造口伤口失禁专科护士开展“互联网+护理服务”制约因素的质性研究

李苗苗，董利英，赵文博，于鲁欣，朱永健，吕晓慧，张双双，夏永梅

（1. 烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000； 2.山东第一医科大学第一附属医院，山东 济南 250000；3.济宁医学院附属医院，山东 济宁 272000）

“互联网+护理服务”是指以互联网为依托，通过医疗机构官方网站及第三方应用平台等，为患者和健康人群提供护理服务及健康咨询[1]。国家卫生健康委员会于2019年发布的《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的方案》指出，要以“网上申请、线下服务”为运行模式，为老年、失能、终末期、恢复期患者及孕产妇等行动不便人群服务。自2018年开始，山东省各地区广泛开展“互联网+护理服务”，患者满意度有所提高，医护人员自我价值得以实现[2]。造口伤口失禁专科护理是一项专业性较强的工作，且在慢性创伤、造口并发症处理等方面已形成较独立、成熟的护理体系[3]。目前，造口伤口失禁专科“互联网+护理服务”执业范围主要包括：患者评估（包括造口伤口及周围皮肤情况等评估）及健康教育、造口护理、伤口换药等，护理过程中常需进行局部清创等有创性操作[4]。实践表明，慢性伤口、造口患者对“互联网+护理服务”的需求很高[5]。“互联网+护理服务”的开展可有效减轻行动不便患者往返医院的负担，降低其再住院率和病死率[6]。然而，目前造口伤口失禁专科护士主要集中于三级医院，社区相关护理人才明显不足[7]，难以满足患者护理需求[8]。本研究通过运用扎根理论方法，深入探讨制约造口伤口失禁专科护士开展“互联网+护理服务”的因素，旨在为后续工作的有效推进提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 2022年2－4月，采用目的抽样与滚雪球抽样相结合的方法选取访谈对象，纳入对象来自山东省济南市、东营市、淄博市、滨州市、潍坊市、济宁市、青岛市、烟台市、威海市等， 基本涵盖了山东省的主要城市。纳入标准：①具有市级或以上造口伤口失禁专科护士资格证书并从事相关临床专科护理工作；②所在医院开展造口伤口失禁互联网+护理服务；③本人参与过互联网+护理工作或已在互联网+服务平台注册审核、具备接单资质；④知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①因各种原因无法完成访谈者；②离开造口伤口失禁护理岗位6个月以上者。遵循质性研究资料信息饱和性原则，最终纳入访谈对象11名，均为女性，年龄32～50岁，从事造口伤口失禁护理工作3～22年，具体一般资料详见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 资料收集方法

1.2.1 制订访谈提纲 在查阅文献[9-12]的基础上初步编制研究方案和访谈提纲，先选择1名国家级和1名省级造口伤口失禁专科护士进行预访谈，研究小组成员根据预访谈结果讨论修订后形成正式访谈提纲。访谈提纲包括：①您认为“互联网+护理服务”应该开展什么样的项目？您实施过吗？具体是什么项目？②您认为开展“互联网+护理服务”存在哪些困难和问题？您是怎么解决的？③您认为开展“互联网+护理服务”与本职工作或家庭角色存在冲突吗？如何缓解？④您对开展“互联网+护理服务”的工作环境满意吗？⑤您认为参加“互联网+护理服务”有压力吗？具体有哪些方面？⑥您认为实施“互联网+护理服务”还需要什么支持？

1.2.2 资料收集及结果分析 采用半结构式访谈法，向访谈对象说明研究的目的、方法，表明访谈内容不透露个人信息。提前联系受访者，确认其方便时进行面对面或微信视频访谈。11位访谈对象中3人进行微信视频通话访谈，8人进行线下面对面访谈，访谈过程采用录音笔进行全程录音，并记录重要资料，每位访谈时间25～40 min。研究者于访谈结束24 h内将录音材料转录，保证资料的完整性和准确性。采用Colaizzi七步法提取研究内容：①反复阅读访谈记录；②提炼有意义的观点；③将反复出现的观点进行编码；④汇总编码后的观点；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥识别相似观点并归纳升华主题；⑦返回受访者处求证，保证主题提炼的准确性[13]。其中，对转录材料的编码分为开放性初始编码、焦点编码、理论编码3个阶段，并在编码、摘录和解释的基础上提取相关主题。

2 结果

在对访谈资料整理分析的基础上，提炼出目前造口伤口失禁专科护士开展“互联网+护理服务” 的五大方面阻碍因素。

2.1 支持保障政策不完善，护患双方存在风险 多数受访者认为，目前“互联网+护理服务”的支持保障政策尚不健全，担心实施过程中存在自身及医疗相关安全问题，整体缺乏工作动力。N1：“医院（对于开展互联网+护理服务）的倾斜政策很少，（我们专科护士）没有动力，需要医院大环境支持。而且（实施过程中）安全风险还是有的，无论是护士人身安全还是医疗过程安全。”N3：“行政职能部门不积极，（互联网+护理服务的开展）需要很多部门的配合，财务、运营、物价、法律事务等，但他们觉得（这）只是护理工作。”N4：“我认为安全是关键，（出诊前）不知道服务对象家里的环境，一个人去（患者家里）会（觉得）恐惧，而两个人完成一个订单（在）人力上又不现实。”N6：“（如果）在上门服务过程中出现问题，如何界定相应的责任，全部由个人负责还是医院或平台共同承担？”N10：“（专科护士）处理伤口是否有出血风险、病人的凝血功能是否正常、有无伤口感染或继发全身感染等（问题都需要考虑）。”

2.2 时间成本较高，专科护士角色冲突 目前，“互联网+护理服务”的开展包括护士空闲时间自愿选择和医院统一安排两种形式。访谈结果显示，部分护士愿意在休息时间接单开展“互联网+护理服务”，而有些护士则认为无法控制完成服务的时间，时间成本较高。N1:“（开展互联网+护理服务）这是自愿的，我可以休息日接单。”N4：“（距患者家）距离远的话，路途消耗时间（多）是缺点，（如果）打车费用高（且）扣掉交通费（后）自己收入没多少，（而）公交车则太慢。”N8：“护理工作本身很累，（开展互联网+护理服务与自己的）时间和精力有冲突，家庭角色与护理自身职业存在一定的冲突。”

2.3 服务定价及医疗费用支付体系有待完善 “互联网+护理服务”的费用是患者和护理人员共同关心的问题。目前其收费虽比医院就诊收费高，但考虑护士付出的时间成本及交通费等之后，护士实际取得的报酬并不高，有时甚至入不敷出。N1：“（互联网+护理服务）费用对患者而言虽然较高，但护士也没收入多少，在医保问题没解决的情况下，费用是很大的制约因素。”N3:“（互联网+护理服务）定价没有统一标准，可能有平台垄断。”N6:“现在（出诊）交通费包含在服务费中，我认为交通费可以根据距离单列，适当提高服务费。”N8:“很多护士不好意思谈钱，认为是从病人口袋里掏钱，其实不然，护士的劳动应该获得相应的劳动报酬。”

2.4 老年患者互联网服务使用能力弱，平台建设亟待加强 目前“互联网+护理服务”的需求人群以老年人（特别是独居老人）居多，而该部分人群的互联网运用能力相关低下，加之目前相关平台预约程序复杂，对于应用推广造成一定限制。N3：“（互联网+护理服务需求者）既然不能去医院，就很可能是独居状态，患者自己能否完成在线申请是个问题。”N9：“（目前互联网+护理服务）平台不统一，山东省大部分是使用‘九州优护’平台，也有医院自行开发的平台，（但对于专科护士注册服务）没有统一的执业标准，比如（具备）哪些资质的护士可以注册，（又可以）提供哪些服务……”N10：“为了保障医疗安全，（医疗服务提供方）对患者病情要有一定预知，我院要求在线申请（互联网+护理服务的）患者半年内到院就诊过或自本院出院，需要建立平台审核功能。”N11：“最大的困难是如何实现患者与平台之间的有效对接。”

2.5 医用耗材及医疗废弃物处理等物联网支持体系不成熟 开展“互联网+护理服务”对应的医疗耗材管理目前尚没有明确的标准；同时，平台配置的耗材存在品种规格不齐全、价格不公开等问题，且无法在预约系统提供展示或选择，难以满足护患双方使用需求和使用习惯。N4：“从第三方物流柜里取出耗材时像开盲盒，打开之后要检查用品是否齐全，往往（还）需要从医院拿东西补充，避免到患者家里（后因）物品不全影响操作。”N7：“希望平台（提供的耗材）物品齐全，（让我们）拿起来就能用，包括一次性隔离衣等，现在是需要（我们）去科室穿着工装（为患者）上门服务。”N10：“（开展互联网+护理服务）医疗废物处理是难题，扔到病人家里不合适，带回医院处理存在院感风险，而且拖延时间。目前相关部门、院感科都没有给出确切意见。”

3 讨论

3.1 安全问题是制约造口伤口失禁专科护士开展“互联网+护理服务”的核心因素 ①患者医疗安全及风险控制。医疗安全问题是造口伤口失禁专科护士开展居家服务最关注的问题。造口伤口失禁专科居家护理接诊对象多为行动不便的高龄患者，普遍伴有多种基础疾病，且有造口、慢性创伤、压力性损伤等问题，辅助检查往往不足。居家护理服务过程中对患者的病情评估主要取决于护士的现场判断，且为确保安全可能会限制诊疗措施的充分实施，比如清创等操作[14]。医疗机构可牵头组建以护理为主导，由医师、专科护士、检验医师、康复师等组成的“互联网+护理服务”多学科联合会诊团队（multi-disciplinary treatment，MDT），当出诊护士无法单独完成操作或居家诊疗过程中患者出现突发情况时，团队成员可给予远程指导或现场支援，确保院外护理安全。②护理人员自身的安全保障。居家环境是患者和家属占主体优势的场所，而陌生的诊疗环境会给护士带来心理负担甚至恐惧。家庭环境因无法达到医疗机构内的标准化条件，患者居室光线、床位高度、周围环境清洁度等均会引起护士生理上的一些不适，如长时间弯腰处理伤口或造口易引起腰痛等。随着“互联网+护理服务”需求的增加，主管部门需建立健全安全措施，如增加或优化基于互联网平台的实时定位、全程录音录像、一键报警等功能，或通过与公安系统身份数据库对接，以加强平台用户身份认证等[15]。卫生行政部门还需制定能够引导医院层面实施“互联网+护理服务”的规章制度。医疗机构则需支持相关人员参加继续教育及培训，并积极提供互联网使用、风险预警等方面的培训，使护士有独立出诊的能力和信心；并通过在职称、绩效评价等方面给予适当的政策支持，提升护士主动参与相关工作的积极性[16]。

3.2 健全三级诊疗制度可促进造口伤口失禁专科“互联网+护理服务” 的开展 三级医院造口伤口失禁专科护士有较高的业务能力，但缺乏开展居家护理服务的时间和精力。为解决人手不足，医院层面可以建立“互联网+护理服务”管理部门，合理安排院内护理资源再分配，积极吸收非临床一线人员力量。如部分临床经验丰富但因年龄偏大调至辅助科室或退休返聘的护士，其处理突发情况能力较强，经过简单的互联网系统使用培训即可上岗。而社区卫生中心则面临护理技术能力相对较弱、工作量不足的困境。多位受访者建议健全三级诊疗制度，依托医联体辐射功能整合区域内护理资源，形成一定的转介流程。如三级医院培训、社区卫生中心接单，疑难重症患者转至上级医院处理等。已有研究[17]表明，三级医院与社区医护人员共同参与上门服务的合作方式，不仅能维护患者安全、提高工作效率，也能提高社区医护人员的业务能力与收入。宁波市护理学会依托“云医院平台”，整合全市各级医疗机构的护理资源，对基层医疗机构护理人员进行培训，将其纳入互联网+服务中来，让社区的群众可以享受更快捷的上门护理[18]，为“互联网+护理服务”三级诊疗体系的搭建提供了良好借鉴。

3.3 建立健全医保政策有助于造口伤口失禁专科“互联网+护理服务”可持续发展 目前，国内大部分地区医保未能覆盖到“互联网+护理服务”[19]。而造口、伤口或失禁患者多为慢性疾病终末期、瘫痪卧床、消化道恶性肿瘤等患者，疾病治疗周期长、累计医疗花费高、患者家庭经济压力较大。如能逐步将部分病种的上门医疗护理服务纳入医保，将有效减轻患者的医疗负担。或者积极探索政府主导引入商业保险等，通过与长期护理保险或其他商业保险合作的模式，有效降低患者医疗费用自负比例[20]。浙江省在卫生主管部门主导、医保部门支持下，已将造口伤口护理、留置尿管护理、中心静脉管路维护等护理项目纳入医保服务项目，保障了医保资金的科学使用和护理资源的合理规划[18]。

3.4 完善平台建设和信息资源共享可优化“互联网+护理服务”体验 多位受访者表示，平台功能成为限制“互联网+护理服务”推行的因素之一。山东省多数医院“互联网+护理服务”官方平台建设滞后，主要使用金牌护士、九州优护等第三方平台。由于第三方平台未能与医院信息系统关联，患者在线预约护理服务时需要逐一上传身份证明、主要诊疗病历等信息，操作较为复杂。构建“互联网+护理服务”平台时应充分考虑平台主要用户（老年人）的特点，并开发他人代办申请、人工客服申请等多种服务渠道。同时，平台还可通过在社区设置联络员和志愿者，促进与社区联动[21]，更高效、专业地帮助患者下单。此外，可通过诊疗过程中的资源共享简化服务流程，如将患者以往在线申请信息、检查结果以及护理病历、操作记录等资源共享，既可以简化患者后续申请流程，也可为后续接诊护士提供有价值的诊疗信息参考。

3.5 建设完善的医疗物联网体系可解决造口伤口失禁专科“互联网+护理服务”的后顾之忧 受相关限制，目前“互联网+护理服务”的耗材供应仅针对伤口换药等耗材依赖性不高的项目，而造口、失禁护理耗材获取尚存在较多困难。建议医院或第三方服务机构管理部门尽快完善耗材库建设，并结合患者实际需求，提供一些较高质量的造口护理耗材产品，避免患者在使用过程中因出现非预期脱落等情况而对护理服务产生不满。平台除需提供患者申请项目相关的耗材外，建议配备血压计、体温计等常规医疗设备，为患者病情评估提供便利。此外，对于居家护理过程中产生的医疗废物处置也需进一步规范，由于带回医院处置并不符合医院感染防控规范，还需制订切实可行的医疗废物回收流程。

4 小结

造口伤口失禁“互联网+护理服务”是护理服务模式的创新，也是应对老龄化社会日益增多的压力性损伤、卧床失禁等护理需求的有效举措。但由于造口伤口是全身性疾病的局部表现，受患者全身状况的影响，具有较高的处理难度及医疗危险性，对开展“互联网+护理服务”提出了较大挑战。其中，患者安全保障、护理人力资源配置、政策支持及平台搭建等方面均有待完善。本次研究由于访谈对象仅限于山东省造口伤口失禁专科护士，且多为国家级专科护士，在医院承担着重要管理和专业职责，从事“互联网+护理服务”的时间精力普遍不足，也在一定程度上影响了访谈结果。后续有待通过更大范围的研究及量性调查等，深入探索各地“互联网+护理服务”的实施情况，为进一步规范专科护士管理及推进居家护理服务开展提供借鉴参考。