超声引导下RLB、PVB在胸腔镜肺叶切除术中的应用价值

自华芬,史婧弘,陈 莉

(成都医学院第一附属医院,四川 成都 610012)

有研究[1]表明,男性群体新发癌症病例中,肺癌约占17%,其在女性群体中致死率仅次于乳腺癌。胸腔镜肺叶切除术为肺肿瘤常规治疗术式,对人体创伤小,患者术后恢复快,然而术后患者疼痛剧烈,情况严重时会对呼吸功能恢复造成影响,并引发各种并发症,还可导致术后疼痛综合征的发生[2-3]。当前,神经阻滞复合静脉麻醉多模式镇痛方法已经逐渐取代以往单纯静脉麻醉,其中,超声引导椎旁阻滞(PVB)方式已在胸科手术中得到广泛应用,然而椎旁间隙狭小,使解剖结构在术中的识别难度增加,操作相对复杂,还可能出现损伤胸膜组织的情况[4]。ZEBALLOS J L等[5]首次在术中采取超声引导下后路椎板阻滞(RLB)方式,结果发现镇痛效果良好。相关研究[6]显示,后路椎板阻滞用于肺叶切除术,患者术后镇痛满意。基于此,本研究主要探讨RLB、PVB在胸腔镜肺叶切除术中的应用价值,以期为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取成都医学院第一附属医院2020年6月-2021年7月接受胸腔镜肺叶切除术患者122例,应用数字表法将其随机分为RLB组、PVB组,每组61例。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准,患者自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料Tab.1 General information of patients in the two groups

纳入标准:拟行胸腔镜肺叶切除术者;美国麻醉医师协会(ASA)评级Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准:合并严重脏器功能障碍者;合并凝血功能障碍、脑血管疾病、穿刺处感染及自身免疫性疾病者;合并精神类疾病者;麻醉药物过敏以及药物依赖者。剔除中转开胸手术、阻滞失败及再次手术者。

1.2 方 法

RLB组:患者取侧卧位,结合体表肩胛下角进行T7～T8椎间隙的定位,然后向头端标记T6及T5棘突;在T5节段矢状位处放置相应超声探头,并在外侧依次扫描包括棘突、椎板及横突等在内的解剖结构,最后在棘突外侧旁放置固定探头,于超声引导下准确识别椎板结构(呈现叠瓦状),通过平面技术引导穿刺针,使其到达椎板后表面,等到回抽未见血、气及脑脊液后,匀速注入20 mL 0.5%浓度的罗哌卡因,完成注射后,可发现药物于椎板后方扩散。

PVB组:患者取侧卧位,采取RLB组相同方法予以标记,选择在T5节段横断位上放置超声探头,然后依次扫描包括棘突、横突、肋横突上韧带及胸膜等解剖结构,通过平面技术引导穿刺针,使其在穿过肋横突上韧带之后进入椎旁间隙,等到回抽未见血气及脑脊液后,匀速注入20 mL 0.5%浓度的罗哌卡因,完成注射后,可观察到胸膜下压征。所有阻滞操作在感觉平面测量结束后予以麻醉诱导。

所有患者麻醉诱导相同,通过静脉注入舒芬太尼(剂量0.3 μg/kg)、依托咪酯(剂量0.3 mg/kg)及顺式阿曲库铵(剂量0.2 mg/kg);麻醉维持通过静脉麻醉方式予以丙泊酚(剂量4～10 mg/(kg·h))、瑞芬太尼(剂量0.1～0.2 μg/(kg·min))及七氟醚(1%～2%),注意术中需要间断追加顺式阿曲库铵,以此维持肌肉松弛,同时将脑电双频指数控制在40～60范围,血压控制在基础血压±20%范围。术后进行自控镇痛(PCIA),其中镇痛泵药物包括舒芬太尼100 μg及右美托咪定200 μg,混合稀释为100 mL溶液,将锁定时间、持续剂量及单次追加量分别控制为15 min、2 mL/h与1.5 mL。术后2 d内应用静息态疼痛数字分级法(NRS)对患者镇痛情况进行评估。

1.3 观察指标

主要观察指标:不同时间点(入室后(T0)、切皮前(T1)、切皮1 min(T2)、切皮5 min(T3) )心率(HR)与平均动脉压(MAP)、手术时间、术中出血量、补液量、瑞芬太尼使用量、术中低血压发生率、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、术后(术后2、12、24 h)静息态疼痛NRS评分、PCIA首次按压时间与有效按压次数、补救镇痛率。

次要观察指标:术后不良反应。NRS评分范围0～10分,分值越高疼痛越剧烈[7]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者HR、MAP

本研究结果显示,两组患者T0、T1、T2、T3HR及MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者HR、MAPTab.2 HR and MAP of patients in the two groups

2.2 两组患者手术指标及术中低血压发生率

本研究结果显示,两组患者手术时间、术中出血量、补液量及瑞芬太尼使用量比较差异无统计学意义(P>0.05);RLB组患者低血压发生率明显低于PVB组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术指标及术中低血压发生率Tab.3 Surgical indexes and incidence of intraoperative hypotension of patients in the two groups

2.3 两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间及术后NRS评分

本研究结果显示,两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间及术后各时间点NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间及术后NRS评分Tab.4 Autonomic respiratory recovery time,awakening time and postoperative NRS score of patients in the two groups

2.4 两组患者PCIA情况、补救镇痛率及术后不良反应

本研究结果显示,两组患者PCIA首次按压时间、PCIA有效按压次数、补救镇痛率及术后不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者PCIA情况、补救镇痛率及术后不良反应Tab.5 PCIA status,remedial analgesia rate and postoperative adverse effects in the two groups

3 讨 论

在现代超声技术不断发展背景下,多模式镇痛(联合神经阻滞方式)方式越来越受到关注。PVB可为胸科手术患者提供良好的镇痛,然而由于解剖空间狭小,比较容易损伤人体重要组织结构,包括胸膜、神经及血管等,存在较高手术操作难度[8-9]。PVB主要是在椎旁间隙内注入局麻药物,而椎旁间隙是一种楔形结构,由椎体、肋横突上韧带、椎间孔及胸膜围成,其连通硬膜外腔隙与肋间隙,内有脊神经、交感干(位于脊柱两侧,由椎旁节和节间支连接而成)及灰白交通支(交感神经节与相应脊神经中间连接的神经纤维),故由椎旁间隙注入相应麻醉药物,能够对交感神经纤维、感觉神经与运动神经造成影响,形成多节段麻醉平面,从而发挥镇痛作用[10]。胸科手术中进行超声引导下RLB时,椎板部位超声图像比较容易识别,同时椎板上不存在重要血管及重要组织结构,因此操作较为容易,并且产生气胸的风险小。RLB可以让麻醉药间接进入人体椎旁间隙,从而发挥镇痛效果。其相关作用机制:肋横突韧带呈现为筛网状结构(非屏障结构),进行RLB时,麻醉药能够渗透进入相应椎旁结构,从而对脊神经腹支产生阻滞作用[11];脊神经背支主要由肋横突上韧带部位内侧孔穿出作用于背部骶棘肌,而RLB过程中,麻醉药物能够经此内侧孔到达椎旁间隙、肋间隙以硬膜外腔,发挥阻滞作用[12]。

本研究中,RLB组T1、T2、T3HR及MAP稍高于PVB组,但差异无统计学意义(P>0.05),与李宗超等[13]研究结果一致。说明行这两种阻滞方式的患者术中血流动力学变化相当。本研究显示,两组手术时间、术中出血量、补液量及瑞芬太尼使用量比较差异无统计学意义(P>0.05),但RLB组低血压发生率较PVB组明显更低,提示超声引导下RLB与PVB手术情况较为接近,但RLB能够减少术中低血压事件。因为椎旁间隙存在交感干走形,予以PVB时,局麻药可以直接到达椎旁间隙,从而抑制交感神经,导致心肌收缩功能与心率下降,外周血管阻力减小,术中低血压风险提高。超声引导下RLB过程中,麻醉药主要经肋横突上韧带部位内侧孔及渗透作用间接到达椎旁间隙,起到阻滞脊神经腹支作用,与PVB相比,RLB麻醉药物进入椎旁间隙不仅更为缓慢,而且容量更少,故其对交感神经产生的影响较小,患者术中血流动力学相对平稳,低血压发生率减小。以往研究[14-15]表明,PVB能够有效缓解胸腔镜手术患者术后疼痛。亦有研究[16]显示,椎板神经阻滞方式能够用于肋骨骨折手术,并获得良好镇痛效果。本研究中,两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、术后各时间点NRS评分、术后PCIA情况及补救镇痛率比较均无明显差异(P>0.05),表明超声引导下RLB与PVB用于胸腔镜肺叶切除术的麻醉与镇痛效果相当。本研究还发现,两组患者术后不良反应均较少,且轻微(P>0.05),提示超声引导下RLB与PVB应用安全。

综上,超声引导下应用RLB与PVB实施胸腔镜肺叶切除术,均能产生良好麻醉与镇痛效果,但RLB患者术中低血压发生率更低。本研究存在样本量较少、单中心研究等局限性,下一步还需进行更大样本及多中心研究进一步补充论证与完善。