腹腔镜下回字型右下入路手术与尾侧联合内侧入路手术治疗右半结肠癌的疗效对比

周文广，史 进

（淄博一四八医院，山东 淄博 255300）

右半结肠癌是结肠癌中常见类型之一，其病灶部位发生于右侧，临床症状常表现为下腹疼痛、包块等[1]。腹腔镜手术能大幅度降低对机体所产生的损伤，属微创手术，具有创口小、操作简单，愈合快等优势[2]。腹腔镜下尾侧联合内侧入路手术也是微创手术的一种，并且在临床治疗中取得了较好的治疗效果[3]。然而腹腔镜下回字型右下入路手术也是临床一种较为先进的手术方式，采用“先易后不难”的思路来进行手术设计，从而提升治疗效果[4]。临床对手术入路方式的不断优化，能显著降低在手术过程中对其脏器所产生的损伤程度，更有助于患者术后恢复，减少术后并发症的发生情况[5]。基于此，本研究采用腹腔镜下回字型右下入路手术与尾侧联合内侧入路手术治疗右半结肠癌患者，观察患者临床疗效情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月-2022 年9 月时间段，于淄博一四八医院行右半结肠癌手术治疗的患者60 例，随机数字表法将其分为对照组和试验组，各30 例。对照组男19 例，女11 例，平均年龄（56.28±2.96）岁，病程（12.61±1.36）个月，其中结肠19 例，右半横结肠9 例，盲肠2 例，病理类型中腺癌20 例，黏液腺癌10 例。试验组男18 例，女12 例，平均年龄（56.44±3.02）岁，病程（12.76±1.41）个月，其中结肠17 例，右半横结肠10 例，盲肠3 例，病理类型中腺癌22 例，黏液腺癌8 例。2 组一般资料情况进行统计对比，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准通过，批准文号：（2019）年伦审（005）号。

纳入标准：1）符合《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》中对结直肠癌的诊断标准[6]；2）通过进行CT 等影像学以及相关病理学检查，确诊为结直肠癌者；3）经结肠镜检查显示右半横结肠、回盲部为单发肿瘤；4）肿瘤直径＜10 cm；5）患者自身凝血功能处于正常状态；6）患者病历资料齐全，且家属均知晓本研究，并签署知情同意书。

排除标准：1）患有严重的心脑血管疾病者；2）患者存在溃疡性疾病、糖尿病以及腹泻等影响创面愈合；3）患有严重的精神障碍者；4）接受过相关类似手术者；5）孕妇及哺乳期妇女者。

1.2 治疗方法

2 组均接受腹腔镜下右半结肠癌根治切除术，在手术前进行常规消毒铺巾，对患者实行全身麻醉，在患者肚脐下方5 cm 位置处做一个横切口，进行穿刺，建立气腹，通过腹腔镜对患者腹腔内病灶位置及情况进行仔细探查。

1.2.1 对照组 行尾侧联合内侧入路手术进行治疗。手术步骤：辅助患者取头高足低位，取肚脐下方切口来作为观察孔，左肋缘下方2.5 cm 处锁骨中线部位做一个1.2 cm 手术切口，该切口作为主操作孔；反麦氏点（左髂前上棘和脐连线中外1/3 部位）进行一切口，该切口作为副操作孔；右侧2 个对称点各做一个0.5 cm 手术切口，作为助手操作孔。将手术仪器置入患者腹腔后，对患者体位进行左侧倾斜位调整，将患者小肠向左上腹进行推动，将大网膜向患者胃部与肝脏之间的上腹部进行反转。使用无菌纱条进行隔离后，暴露升结肠系膜，将右半结肠进行内侧游离处理。确定进行切除的开始位置，位于回肠血管蒂下方，从下缘对肠系膜进行切开，进入Todlt 间隙内，随后向头侧以及右侧方向分别进行拓展，而左侧则需要往肠系膜上静脉进行拓展，将相应部位淋巴结进行清除后对其盲部进行选取，并予以标记。接着在患者上腹部位正中线位置行5 cm 切口，来将标本进行取出，随后经直线切割器离断吻合后通过碘伏进行消毒，并对吻合后肠管进行缝合，放回腹腔，对创口进行关闭。

1.2.2 试验组 行腹腔镜下回字型右下入路手术治疗。手术步骤：辅助患者取头低脚高位，并向左侧进行15°倾斜。首先，将患者回盲部采用肠钳进行提起，游离盲肠、回肠末端以及厚腹膜，其游离范围为肠系膜上动脉以及侧腹膜。以完成回字型下方一横。其次，提起末端回肠，进行切开，进入Todlt间隙内，沿Todlt 间隙进行游离，游离至头侧位置。随后将粘连的右半结肠系膜和后腹膜进行切开。钝性分离胰腺、结肠系膜、以及十二指肠之间疏松的结缔组织。沿着十二指肠继续向上，游离于横结肠细根部，暴露右结肠血管。使用纱布对该处进行标记，这一块纱布相当于完成“回”字中的“口”。再次，将患者头部抬高20°，并向左倾斜15°。提起胃大弯，打开胃结肠韧带，向左侧游离。而这时在外侧游离的结肠肝曲及腹膜黄白交接处位置能看到上一步所放置的纱布，从而补充回字型最上边一横。再次，将肠系膜进行提起，与厚膜之间形成45°角，充分暴露肠系膜上的动静脉，沿肠系膜动静脉进行游离，离断回结肠、右结肠，完成回字型右侧一竖。最后，提起回盲部，并顺着升结肠位置锐性分离侧腹膜，彻底游离于标本。拉出病变部位，于体外进行切除，在切除后将回横结肠以及右半结肠进行吻合，并使用蒸馏水进行反复冲洗，并将2 根引流条放置后，关闭切口，并对腹壁戳口进行逐层缝合。

1.3 指标检测

1.3.1 手术相关指标 对2 组手术时间、术中出血量、排气时间、排便时间、淋巴结清扫数、住院时间等情况进行统计记录。

1.3.2 肿瘤标志物 于术前当天以及术后第2 天，在清晨时间8 点，抽取患者空腹状态下的静脉血，抽取量为4 mL，使用全自动化学发光仪（生产厂家：成都斯马特科技有限公司；型号：SMT680）检测CA19-9、CA125、CEA 水平。

1.3.3 疼痛评分 于术前，术后12 h、24 h、48 h不同时间点采用VAS 评分量表[7]评估患者自身疼痛程度。该量表的分值越高则说明患者自身的疼痛程度越严重，反之，则越轻。

1.3.4 胃肠功能 于术前当天以及术后第2 天，采用酶联免疫吸附试验法检测MTL、GAS 水平。首先，将低温保存血清样本取出使用。放置于37 ℃常温环境内，与MTL、GAS 相关试剂盒进行结合检测（相关试剂盒均购自于温州科淼生物科技有限公司），于350 nm波长出测定吸光度，绘制MTL、GAS水平曲线。

1.3.5 并发症情况 对2 组切口感染、吻合口瘘、皮下气肿、尿路感染等并发症情况进行统计记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行分析处理。应用Kolmogorov-Smirnov 检验数据是否符合正态分布，符合正态分布采用（±s）表示，Levene 法进行方差齐性检验，2 组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料用例（%）描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术相关指标水平比较

见表2。

表2 2 组手术相关指标水平比较（±s ，n = 30）

表2 2 组手术相关指标水平比较（±s ，n = 30）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

组别手术时间/min术中出血量/mL排气时间/d排便时间/d淋巴结清扫数/个住院时间/d试验组 151.39±1.49#42.01±1.17#2.87±0.30#4.19±0.37#20.24±3.139.67±1.05对照组 166.44±1.3454.36±1.263.99±0.314.27±0.3519.44±2.209.71±1.06

2.2 2 组手术前后肿瘤标志物水平比较

见表3。

表3 2 组手术前后肿瘤标志物水平比较（±s ，n = 30）

表3 2 组手术前后肿瘤标志物水平比较（±s ，n = 30）

注：与对照组比较，# P ＜0.05；与术前比较，△P ＜0.05

组别时间CA19-9/（kU·L-1）CA125/CEA/（ng·mL-1）试验组术前 42.51±1.1940.61±1.0922.92±1.29术后 20.34±1.03#△ 27.49±1.11#△ 2.83±1.02#△对照组术前 42.26±1.1640.65±1.0722.85±1.03术后 33.45±1.05△ 32.39±1.13△ 3.76±1.07△（U·mL-1）

2.3 2 组手术前后疼痛评分情况比较

见表4。

表4 2 组手术前后疼痛评分情况比较（±s ，n = 30）分

表4 2 组手术前后疼痛评分情况比较（±s ，n = 30）分

注：与对照组比较，# P ＜0.05；与术前比较，△P ＜0.05

组别VAS 评分术前术后12 h术后24 h术后48 h试验组4.27±0.21 2.94±0.10#△2.11±0.13#△1.01±0.05#△对照组4.29±0.16 3.26±0.22△ 2.89±0.24△ 1.89±0.14△

2.4 2 手术前后组胃肠功能水平比较

见表5。

表5 2 组手术前后胃肠功能水平比较（±s ，n = 30）

表5 2 组手术前后胃肠功能水平比较（±s ，n = 30）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

组别 时间 MTL/（ng·mL-1）GAS/（pg·mL-1）试验组术前344.13±4.38151.04±4.13术后328.46±2.97#133.99±3.08#对照组术前343.67±4.07150.96±3.86术后312.89±3.05122.18±3.00

2.5 2 组并发症发生情况比较

试验组切口感染、吻合口瘘、皮下气肿、尿路感染等并发症均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 2 组并发症发生情况比较（n = 30） 例

3 讨论

CA19-9、CA125、CEA 在肿瘤中能起到关键性辅助诊断作用，并且对疾病的复发监测及预后评估也具有一定价值[9]。VAS 评分量表能对患者自身疼痛程度进行准确反馈[10]。本研究结果显示，CA19-9、CA125、CEA 在右半结肠癌中水平异常升高，通过行腹腔镜下回字型右下入路手术与尾侧联合内侧入路手术治疗后，2 组血清中的CA19-9、CA125、CEA 水平以及VAS 评分水平均得到降低，而行腹腔镜下回字型右下入路手术的患者下降程度更为显著，且患者术后12 h、24 h、48 h 的VAS 评分呈现逐渐递减状态。经相关研究[11]证实，腹腔镜下回字型右下入路手术的出现是借鉴了多种手术入路方式来进行的一个总结，该手术方式设计理念主要是以降低手术操作难度而出现，使手术过程更为简易。在治疗后，改善肿瘤标志物水平，减轻患者疼痛程度，缓解病情。

MTL、GAS 为反映患者自身胃肠功能正常与否的关键性指标[12]。通过本研究结果显示，MTL、GAS 在右半结肠癌患者中水平降低，通过行腹腔镜下回字型右下入路手术与尾侧联合内侧入路手术治疗后，2 组血清中的MTL、GAS 水平均升高，而行腹腔镜下回字型右下入路手术的患者MTL、GAS水平升高更为显著。经相关研究[13]证实，行腹腔镜下回字型右下入路手术在对右半结肠癌患者进行治疗，能缩短住院时间及恢复周期，减少应激反应和感染的发生。