保留膀胱颈对机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术后早期尿控恢复的研究

姜勇男，王凯晨，刘 斌，李 杨，谷欣权

（吉林大学中日联医院泌尿外科一病区，长春 130000）

随着微创内镜技术的发展，腹腔镜下根治性前列腺切除术（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）、机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（Robotic assisted laparoscopic prostatectomy，RALP）逐渐被外科医生学习采纳[1]。其中，术中保留膀胱颈技术（Bladder neck preservation，BNP）发展尤为迅速。既往有报道[2]称LRP 术中保留膀胱颈可有效改善术后尿控功能，还可降低术后吻合口狭窄率，但目前对于RALP 术中保留膀胱颈的研究较少，且机器人系统具有可缩放的三维光学系统、人体工学操作平台、精准且灵活的机械臂，这使得膀胱颈保留更加的精细、具体。本研究收集53 例前列腺癌患者，分析保留膀胱颈对机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术后早期控尿功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年5 月-2022 年8 月于吉林大学白求恩第三医院行机器人辅助根治性前列腺切除术53 例。所有患者术前均通过经直肠前列腺穿刺活检诊断明确，辅以盆腔核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）[3]后诊断为前列腺癌。排除尿失禁、外照射放疗史、糖尿病病史、前列腺相关手术史其他尿失禁的疾病，对于增生的前列腺中叶突入膀胱者，因难以分辨膀胱颈6 点钟位置，致使膀胱颈后壁不能精细分界，进而直肠受损。本研究在排除前列腺凸入膀胱者后，根据所行术式的不同分为研究组31 例和对照组22 例。研究组平均年龄（70.39±5.29）岁；BMI 平均（23.81±4.27）kg·m-2。前列腺体积平均（39.86±15.83）cm。术前PSA ＜10 ng·mL-12例，10 ～20 ng·mL-118 例，20 ～100 ng·mL-19 例，＞100 ng·mL-12 例，平均（25.89±4.24）ng·mL-1；对照组年龄平均（68.77±5.34）岁。BMI 平均（22.13±2.70）kg·m-2；前列腺体积平均（40.09±13.83）cm；术前PSA 10 ～20 ng·mL-113 例，20 ～100 ng·mL-17例，＞100 ng·mL-11 例，平均（27.71±4.84） ng·mL-1。2 组的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此研究已获本院轮路委员会批准。

1.2 治疗方法

2 组均由同一位资深主任医师进行手术，患者于全麻下取仰卧位、头低脚高，常规留置F16 导尿管，术区强力碘消毒，铺单。脐孔处利用气腹针构建气腹并控制压力为12 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），流量为4 L·min-1。脐上1 横指正中纵行切口，长约1 cm，置入8 mm 镜头孔入腹腔，拔除气腹针，将此孔作为气道；距脐水平线左右各8 cm 置入8 mm操作孔，距离右侧操纵控8 cm 置入8 mm 操作孔，距离左侧操纵控8 cm 置入12 mm Trocar，脐上4 min腹直肌外侧缘置入12 mmTrocar。置入镜头，连接2号臂；1、3、4 臂分别连接双极Maryland、单极电剪刀、Cadiere。启动达芬奇机器人系统，电剪刀横向切开腹膜至Retzius 间隙。游离膀胱前软组织，切开一侧盆筋膜。沿前列腺及盆底肌间隙分离直至前列腺尖部，同样方法处理另一侧。游离并清除耻骨后脂肪组织，暴露并离断耻骨前列腺韧带，采用2-0倒刺线缝合DVC。

1.2.1 对照组 行标准RALP 术式。

1.2.2 研究组 行RALP+BNP 术式。通过牵拉导尿管，使用机械臂感知膀胱颈和前列腺之间的区域。用单极电剪刀从膀胱颈和前列腺之间的脂肪无血管结缔组织开始解剖，将能量降低到30 mA，以避免前列腺组织受损。单极电剪刀以约30°的角度向下锐性分离直至见内括约肌环状肌纤维，保留漏斗样膀胱颈；RALP 组不保留膀胱颈，直接使用高能量电剪刀将膀胱颈剪开，离断前列腺与膀胱。

显露精囊后，使用双极Maryland 沿精囊面游离并电凝精囊血管，直至双侧精囊及输精管完全暴露。Hem-o-lok 离断双侧输精管。沿后方平面向前列腺尖部游离，电剪刀剪开一侧NVB 被膜，切断并电凝前列腺包膜动脉，向尿道后外侧盆底肌处逐渐分离NVB，将之完整保留，并以相同方式处理对侧。仔细解剖前列腺尖部，以提供较长的尿道。在尿管引导下，2-0 薇乔线加固缝合膀胱颈5 点、7 点处，并使用2-0 倒刺线连续缝合膀胱颈与尿道。更换F20三腔导尿管，注入20 mL 水囊；将100 mL 无菌注射水逆行输入膀胱内，镜头直视下观察有无漏水现象。拔除脐上戳卡，适当扩大该口并使用标本代将组织取出；撤除各机械臂，手动将镜头置入右侧操作孔，直视下于左下腹Trocar 中置入1 枚引流管直达盆底，拔除其他Trocar 并将穿刺口逐个缝合。如有必要于术中另行淋巴结清扫。

1.3 术后处理

术后日晨复查全血细胞计数、肾功血糖离子；静脉给予氨基酸脂肪乳葡萄糖溶液提供能量并预防性使用抗生素；建议病人尽早下床，采取双下肢气压疗法，以防止血栓的发生；在消化道功能恢复后逐步向正常膳食转变。常规换药，并保证导尿管和引流管畅通，记录出入量及盆腔引流量，当引流在每日30 mL 以下时拔除。术后10 d 拔除尿管，记录患者的即刻尿控的情况，在移除尿管后嘱患者行凯格尔运动、练习提肛。

1.4 术后资料收集及随访

收集2 组的手术耗时、术中出血量及术后导尿管留置时间，以及术后病理分期、切缘阳性率及术后并发症等情况，术后均随访6 个月，术后每月复查PSA。连续2 次PSA 值＞0.2 ng·mL-1视为生化复发。借助每日尿布消耗评估尿失禁：每日使用0-1 张为尿控基本正常，2-3 张尿控欠佳，＞3 张尿控较差。患者术后均随访6 个月，收集每个月PSA 水平及尿片使用量。

1.5 统计学方法

使用 SPSS 26.0 统计数据，其中正态数据以均数±标准差（±s）表示，组间对比采用t检验；采用非参数秩和校验对非正态分布的资料进行Z 值计算，得出P值；定量数据以频率和百分数（%）表示，用卡方χ2检验进行组间比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术中及术后相关指标比较

2 组术中及术后相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组术中及术后相关指标比较

2.2 2 组术后病理分期及Gleason 评分比较

2 组术后病理分期及Gleason 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2 组术后病理分期及Gleason 评分比较

2.3 2 组术后尿控恢复情况比较

见表3。

表3 2 组术后尿控恢复情况比较 例（%）

2.4 尿失禁曲线

依据表2 采用product-limit 方法绘制尿失禁曲线，研究组早期尿控显著优于对照组水平。见图1。

图1 2 组尿失禁曲线

3 讨论

在BNP 一系列并发症之中，尿失禁可以显著降低患者术后的生活质量。有解剖学研究[4-5]表明，前列腺切除术后尿控是由剩余的功能性尿道长度所决定。在前列腺切除术后尿失禁和尿潴留患者中，尿道的平均功能长度存在统计学上的显著差异。经统计，患者平均功能性尿道长度为3.6 cm。相比之下，失禁患者尿道的平均功能长度为2.1 cm[5]。保留膀胱颈和近端尿道可能会增加尿道的总功能长度。这对于有边缘性尿道功能的患者可能很重要。对于膜部尿道＞1.5 cm 的患者，有研究表明，仅膜部尿道这一区域在术中保留就能充分地恢复尿失禁[6]。相反，对于膜部尿道较短的患者，尿控可能会延迟恢复或不完全恢复。

无论采用何种技术保留膀胱颈，该技术的主要缺陷仍是较高PSM 发生率，为预后不良的标志。一项[7]对675 例患者的多变量回归分析显示，标本的Gleason 评分、PSA、病理分期和多部位的阳性切缘为BCR 的独立预测因素，其中Gleason ≥7 分的患者癌症复发的风险最大，而患者的年龄、临床分期或包括膀胱颈在内的任何前列腺区域出现阳性切缘并不是一个重要的影响因素。

作为术后最常见的并发症，吻合口狭窄的发生率在5%～10%[8]。MUNDY 等[9]认为吻合口的挛缩是术后狭窄形成的主要因素，早期尿潴留、尿漏和吻合口周围血肿可能会增加发生狭窄的风险。也有学者认为术后导尿管留置时间可能与该并发症相关，但目前对于RP 术后的最佳导尿时间尚无共识[10]。

在本研究的53 例患者中，仅有1 例术后发生膀胱尿道狭窄。保留膀胱颈和近端尿路可以使尿道端在使用较少的缝线并与原始解剖接近。相比之下，膀胱颈重建则需要沿着重建的膀胱颈进行额外缝合并增加尿道周围缝线。在BNP 的情况下，较少的缝合线材可能会减少术后的尿道周围以及膀胱颈纤维化，RP 后的尿道壁和膀胱颈纤维化可能影响近端尿道的正常功能，并且局部纤维化可导致尿道狭窄。因此，BNP 可能有助于降低术后膀胱尿路狭窄发生率。