心理弹性在慢性乙型肝炎患者应对方式与治疗依从性之间的中介效应

王元迪,孙亚丽,张晓杰,李文玉,田梓潇,马永芳,郑瑞昌

(1.北华大学护理学院,吉林 吉林 132013;2.北华大学附属医院,吉林 吉林 132011)

慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B,CHB)是由乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)持续感染导致的肝脏反复慢性炎症,如未及时接受治疗,大部分患者进展为肝硬化、肝癌等终末期肝脏疾病[1]。世界卫生组织统计数据显示,全球慢性HBV感染患者每年约有90万名患者因肝硬化或肝癌死亡,约80%的肝癌与肝炎病毒感染相关,我国现有HBV感染患者约7 000万人,2020年我国新发肝癌病例约41万例[2-3]。目前HBV感染尚无法根除,患者需接受长期药物治疗以延缓疾病进展。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2022年3月-2023年6月,应用方便抽样方法,在吉林省吉林市随机选择两家三甲医院随机抽取慢性乙肝患者250例,发放问卷250份,回收有效问卷242份,有效回收率为96.8%。纳入标准:1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》相关诊断标准;2)年龄大于18岁;3)认知功能正常且能够独立以语言或文字参加问卷调查;4)患者知晓实验内容并签署知情同意书。排除标准:1)合并其他可能导致患者产生不良情绪的疾病,如甲型、丙型等其他肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒感染、抑郁症等患者;2)合并药物、毒物、酒精等所致肝损害;3)合并心、肺、脑、肾等其他较严重疾患。纳入患者中男143例,女99例;年龄18～45岁72例,46～65岁122例,>65岁48例;学历:高中及以上148例,初中及以下94例;病程:<5 a的63例,5～10 a的99例,10～15 a的44例,≥15 a的36例;疾病类型:小三阳120例,大三阳115例,感染后恢复7例;已进行抗病毒治疗213例,未进行抗病毒治疗的4例,曾经进行过抗病毒治疗的25例。

1.2 研究工具

1)一般资料调查表:由研究者自行设计,内容包括性别、年龄、患病年限、是否进行过抗病毒治疗等。2)《Connor-Davidson心理弹性量表》,由我国学者于肖楠和张建新[4]根据Connor和Davidson编制的量表翻译并修订,主要评价慢性病患者心理弹性情况,涉及患者坚韧、自强、乐观3个维度25个条目,采用Likert 5级计分,总分0～100分,得分越高说明心理弹性越高。本研究总量表Cronbach’s α系数为0.92,具有较好的信度。3)《简易应对方式量表》,由我国学者解亚宁[5]综合前人研究成果,并结合我国文化背景编制,是具有普适性的自评量表,此量表主要评价患者的应对方式水平。该量表共20个条目,包括积极应对和消极应对2个维度,采用0～3分的计分规则。本研究中此量表各维度Cronbach’s α系数分别为0.74和0.81。4)《慢性乙型肝炎患者治疗依从性量表》,是由左菲菲等[6]在2020年为评价慢性乙型肝炎患者的治疗依从性设计的。该量表分为服药依从性、定期复查、生活方式改善、情绪及信息管理4个维度共24个条目。得分越高说明治疗依从性越好。本研究中总量表Cronbach’s α系数为0.93,各维度Cronbach’s α系数均在0.70以上。

1.3 质量控制

在发放问卷之前,研究者获得相关医院管理部门和科室的同意与支持。在填写问卷前,研究者采用统一的调查问卷和指导语,进行一对一的现场调查,并由研究者亲自发放问卷。在填写问卷时,研究者采用统一标准的语言解释研究对象填写问卷涉及疑问的地方。在回收问卷时,研究者现场检查问卷是否有缺项,对问卷编码和标记,确保不重复测量。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 慢性乙肝患者心理弹性、应对方式、治疗依从性现状分析

本研究中慢性乙肝患者心理弹性得分为(74.10±10.93)分,积极应对得分为(31.57±4.00)分,消极应对得分为(22.02±4.26)分,治疗依从性得分为(79.89±12.82)分。见表1。

表1 242例慢性乙肝患者心理弹性、应对方式、治疗依从性得分Tab.1 Psychological resilience,coping styles,and trea- tment compliance scores of 242 patients with chronic hepatitis B/分

2.2 慢性乙肝患者心理弹性、应对方式、治疗依从性相关性

本研究结果表明,慢性乙肝患者心理弹性、治疗依从性与积极应对呈正相关关系(P<0.01),与消极应对呈负相关关系(P<0.01);治疗依从性与心理弹性呈正相关关系(P<0.01)。见表2。

表2 242例慢性乙肝患者心理弹性、应对方式治疗依从性相关分析(r值)Tab.2 Correlation analysis of psychological resilience,coping styles and treatment compliance in 242 patients with chronic hepatitis B(r)

2.3 结构方程模型分析结果

本研究根据相关文献,以心理应激理论与应对理论为理论框架,并在上述结果的基础上建立路径分析模型,模型中自变量、因变量和中介变量分别为积极应对方式/消极应对方式、治疗依从性和心理弹性。分析结果显示:卡方自由度比值(χ2/df)=3.922,拟合优度指数(GFI)=0.925,修正的拟合优度指数(AGFI)=0.859,规范拟合指数(NFI)=0.931,比较拟合指数(CFI)=0.947,相对拟合指数(RFI)=0.896,增值拟合指数(IFI)=0.947,非规范拟合指数(TLI)=0.920,近似均方根误差(RMSEA)为0.110,表明模型适配较合理,提示结构方程拟合较好。模型中各路径分析结果见图1。

图1 心理弹性在应对方式和治疗依从性间的中介作用的结构方程模型Fig.1 Structural equation modelling of mediating role of psychological resilience between coping styles and treatment compliance

2.4 心理弹性中介效应分析

模型路径显示,积极应对方式对心理弹性正向影响(β′=0.737,P<0.01),心理弹性对治疗依从性正向影响(β′=0.449,P<0.01),积极应对方式对治疗依从性正向影响(β′=0.216,P<0.01)均具有统计学意义。采用Bootstrap法对心理弹性的中介效应进行显著性检验,由表3可知,积极应对方式对治疗依从性之间的直接效应与中介效应置信区间不包含0,说明心理弹性在两者之间起部分中介作用,中介效应为0.331,总效应为0.548,中介效应占总效应的60.40%。消极应对方式对心理弹性负向影响(β′=-0.168,P<0.01)、心理弹性对治疗依从性正向影响(β′=0.449,P<0.01)、消极应对方式对治疗依从性负向影响(β′=-0.368,P<0.01)均具有统计学意义。采用Bootstrap法对心理弹性的中介效应进行显著性检验,由表4可知,消极应对方式对治疗依从性之间的直接效应与中介效应置信区间不包含0,说明心理弹性在两者之间起部分中介作用,中介效应为-0.075,总效应为-0.444,中介效应占总效应的16.89%。

表3 积极应对作用于治疗依从性的路径及效应分解Tab.3 Pathways and effects of positive coping on treatment compliance

表4 消极应对作用于治疗依从性的路径及效应分解Tab.4 Pathways and effects of negative coping on treatment compliance

3 讨 论

3.1 慢性乙肝患者心理弹性、应对方式、治疗依从性现状分析

本研究结果显示,慢性乙肝患者心理弹性得分依据整体27%的比例划分,可见本研究中慢性乙肝患者心理弹性水平主要集中在中等水平,高于国内常模[7],与国内恶性肿瘤患者的照顾者心理弹性水平研究结果相似,说明慢性乙肝患者对应激事件适应较好。其原因可能是本研究中患者以中年人居多,坚韧维度得分高,社会经验丰富,自我调节能力较强,且慢性乙肝患者需要定期复查,患者通过获取医护人员的帮助缓解了对疾病的紧张情绪,提高了抗压能力。本研究中慢性乙肝患者应对方式条目得分说明慢性乙肝患者更倾向于消极应对,这与梅永霞等[8]研究结果一致,其原因可能与传染性疾病的自身特点有关,社会方面的偏见和歧视现象造成乙肝患者产生病耻感、抑郁等负性情绪。本研究中慢性乙肝患者治疗依从性处于中等水平,抗病毒治疗依从性水平较好的可能原因是治疗方案简单,常常单一用药,每天仅需服用一次,副作用小,患者耐受性良好[9],但治疗依从性水平会随着治疗方案的复杂程度的增加而下降[10]。本研究多元线性回归结果显示,年龄小、文化程度高、收入高、病程短、治疗年限短的患者治疗依从性高,与吴小凤等[11-14]研究结果一致,原因可能是年龄小的患者记忆力强,定期服药依从性高;文化程度高、收入高的患者,认知能力强,了解定期服药对疾病康复的益处;病程短、治疗年限短的患者,尚未受到疾病反复发作的影响,患者不易出现焦虑、抑郁等负性情绪,治疗依从性远高于病程长、反复发作的患者。

3.2 慢性乙肝患者心理弹性、应对方式、治疗依从性之间的关系

本研究中慢性乙肝患者心理弹性与积极的应对方式得分呈正相关关系、与消极应对得分呈负相关关系,与蒋小雅[15]研究结果一致。根据既往研究发现[16-18],积极的应对方式能使患者心理弹性水平提升,心理弹性高的患者对压力和危机的适应能力强,多采取积极应对方式解决问题。患者采取消极应对会对乐观及坚韧水平造成影响,缺乏与疾病抗争的坚韧意志和乐观心态,影响治疗时机导致治疗依从性下降。慢性乙肝患者心理弹性低,疾病发生时焦虑、抑郁的发生率升高,对疾病关注程度降低,治疗依从性降低,最终导致治疗效果降低[19-20]。此外,本研究中心理弹性与治疗依从性呈正相关关系,与文献[21-23]研究结果一致,说明提升心理弹性有助于提高患者心理应激能力,帮助患者产生精神慰藉,使患者对疾病的消极影响具有较高的抵抗能力。心理弹性越好的患者,更能深入了解疾病,积极参与疾病治疗,治疗依从性更高。因此,医护人员在临床护理工作中可以通过加强患者对疾病的认知,进行心理健康教育、人文关怀以帮助患者保持乐观的态度、坚韧的精神,积极参与治疗,提高依从性,并增强战胜疾病的信心。

3.3 心理弹性在慢性乙肝患者应对方式与治疗依从性间的中介效应

本研究中模型适配较合理,提示结构方程拟合较好,采用Bootstrap法对心理弹性的中介效应进行显著性检验得出,心理弹性在应对方式和治疗依从性之间起着部分中介作用,中介效应占总效应的60.40%、16.89%,这与吕露露等[18]对脑卒中患者照顾者心理弹性中介效应研究结果相似。心理弹性高的患者较少产生抑郁和焦虑,并且其生活态度更加积极,在压力情境和消极情绪状态下的自我调节、人际交往能力和积极性能帮助患者恢复并保持健康的心理状态[24]。心理弹性高的慢性乙肝患者,遭受疾病迁延、治疗效果不佳等创伤时,表现出乐观、坚韧、自强等积极心理状态,并主动寻求积极应对方式解决问题,提高治疗依从性,从而促进身心健康,缓解负性情绪[25]。心理弹性低的慢性乙肝患者,在面对疾病、治疗过程中的困难等不良事件时,易产生消极行为,面对医护人员不愿意公开自己的身体状况,隐瞒病情及用药情况,甚至拒绝就医,最终会导致治疗依从性降低,病情进一步加重。因此,医护人员可以通过提高慢性乙肝患者的心理弹性,激发其内在积极因素,积极应对应激事件,也可根据心理弹性的中介效应,通过促进患者采取积极有效的态度和行为,间接提高患者治疗依从性水平来控制疾病进展。心理弹性不是稳定的品质,而是个体普遍具有的一种对逆境的反弹能力,并且具有提高的潜力[18]。医护人员要有针对性地对患者进行心理干预,增强慢性乙肝患者的心理弹性,充分发挥患者个体内在的积极因素,提高其对潜在可利用资源的认知以及对应激事件的正确认识,从而提高其治疗依从性。

本研究限于对慢性乙肝患者心理弹性、应对方式及治疗依从性三者间的关系对心理弹性的中介效应进行探讨,后续研究采取相关的心理弹性干预措施对提高患者治疗依从性的影响。