露）等。但泻药长期使用会引起患者全身及消化道的不良反应等不适症状，肠黏膜应激性有所下降，甚或引起严重的并发症，又往往导致顽固性便秘，而形成恶性循环。肿瘤并病是指肿瘤患者在治疗过程中伴随出现的新的病症，化疗后可见合并有手足麻木、白细胞减少，放疗后可见咳嗽、烘热汗出。其中不乏医源性问题，可谓“城门失火，殃及池鱼”，令患者“雪上加霜”。这些并发症是否发现及时、处理得当，常常能够影响肿瘤能否治愈以及肿瘤患者能否获得长期生存机会，其危害性自是不言而喻。积极处理好这些合并症，对于患者提高生活质量，增强战胜疾病的自信心，增加对医者的顺从性都十分有意义。因此，如何有效缓解肿瘤相关性便秘，是当今临床中急需要解决的难题。对此，我们从中药内治与外治结合上看到了希望，二者联用能够另辟蹊径，值得深入研究。

便秘是大便秘结不通，排便时间延长或艰涩不畅的病症，历代医籍有“大便难”“便结”“脾约”“秘涩”“大便涩滞”等记载。中医病因病机多为肠燥津枯、情志抑郁、气机郁滞、体质亏虚、气血不足等。肿瘤是慢性消耗性疾病，由于长期卧床或运动相对减少，体力消耗过度，常常耗精伤血，气血大亏，气虚则大肠传导无力，血虚则肠道失于濡润，肠腑通降功能失常，糟粕内停不得下行，于是发生便秘。朱杰教授［5］常常引用兴化医派著名医家赵云深前辈之论：便秘可分为阴结和阳结。对于阴结，有温脾汤温下祛寒而通地道；对于阳结，可用承气、凉膈、黄龙等，泄热荡涤；至于年高体弱、运化乏力、津枯肠燥者，不可一味攻逐，而犯虚虚之变。此诚为语重心长之告诫。

《素问·阴阳应象大论》中说：“阳化气，阴成形”。阳动而散，阴静而凝。肿瘤常为有形、属阴之邪，易阻滞气机，要温阳、活血、行气，不可偏执于清热、解毒、攻坚。清代徐彬的《徐忠可伤寒图论》谓：“后人只喜用胶、麦等而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶”［6］。此外，宣阳化阴以流通气血，同样有利于调气机、助运化、畅肠腑、通大便。《素问·五脏别论》亦云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，指出魄门的启闭需要心之主宰、肝之调达、脾之升提、肺之宣降和肾之开合。基于此，朱杰教授创设济复汤内服兼药渣烫熨的方法治疗癌性便秘。

济复汤为济川煎、复脉汤、枳术丸之复方。其中，济川煎为张景岳治肾阳虚弱、阴血不足便秘之专方，以肉苁蓉为君药，咸温润降，补肾润肠，温而不燥、润而不寒。现代临床与药理研究［7］表明，肉苁蓉可改善结肠运动，增加对大肠内容物的推动力。当归辛甘温润、养血和血，润肠通便。牛膝与升麻升降相济、相反相成，寓通于补，标本同治。诸药协同作用，使脾肾得健，肠道得润，气机得畅，大便得通。现代研究［8］还证实，当归能使胃肠分泌旺盛，升麻能够增强消化道的腺体分泌，白术能显著加强动物肠道平滑肌的收缩、促进肠蠕动。复脉汤即张仲景《伤寒论》之炙甘草汤，可气血阴阳并调。唐容川在《血证论》中把炙甘草汤誉为“生血之源，导血之流，真补血之第一方”。移于此处治疗癌性便秘，仿吴鞠通《温病条辨》加减复脉汤，去益气温阳之参、枣、桂、姜，加上养血敛阴、有“小大黄”之称的白芍，取滋阴养血、生津润燥之意。枳术丸为李东垣《脾胃论》引张洁古方、变张仲景《金匮要略》枳术汤用药剂量比例所制，转“以消为主”而为“以补为主”，寓消于补，用于老年便秘尤宜。朱教授强调白术与升麻二药的用法要领，指出：白术宜生用、重用，本身即兼有健脾、通便之功。升麻为风药，有升提疏散、生发阳气之功，用量宜小，质轻气盛，欲降浊，先升清，因风气通于肝，顺其升发之性，疏泄肝之气机，开腠理，通玄府，而行肠腑之气滞。正如程国彭《医学心悟·大便不通》所说：“数至圊而不能便者，用四物汤及滋润药加升麻，屡试屡验，此亦救急之良法也”。

中药烫熨疗法是中医学传统的外治疗法，历史悠久。马王堆《五十二病方》就有关于烫法的记载。《素问·血气形志》曰：“病生于筋，并治之以熨引”。熨烫通过热敷打开毛孔，通过皮毛腠理，由表入里，循经运行，内达脏腑，疏通经络，温中散寒，调畅气机，燮理阴阳，使中药能更大程度地发挥效果。利用温热效应，使药物的有效成分通过体表的毛窍进入人体的血脉经络中，在临床工作中应用甚多［9-11］。中药烫熨疗法被广泛用于面神经炎、颈性失眠、混合痔术后尿潴留、整脊、慢性盆腔炎等临床各科疾病的治疗和护理中［12-16］。具体应用方法为将药物加热以后直接作用于体表，使药力借助热力刺激通透皮肤毛孔而透入血脉，达到活血温经、理气活络的临床效果。烫熨包可用适量清水湿润后放入微波炉加热至60～70 ℃取出（年老、偏瘫、糖尿病患者温度不宜超过50 ℃），用干燥棉质治疗巾包裹烫熨包后烫熨。烫熨的部位同时使用2 个烫熨包，开始采用点烫法，待温度逐渐降低后改用揉包、㨰包法。当皮肤感觉烫熨包热而不烫即可压包，外加大毛巾覆盖保温，以患者感觉局部温热舒适而不烫为宜，烫熨结束时以局部皮肤温热潮红为宜［17］。吴师机《理瀹骈文》说：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”“内治方可移为外治也”［18］。外治与内治二者法虽异而理则同，正如吴师机所谓“外治必如内治者，先求其本。本者何？明阴阳，识脏腑也”［18］。外治法有自身独特的优势，特别是“无禁制，无窒碍，无牵掣，无沾滞”。在运用汤药治疗时，头煎、二煎之后，不妨让患者取药渣再煎作外治之用，不仅节约药材，且具有简、便、廉、验、不良反应小的特点。中医学络病学说认为，病有表里、上下、脏腑、营血之分，全身气血失调可致器质性损伤，即所谓“初病在经在气，久病则入络入血”。总的治疗原则是“络以通为用”，而“通络之法各不相同”［19］。烫熨治疗通过热、药双重作用，将药透散，使药物透过皮肤直达病所［20］，加速血液循环，扩张血管，改善皮下微循环，而且外用不易伤正［21］，扶正祛邪，平衡阴阳［22］，如此便可达到内外兼治之功，既能治标又能治本［23］。本研究结果证实，烫熨方法绿色、安全、简便［24］，能够提高护理工作效率和患者舒适感，增强患者对治疗的依从性［25］。

本研究对照组采用的双歧杆菌三联活菌胶囊为微生态制剂，可增加胃肠道益生菌的数量，调节菌群，增强肠道生物屏障作用，促进肠蠕动。同时服用乳果糖，可增高肠内渗透压，松软大便，从而加快粪便排出以治标。研究结果表明，济复汤内服兼药渣烫熨在癌性便秘中的应用效果显著，优于对照组，且安全、易于被患者接受，在癌性便秘中有独特优势，值得进一步探讨和推广。