代谢综合征合并冠心病案——仝小林院士教学查房实录

韦 宇，逄 冰，田佳星，王 涵，李修洋，赵林华，倪 青*

（1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 北京中医药大学，北京 100029）

代谢综合征是多种代谢成分异常聚集的病理状态，包括腹部肥胖或超重、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗或糖耐量异常等。我国代谢综合征患病率约24.5%[1]，已经成为重要的健康问题[2]。中医对代谢综合征的认识不离本虚标实，本虚涉及肝、脾、肾等，标实则有痰浊、血瘀等[3]。现介绍本病查房病例一则，本次查房于中国中医科学院广安门医院内分泌科进行，邀请仝小林院士指导代谢综合征的中医诊疗。

1 住院病例

王某，男，47 岁。主诉：间断口干多饮8 年，胸闷1 年，加重1 周。现病史：患者由于长期饮食不节、饮酒等原因于2013 年出现口干多饮、乏力，伴多食易饥，体检时测空腹血糖6.6 mmol·L-1，尿酸520 umol·L-1，未予重视及系统诊疗。2015 年空腹血糖8 mmol·L-1，餐后2 小时血糖12 mmol·L-1，诊断为“2 型糖尿病”，未系统监测血糖。2020 年患者口干多饮、乏力症状加重，伴胸闷、胸痛1 月，行冠脉CT 造影检查示：1）冠脉钙化积分为97.4。2）冠脉粥样硬化，具体部位：LAD 近、中段多发混合斑块及钙化斑块，管腔不规则轻度狭窄，最窄处狭窄约30%；中段非钙化斑块，局部管腔重度约80%不规则狭窄。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛 心功能II 级（NYHA 分级）”，近5 年患者体质量下降6 kg。1 周前患者无明显诱因出现口干多饮、胸闷加重，现为求进一步诊治收入我科。

入院症见：时有口干多饮，胸闷，偶有胸痛，持续30 秒后可自行缓解，情绪变化时发作频，乏力，偶有头晕，活动时加重，视物模糊，偶有心悸，肢体麻木，纳佳，眠差，入睡困难，易醒，多梦，左侧卧眠时感心前区憋闷加重、易做噩梦惊醒，排便费力，大便稍干，无便血，1 ～2 日一行。小便量可，色黄，伴少量泡沫，夜尿1 ～2 次，平素急躁易怒。

既往史：高血压病史24 年，最高血压达170/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平素血压波动在130 ～140 mm Hg/70 ～80 mm Hg。脂肪肝、肝功能异常病史22 年，高脂血症病史13 年，高尿酸血症、痛风病史8 年，糖尿病周围神经病变病史4 年。非毒性多个甲状腺结节、胆囊结石、高眼压症、肺结节病史1 年。

查体：血压（BP）119/76 mm Hg，身体质量指数（BMI）24.70 kg·m-2，腰围89 cm，臀围92 cm，腰臀比0.97；精神可，双足皮肤干燥，右踝内侧可见约0.5 cm×0.5 cm 结节，质硬，无压痛。甲状腺可触及I 度肿大，质软，血管杂音阴性。双肺叩清音，双侧呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心音低钝，律齐，每分钟心率78 次，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹微膨隆，柔软，压痛阴性、反跳痛阴性，腹部未触及包块。双侧足背动脉搏动未见明显异常，双侧下肢皮温减低，双侧踝反射减弱，双侧下肢振动觉未见明显异常，双侧针刺痛觉未见明显异常，双侧温度觉未见明显异常。10 g 尼龙丝实验（-）。

影像及实验室检查：糖化血红蛋白6.4%；血常规+CRP、便常规、红细胞沉降率、甲状腺抗体、尿蛋白分析、胰岛抗体四项、肿瘤标志物常规、传染病系列无明显异常；生化葡萄糖 [GLU] 6.51 mmol·L-1，乳酸 [LC] 2.60 mmol·L-1；谷丙转氨酶 [ALT] 33.3 U·L-1，谷草转氨酶 [AST] 22.3 U·L-1，谷草/谷丙 [AST/ALT] 0.67，总蛋白 [TP] 64.4 g·L-1，甘胆酸 [CG] 3.66 mg·L-1，球蛋白[GLB] 19.80 g·L-1；总胆固醇 [CHO]3.21 mmol·L-1，三酰甘油 [TG] 0.93 mmol·L-1，低密度脂蛋白 [LDL-C] 1.69 mmol·L-1，高密度脂蛋白[HDL-C] 1.20 mmol·L-1，脂蛋白（a）[Lp（a）]43.80 mg·dL-1，载脂蛋白B [ApoB] 0.52 g·L-1。患者2017年，2020 年，2021 年葡萄糖耐量测定情况，见图1。

图1 葡萄糖耐量试验曲线（A.胰岛素曲线，B.葡萄糖曲线）

胸部高分辨CT 平扫：1）右肺上叶后段实性微结节，考虑良性可能。2）双肺少许索条，左肺尖胸膜钙化灶。3）双下肺少许磨玻璃影，少许间质性病变不除外，请结合临床。4）主动脉、冠状动脉硬化。5）前片肝脏密度较低。彩色超声心动图：EF60%，左室假腱索。眼科会诊：屈光不正视网膜动脉硬化。

中医诊断：脾瘅心病，心脾两虚，痰瘀互结证。

西医诊断：2 型糖尿病心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，2 型糖尿病性周围神经病，高血压2级（很高危），高脂血症，高尿酸血症，主动脉硬化，脂肪肝，胆囊结石，非毒性多个甲状腺结节，肺结节。

治疗计划：根据糖尿病相关诊疗指南，予以控糖等规范治疗。

中医治疗：中医汤药以健脾养心，祛痰活血为法，方用瓜蒌薤白半夏汤加味，药物组成：全瓜蒌30 g，薤白12 g，清半夏12 g，桂枝15 g，麸炒枳实9 g，厚朴9 g，丹参15 g，三七粉6 g，黄芪24 g，党参15 g，生白术15 g，炙甘草片15 g，水煎服，日1 剂，早晚分服，本方患者共服用28 剂。

2 查房笔记

2021 年12 月21 日14 时，仝小林院士听取病历汇报后，床旁查看患者，重点询问了患者既往体质量情况，吸烟饮酒病史，疾病发生、发展情况，随后检查患者的舌象、脉象。患者嗜酒，饮酒30 年，以饮用白酒为主，平均每次300 g，每周2 ～3 次，未戒酒。既往最高体质量75 kg，腹部肥胖。结合患者的病史，发病特点，症状等，建议增加代谢综合征的诊断。

患者为中年男性，平素过食肥甘厚腻，中焦脾胃郁滞，日久化热，发为脾瘅，日久脾失健运，痰湿内生，瘀血阻滞，痰瘀互结，困于心胸，发为胸痹心痛。患者津不上承，出现口干多饮；脾主四肢，脾气亏虚，四肢失养则乏力；痰瘀互结，阻滞于心脉，则血行不畅，不通则痛，出现胸闷、心悸；痰瘀上蒙脑窍，故头晕；阻于周围脉络，则肢体麻木。患者中焦脾胃郁而化热，痰湿上扰心神，故眠差。结合舌质紫暗，苔淡黄黏腻，脉弦滑，四诊合参，诊为脾瘅，证属痰瘀互阻证，病性虚实夹杂，病位主要在心、脾、胃。治宜化痰祛瘀为法。方用小陷胸汤加减。前方中薤白、桂枝合用，可能会过于辛热。“脾瘅”主要由于嗜食肥甘厚味所致，病机以中满内热为主，用药无须太热，前方中应去桂枝。拟定处方：黄连片6 g，清半夏9 g，全瓜蒌15 g，醋莪术15 g，三七粉6 g，浙贝母6 g，降香9 g，丹参9 g，赤芍15 g，茵陈9 g，红曲3 g，生姜3 片 。7 剂，水煎服每日1 剂，早晚分服。

本次查房围绕中医如何认识代谢综合征，如何认识从肥胖到代综到多种并发症的发病过程，中医如何防治代谢综合征的大小血管并发症，如何提高中医诊疗代谢综合征的临床疗效进行展开。

3 病例治疗要点与难点分析

3.1 脾瘅与消瘅病程辨异

根据现代糖尿病发病特点构建了符合临床实际的糖尿病诊疗体系[4]，糖尿病首先对疾病进行分类，依据患者肥胖与否辨明是脾瘅还是消瘅。典型的脾瘅病程由肥胖到脾瘅再到脉络病，符合现代医学2型糖尿病的病程[5]。I 型糖尿病多属于消瘅。两者起病不同，疾病进展也有不同，因此在临床中应注意鉴别。消瘅多以微血管并发症多见，病机以瘀为主，而脾瘅以大血管合并微血管并发症多见。病机以痰瘀互结为主。消瘅瘀脾瘅的鉴别，除了关注当下的体质量，仍需关注既往最高体质量这个指标。关注既往肥胖带来的影响。既往最高体质量指数大于25 kg·m-2，即达到超重标准的，可以归为脾瘅范畴。既往最高体质量不超过25 kg·m-2，可归属为消瘅范畴。

本例患者既往最高体质量为75 kg，最高BMI为27.16 kg·m-2；现在的BMI 24 kg·m-2。整个病程符合典型的“肥胖-脾瘅-脉络病”发病过程，本例患者后期出现体质量下降，是否由于其转为“消渴”呢？未必如此，可能是因药而瘦（盐酸二甲双胍片）、因食而瘦或因运动而瘦，并未见到明显“三多一少”症状。本例患者的发病顺序：肥胖-高血压-高脂血症-糖尿病-痛风-糖尿病周围神经病变-冠心病。若是糖尿病发病在前，糖尿病微血管并发症陆续出现。若是高血压发病在前，糖尿病大血管并发症先出现。对待患者的治疗存在差异。医师应该在疾病发展的时空上有一个充分的认识和理解，把握疾病发展脉络。

3.2 态靶辨治代谢综合征

围绕进一步提升临床疗效提出了态靶辨治诊疗体系[6]，态这一概念是在把握疾病发展的全过程而抽提出的，提示疾病发展的刻下状态以及前因后果。靶则包括针对疾病的病靶，针对临床症状的症靶，针对检验检查指标的指标靶。在治疗中，运用态靶同调药物，既可针对疾病之态，又能直指靶标，即基于辩证的前提下进行打靶。

对于代谢综合征的治疗，注意进行分类分期，辨别态靶。先分虚实两类， 虚者腹部松软，纳呆倦怠，腠理疏松。实者腹部紧实，食欲旺盛，腠理致密。再分“膏浊、痰瘀、脏损”三期，分别对应着疾病早期，仅有体质量增加，血脂，血糖等指标异常，无明显不适；疾病中期，可有动脉硬化以及血流改变。晚期则有着心、肾、脑等多脏器并发症。之后辨别“壅、热、寒、痰、瘀、虚”六态，识别血糖，血压，血脂，体质量靶标。治疗时西药尽可能少用，“能中不西”，减少使用西药，使用态靶同调药物控制血糖，血压，血脂检验指标异常。

代谢综合征的标靶包含腹部肥胖，血糖、血压、血脂的异常等。虚胖者，可用生薏苡仁、茯苓、山药三味小方[7]，实胖者，厚朴、枳实、大黄通腑泄热或半夏、陈皮、茯苓化痰除湿[8]。降糖态靶同调药物，胃肠实热证选用厚朴、枳实、生大黄，胃肠湿热证选用葛根、黄芩、黄连，肝胃郁热选用桑叶、桑枝、桑白皮，阴虚火旺选用知母、黄柏、生地黄等。降压态靶同调药物，选用茺蔚子、茯苓、车前子治疗水态高血压病，葛根、川桂枝、白芍治疗寒凝经脉型高血压，决明子、莱菔子、大黄治疗“壅态”高血压，夏枯草、黄芩、钩藤治疗肝热型高血压等[9]。降尿酸药物可选用土茯苓、威灵仙、萆薢等[10]，临床常用降脂肪的靶药为红曲、山楂、荷叶、五谷虫[11]。

3.3 代谢综合征从肝论治

代谢综合征的治疗应该从肝入手[12]。一个重视肝胆的气机疏泄，另一个是肝脏的器官的损伤。《血证论》记载：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”表明肝气的疏泄在食物运化过程中起到关键作用。饮食水谷入胃，赖肝脾气化之力，才能吸收精微物质，散步周身。《灵枢》记载：“中焦受气取汁，变化而赤”。而代谢综合征则是由于肝疏泄失责，致使代谢产物堆积，不能及时排除体外。

肝脏器官是人体最大的消化腺，具有多种代谢以及分泌、排泄功能，是多代谢紊乱的核心和枢纽。肝脏胰岛素抵抗（IR）是代谢性疾病的主要特征。目前肝脏IR 被认为是外周IR 的一个早期步骤和优先事件，通常先于非酒精性脂肪肝和肥胖的发生[13]。此外有研究显示代谢综合征与肝脏相关事件的发生相关，代谢综合症增加了肝脏相关事件发生的危险程度[14]。因此代谢综合征的治疗应该从肝出发，通过调达肝气，开启中焦脾胃枢纽，可使升降有序，运化复常。

患者消渴症状不明显，自少年起体型肥胖，且平素嗜酒，为典型的“酒客”，注意肝脏相关检查回报，脂肪肝程度，脂肪性肝炎程度断。治疗应注重从肝脾论治，处方中宜加入茵陈蒿、赤芍等药，从肝启动，缓解代综。

3.4 血管并发症脉络并治

糖络病理论认为应该早期通络[15]，全程通络，关注糖尿病患者的大血管、微血管并发症。脉络是气血运行的主要通路，《灵枢·脉度》提出“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，可见脉者，气血运行通路之主干也；络者，气血运行通路之旁支也。脉类似与现代医学中大血管，络类似与现代医学中的微血管。络病可以根据络脉瘀滞程度分为络滞，络瘀，络闭。络滞为气机郁滞，当行气活血；络瘀气机郁滞基础上出现瘀血，重在化瘀。络闭阶段络脉闭塞，血行不通，当破血逐瘀。大血管病变之脉络损伤常用治法活血化瘀，消痰化浊。心脉痹阻之冠心病用瓜蒌薤白半夏汤，脑络损伤后遗症用补阳还五汤，微血管损伤致络脉损伤，肾络损伤以黄芪、丹参、水蛭等活血通瘀。肢体麻木者用黄芪、桂枝、鸡血藤活血温经通络。

患者患有冠心病、主动脉硬化、视网膜动脉硬化，舌底络脉迂曲，应进一步关注是否患有糖尿病视网膜病变。患者全身血液循环稍差，加入丹参、三七粉等偏入“血络”之药味可以活血通络止痛；加入水蛭、地龙等药味亦可入“血络”；因患者伴有胸闷、胸痛等症，加入辛香走窜之“气络”药味，如降香、檀香、沉香、麝香[16]等，可提高临床疗效。

患者服药后病情好转，血糖控制可，予以出院。出院后随访患者间断服用中药，血糖及并发症病情控制尚可。

4 思考体会

4.1 最高体质量指数相关研究

诊疗中可以用最高体质量指数（maxBMI）来区分脾瘅，消瘅，以此指导后续的诊疗过程。日本做过一系列研究，通过对住院的634 例糖尿病患者进行分析，表明maxBMI 是糖尿病患者发生微血管、大血管病变的重要风险因素[17]。根据大阪大学医院的病历数据发现maxBMI 与晚期糖尿病肾脏病独立相关。高maxBMI 的患者微血管并发症进展更快[18]。maxBMI 可能是与β 细胞功能相关的独立因素，可以预测诊断时的胰岛素分泌能力，但它似乎不影响诊断后胰岛素分泌能力下降的速度。在诊断后的治疗期间，无论maxBMI 如何，通过降低患者的BMI来保持β 细胞功能都很重要[19]。魏文等[20]的研究纳入黑龙江地区社区居民1 071 名，多因素回归分析显示maxBMI 高者患T2DM 的OR 值为3.06（P=0.001 3），表明maxBMI 与糖尿病具有相关性。在糖尿病人中，maxBMI 显然比当下的BMI 更有优势。尽管可能存在回忆偏倚，但是maxBMI 不受反向因果的影响。当然maxBMI 不能更改，不能成为医学治疗的目标。上述研究表明面对一个糖尿病患者不仅要关注现在是否肥胖，也要关注曾经的体质量状况。

4.2 态靶辨治代谢综合征提高疗效

在临床诊疗的过程中，应充分利用态靶辨治体系指导患者用药治疗。在仝小林院士的处方中，处处体现了态靶辨治的学术思想。小陷胸汤为治疗痰热互结的代表方，针对患者痰湿之态，加用化斑汤莪术、三七、浙贝母，增加活血化瘀消痰之力，以小陷胸汤合化斑汤调痰瘀互结之态。针对患者冠心病心绞痛症状，瓜蒌半夏合用即瓜蒌薤白半夏汤去辛热之薤白，加降香、三七增加活血之力。瓜蒌半夏化痰，开胸阳之郁闭，降香为气络之药，辛香通络，丹参、三七活血补血，散瘀止痛，为通血络之药。降香、丹参、三七为治疗冠心病态靶同调药物，均具有活血化瘀，保护心脏之功。茵陈赤芍均入肝经，清利肝胆，药理学研究表明可以保护过度饮酒造成的肝损伤[21]，改善肝脏微循环[22]。红曲健脾益气降脂，降血脂具有高效性、耐受性和安全性。生姜调和诸药，固护脾胃。

4.3 代谢综合征发病与肝脏代谢密切相关

从西医学的角度来看，肝脏是糖原合成、脂肪合成和胆固醇代谢的中枢器官，调节肝脏相关激素和脂肪因子水平，在维持机体糖脂代谢平衡中起着重要作用[23]。肝脏相关病变与代谢综合征密切相关。非酒精性脂肪肝合并代谢综合征患者不仅肝脏损伤严重，其肝硬化、肝癌的发病率也随之升高，而且糖尿病、动脉硬化性心脑肾疾病等肝外代谢疾病的发病率也很高，诸多病因共同导致肝脏疾病和心血管疾病相关死亡率显著增加[24-25]。

从中医角度来看，肝为刚脏，体阴而用阳，其主疏泄，畅气机，助精血津液之运行输布、脾胃之气升降畅达及舒畅情志，正如《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”此外人的气血的运行，饮食的消化、吸收，糟粕的排泄，津液的宣发、输布，都需要通过肝的疏泄功能来调理，而代谢综合征导致的肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等的症状表现与肝失疏泄所引起的症状有相似之处。因此，不管从西医学还是从中医学角度，均表明代谢综合征的发生与肝有着密切的联系。

4.4 代谢性疾病的泛血管病变

2002 年 Peter Lanzer 和 EricJ. Topol 首次提出“泛血管”疾病的概念。泛血管疾病是一组全身性血管疾病，血糖、血脂、血压的紊乱可同时累及大、中血管以及微血管等，主要危害的靶器官包括心、脑、外周血管、肾脏和视网膜等。目前认为糖尿病患者大、中血管病变的基本病理改变为动脉粥样硬化，主要累及主动脉、冠状动脉等；微血管病变是糖尿病肾脏病和糖尿病视网膜的病理基础和特异性表现。而血管内皮细胞稳态失衡是泛血管疾病进展的关键机制，改善血管功能与结构紊乱的核心在于维护内皮细胞功能[26]。

大血管病变与小血管病变在代谢综合征患者身上都可以见到。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的泛血管疾病通常发病年龄更早且起病隐匿，常常在检出时已经发生血管病变，甚至已经造成心肌梗死、脑卒中等严重事件，且T2DM 患者的血管病变更广泛、严重，易并发多部位的血管病变。鉴于代谢综合征患者一般患有糖尿病，因此在治疗代综的过程中应该充分重视大小血管并发症。定期进行心、脑、外周血管、肾脏和视网膜等的筛查[27]。中医诊疗时注重脉络并治。

5 小结

综上，代谢综合征在诊断上需要依据最高体质量指数辨别脾瘅还是消瘅。并依据脾瘅、消瘅不同注意防范大、小血管并发症，在诊疗之初，注意筛查各种血管并发症。在治疗上，使用态靶辨证，注重调肝，从肝启动，酌情使用清肝，调肝之品。运用态靶同调药物，积极解决患者血糖、血脂、血压等标靶异常。消瘅患者注重通络，脾瘅患者在通络之上还需注重脉络损伤。