低频重复经颅磁刺激联合认知行为疗法在焦虑症伴睡眠障碍患者中的应用

赵姗，黄金，丁以萌

（抚州市第三医院，江西 抚州 344000）

焦虑性神经症简称为焦虑症，主要表现为烦躁难安、肌肉紧张、注意力不集中、运动神经调节功能紊乱。受疾病影响，焦虑症常可引发睡眠障碍，导致患者出现入睡困难、睡眠时间缩短、代谢功能紊乱等，严重影响患者的日常生活及身心健康[1-2]。因此，探究安全、有效的焦虑症伴睡眠障碍干预方案已成为临床研究热点。认知行为疗法是近年常用于治疗焦虑、失眠患者的一种心理疗法，以纠正患者认知偏差联合行为练习的方式改善其临床症状。但临床观察发现，单一认知行为疗法的干预效果有限[3]。低频重复经颅磁刺激是一种利用磁信号刺激目标区域的神经电生理技术，可有效调节神经元活动，改善患者焦虑、睡眠障碍症状。目前临床上多聚焦于探究单一干预方案在焦虑症或睡眠障碍患者中的应用，而对其联合干预方法应用效果的研究较少[4-5]。因此，本研究旨在探讨低频重复经颅磁刺激联合认知行为疗法对焦虑症伴睡眠障碍的干预效果，以期改善患者睡眠质量，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 2021年1月至2022年1月，采用目的抽样方法，选择收治于抚州市第三医院且确诊为焦虑症合并睡眠障碍的患者作为研究对象。纳入标准：①符合第8版《精神病学》[6]中焦虑症的相关诊断标准及《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》[7]中睡眠障碍的诊断标准；②匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[8]评分大于7分；③能够自主完成研究所用量表评估；④自愿参与本研究且签署知情同意书。排除标准：①合并严重恶性肿瘤或免疫功能障碍、出血性倾向、器官功能衰竭者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并有严重的精神疾病或存在家族精神疾病史；④体内植入有心脏起搏器、人工耳蜗等金属物品；⑤有脑部器质性病变、脑部外伤史或手术史；⑥有酒精或药物滥用史；⑦此前接受过抗焦虑及催眠类治疗。脱落标准：①未严格遵照研究计划；②未完成后续相关指标检查；③无法耐受低频重复经颅磁刺激干预；④因个人原因申请退出研究。最初纳入患者85例，根据患者入院顺序依次进行编号，利用随机方法（https://www.randomizer.org/）将每位患者编号匹配唯一随机数，规定随机数较小的前43例患者纳入观察组，剩余患者纳入对照组。研究过程中，观察组有1例患者未完成后续检查、对照组1例患者未严格遵照研究计划，均作为脱落样本。最终观察组42例、对照组41例完成研究。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（）

注：①χ2值；②t值

项目性别[n（%）]观察组（n=42）对照组（n=41）统计值0.589①P值0.443男女0.103 0.950 0.389年龄（岁）焦虑病程（月）睡眠障碍病程（月）23（54.76）19（45.24）42.36±2.36 13.24±2.36 9.32±1.03 19（46.34）22（53.66）43.32±2.92 13.21±1.99 9.65±2.24 1.649②0.063②0.866②

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 由临床工作经验丰富的心理治疗师对患者实施为期8周的认知行为干预。（1）第1周：①与患者交谈，向其讲解焦虑症及睡眠障碍的疾病分类、治疗方法、临床症状等相关知识，分析焦虑与睡眠障碍之间的关系，加强患者对疾病的正确认知，消除其迷茫、恐惧等心理；②询问患者日常生活作息、人际关系、情感状况、思维方式及行为习惯等信息，了解其内心诉求；③指导患者记录睡眠日志；④指导患者自我监测并记录焦虑症状发作时所处的环境及当时的想法等。（2）第2～3周：①心理治疗师翻看患者的睡眠日志，聆听其焦虑症状出现时的情形，分析影响患者焦虑级睡眠障碍的因素；②引导患者进行自我分析，使其能够识别出自身的负性思维或功能失调性思维，并解析思维模式对焦虑及睡眠障碍的影响；③加强患者对自身行为意识的认知，帮助其进行认知重构。（3）第4～6周：心理治疗师根据患者情况制订个性化的干预方案。①暴露疗法：通过想象或置身于真实焦虑因素中，心理治疗师引导患者调节并克服自身的焦虑情绪；②刺激控制：叮嘱患者仅在困倦时上床，如若15 min内未睡着则离开卧室，不在床上进行任何与睡眠无关的活动；③睡眠限制疗法：缩短卧床时间，减少白天睡眠时间等。（4）第7～8周：巩固并评价干预效果，指导患者进行冥想、肌肉放松训练，学会控制负性情绪等，并针对性讨论如何预防复发。单次干预时间均为40 min，每周干预2次，连续8周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上接受低频重复经颅磁刺激。协助患者取坐位，干预前嘱其摘除身上的金属物品（如手表、手镯、项链等）。首次干预前，需对患者的静息运动阈值进行测量[9]。采用重复经颅磁刺激仪（河南省昊德康医疗器械有限责任公司；注册证号：豫械注准20212090180；型号：DK～WF）进行干预，具体操作方法如下。以患者的右侧前额叶背外侧区作为干预区域，干预强度为静息运动阈值的80%，设置频率为1 Hz，单次刺激时间25 s，刺激间隔时间3 s，干预总时间15 min，总脉冲次数1 080次，每日1次，连续干预8周。若患者当日行认知行为治疗，可在治疗结束后行低频重复经颅磁刺激治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 睡眠质量 使用PSQI评分[8]评估患者的睡眠质量。PSQI包括19项自评条目与5项他评条目，其中他评条目与第19条自评条目不计分。计分条目包括主观睡眠治疗、入睡时间、睡眠障碍、睡眠时长、催眠药物、睡眠频率以及日间功能7个维度。各维度均计0～3分，量表总分为各维度得分相加，总分为0～21分，得分越低提示患者睡眠质量越好。相关研究报道显示，PSQI的重测信度为0.994，总体的Cronbach’sα系数为0.845[8]。

1.3.2 焦虑状态 采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[10]对两组患者进行评估。SAS由20个条目构成，各条目采用1～4分评分，各条目分值相加得到量表粗分，粗分×1.25并取整数部分得到标准分。标准分≥50分界定为存在焦虑，且分数越高提示患者的焦虑程度越重。SAS的总体Cronbach’sα系数为0.730[10]。

1.3.3 抑郁状态 采用抑郁自评量表（Self-Rating Depressive Scale，SDS）[11]对两组患者进行评估。SDS共20个条目，包括10项正向计分条目及10项反向计分条目。所有条目得分相加得到粗分，粗分×1.25后取整数部分得到标准分。标准分≥53分被认为存在抑郁，且分数越高提示抑郁程度越严重。SDS的总体Cronbach’sα系数为0.784，重测信度为0.819[11]。

1.3.4 睡眠参数 使用多导睡眠监测仪（北京怡和嘉业医疗科技股份公司，YH-2000A，京械注准20142210138）监测患者的睡眠潜伏期、实际总睡眠时间、觉醒时间、夜间觉醒次数。所有患者均于入院当天晚上10：00开始使用仪器监测，并于次日7:00停止监测，连续监测1周直接获取相关参数，并取平均值作为有效数据。

1.4 资料收集方法 所有数据信息均由接受过统一培训的小组成员进行评估及收集。PSQI、SAS及SDS均于干预前及干预8周后次日测评。问卷发放前，由责任护士在现场对患者讲解评估目的、注意事项等，并避免引导性语言，患者自行填写完问卷后，责任护士与其核实答案无误后收回问卷。多导睡眠参数于干预前1周及干预结束后1周内在医院多导睡眠监测室中完成监测。

1.5 统计学方法 使用SPSS 25.0软件进行数据处理及统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验；以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者睡眠质量比较 干预前，两组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预8周后，两组患者PSQI评分均较干预前有所降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 两组患者干预前后PSQI评分比较（分，）

组别观察组对照组t值P值例数42 41干预前16.83±1.83 16.15±2.15 1.567 0.121干预后9.31±2.12 12.63±1.74 7.785<0.001 t值18.777 9.456 P值<0.001<0.001

2.2 两组患者焦虑程度比较 干预前，两组患者SAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者SAS评分均较干预前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

表3 两组患者干预前后SAS评分比较（分，）

表3 两组患者干预前后SAS评分比较（分，）

组别观察组对照组t值P值例数42 41干预前61.07±5.95 59.63±6.64 1.039 0.302干预后50.10±3.24 55.34±3.22 7.399<0.001 t值10.781 3.583 P值<0.001 0.001

2.3 两组患者抑郁程度比较 干预前，两组患者SDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者SDS评分均较干预前降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。详见表4。

表4 两组患者干预前后SDS评分比较（分，）

表4 两组患者干预前后SDS评分比较（分，）

组别观察组对照组t值P值例数42 41干预前58.98±1.93 58.12±2.52 1.735 0.087干预后49.36±2.97 51.44±3.01 3.172 0.002 t值16.243 12.579 P值<0.001<0.001

2.4 两组患者多导睡眠参数比较 干预前，两组患者多导睡眠相关参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者的睡眠潜伏期、觉醒时间、夜间觉醒次数较干预前均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）；两组患者实际总睡眠时间较干预前延长，且观察组高于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组患者干预前后睡眠参数比较（）

表5 两组患者干预前后睡眠参数比较（）

注：①与干预前比较，P<0.05

项目睡眠潜伏期（min）觉醒时间（min）夜间觉醒次数（次）实际睡眠总时间（min）P值0.702 0.001 0.174<0.001 0.128<0.001 0.286<0.001时点干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=42）50.36±12.36 26.36±5.96①82.36±10.25 35.69±4.36①6.35±1.45 2.01±0.31①270.56±20.36 390.36±15.36①对照组（n=41）49.36±11.36 30.36±4.36①79.36±9.67 42.36±6.15①5.92±1.06 4.26±1.01①275.26±19.52 350.25±20.85①t值0.384 3.483 1.371 5.711 1.539 13.789 1.073 9.995

3 讨论

3.1 焦虑症伴睡眠障碍的临床干预现状 睡眠障碍是焦虑症患者最易出现的并发症之一，长时间的睡眠障碍会诱发患者出现抑郁、内分泌失调、免疫功能紊乱等症状。目前针对焦虑症睡眠障碍的临床仍以药物治疗为主，但长期服用药物会使患者产生药物依赖，同时会出现一些不良反应。且药物对于缓解焦虑的效用有限，因此有必要寻找另一种更为安全、有效的干预方案。低频重复经颅磁刺激与行为认知疗法是目前常用于干预患者精神障碍性疾病的非药物干预方案，均取得了较好的临床反馈。①行为认知疗法：是基于美国学者Spielman提出的3P失眠形成历程假说模型[即predisposing（易感因素）、precipitating（诱发因素）和perpetuating（维持因素）]建立起来的干预方案[12]。在干预过程中，通过了解引发患者睡眠障碍的易感因素、诱发因素以及维持因素，分析患者自身特质、生活环境、躯体功能以及生活中重大事件等对其睡眠的影响，使患者正确剖析自身所处环境，激发其直面并解决问题的内驱力。②低频重复经颅磁刺激：可通过向颅脑皮质层释放磁刺激信号，降低其兴奋性，调节神经递质分泌，从而改善患者的睡眠质量[13]。本研究旨在探讨二者联合干预对于焦虑症伴睡眠障碍患者的效果。

3.2 低频重复经颅磁刺激联合认知行为疗法对焦虑症伴睡眠障碍患者的效果

3.2.1 有助于改善患者的睡眠质量 PSQI评分与多导睡眠参数是临床评价患者睡眠质量的常用指标。本研究结果显示，干预8周后，观察组患者的PSQI评分、睡眠潜伏期、觉醒时间、夜间觉醒次数均明显低于对照组，实际总睡眠时间长于对照组（均P<0.05）；表明低频重复经颅磁刺激联合认知行为干预可明显改善焦虑症患者的睡眠质量。认知行为干预过程中，通过让患者了解正确的疾病知识，能从一定程度上消除或缓解其对疾病的恐惧心理，进一步提高治疗信心。在此基础上，心理治疗师及时给予患者行为干预指导（如刺激控制），可帮助患者调整作息、纠正睡眠习惯，使其能够更集中注意力入睡，并将其碎片化的浅睡眠时间整合，达到改善患者睡眠质量的目的。同时，干预期间，治疗师指导患者记录睡眠日志，让其体会睡眠质量的改善，进而提高其对计划的执行力，进一步激发内驱力、增强干预效果。此外，低频重复经颅磁刺激的联合可从生理层面对大脑皮质产生低频刺激，进而通过调节神经递质、作用于脑电波等，改善患者睡眠。谭刚等[14]研究认为，低频重复经颅磁刺激可以刺激松果体，使其产生大量的褪黑素，进而调节患者的睡眠周期，改善其睡眠障碍；同时低频磁刺激也可直接作用于脑部，促进γ氨基丁酸抑制性神经递质的分泌，改变神经细胞的动作电位，纠正神经元功能异常，改善神经递质传导，使患者形成规律性的睡眠周期；并可作用于脑电波，使其波幅加高，从而加深患者的睡眠深度。因此，低频重复经颅磁刺激联合认知行为干预可从心理及生理两方面共同作用，起到改善患者睡眠的作用。

3.2.2 有利于缓解患者的焦虑及抑郁情绪 表3及表4结果显示，干预后，观察组患者的SAS及SDS评分均显著低于对照组（均P<0.05），说明低频重复经颅磁刺激联合认知行为干预可有效降低患者的焦虑及抑郁程度。焦虑症与睡眠障碍可相互影响，形成恶性循环，并可使患者产生抑郁情绪。认知行为疗法，一方面可通过交谈缓解患者的抵触心理，让其充分认知到自身负性思维的问题所在，并引导其讲述内心症结，将长期积压在心里的负性情绪释放出来，进而促进焦虑、抑郁症状的缓解[15]；另一方面，可通过各种具有针对性的行为干预（如暴露疗法），使其对焦虑的事物脱敏，从而改善焦虑症状。而低频重复经颅磁刺激则可通过在特定区域施加磁场的方式，调节脑部不同区域的兴奋性，纠正脑区异常活动及各区域间的异常连接，从而改善患者的焦虑症状。低频重复经颅磁刺激还可降低额叶皮质区域的多巴胺功能，提高海马体以及纹状体处的多巴胺功能，促进5-羟色胺的分泌，改善患者的焦虑症状。因此，低频重复经颅磁刺激与认知行为干预可有效缓解患者的焦虑、抑郁等负性情绪。

4 小结

焦虑症患者常伴有睡眠障碍，严重影响患者的身心健康。低频重复经颅磁刺激联合认知行为疗法，通过生理及心理角度的全方位干预，可有效改善患者的睡眠质量，缓解其焦虑及抑郁程度。但在实施行为认知疗法过程中,心理治疗师需准确把握患者的自动性思维进程，不可过早概念化，也不能诱导过深，且需及时捕捉患者的障碍性思维集中点。受相关条件限制，本研究样本量较小、干预时间较短，且未能随访远期预后的影响，有待在今后研究中不断完善。