急诊临终高龄患者安宁疗护的研究进展

胡秋香，杨梦，赖晓娟，黄燕梅

（中山大学附属第一医院，广东广州，510080）

临终高龄患者是指接近濒死状态，但尚未达到临床死亡期的老人，他们所患的疾病不断恶化，且无治愈的希望，预估生存期小于6 个月，包括癌症晚期、慢性病末期和高龄（≥80 岁）失能者［1］。在我国临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护［2］。安宁疗护是指为患有危及生命健康问题的成人和儿童，提供包括生理、心理、社会等方面的全方位照顾，以预防和减轻患者及其家属痛苦的照护模式［3］。世界卫生组织建议［4］，对不可治愈的患者尽早实施安宁疗护，通过早期识别、积极评估和控制疼痛等措施预防和缓解患者的身心痛苦，从而改善患者的生存质量。随着人口老龄化和疾病谱的改变，预计未来会有大量老年患者因病情突然恶化而来到急诊科接受治疗［5-6］，这意味着希望在急诊科得到安宁疗护的临终患者会越来越多［7］。但由于急诊科就诊患者多，就医环境拥挤并且医务人员不足，使为急诊临终患者提供安宁疗护存在一定的困难和挑战。本文梳理了急诊临终高龄患者安宁疗护的发展现况并分析了相关影响因素及提出策略，以期为加快国内急诊临终高龄患者安宁疗护的发展提供依据。

1 开展急诊临终高龄患者安宁疗护必要性

人口老龄化是包括中国在内的全球许多国家面临的重大挑战之一。国家统计局发布的《第七次全国人口普查公报（第五号）》显示［8］，截至2020 年11月1 日，我国60 周岁及以上老年人口数为2.64 亿人。预测到2050 年我国老年高龄（≥80 岁）占老年人口26.64%，并增速越来越快［9］。65 岁以上老年患者，在生命最后1 个月，有51%会到急诊就诊［7］，预期在6个月内死亡的患者占急诊总就诊量的15%［10］，临终老人患者近1/3 神志不清，超过70%卧床不起且超过80%完全失能［11］，这些患者需要得到医护人员提供的生理、心理、社会等专业化的安宁疗护服务。随着2017 年原国家卫计委发布《安宁疗护实践指南》［12］和国务院发布《“十三五”健康老龄化规划》［13］以来，我国老年安宁疗护工作逐渐受到重视，但安宁疗护服务的覆盖率却只有4.7%，远远不能满足临终患者需求［14］，并且针对急诊临终高龄患者安宁疗护的研究较少，因此，开展急诊临终高龄患者安宁疗护及其相关研究具有一定的重要性和必要性。

2 急诊临终高龄患者安宁疗护的研究现状

2.1 国外急诊临终高龄患者安宁疗护的研究现状

急诊科开展安宁疗护可合理分配卫生资源，提高临终高龄患者的死亡质量，降低医疗成本，有助于缩短家属的悲伤进程［15-16］。国外医院急诊科对临终老年患者开展安宁疗护主要包括3 种模式，即急诊-安宁疗护团队合作模式［17］、急诊安宁疗护咨询小组模式［18］和急诊-安宁疗护机构合作模式［19］。2008 年，蒙特菲奥雷医疗中心［17］对年龄超过65 岁老年患者开展安宁疗护，制定了以下的患者纳入标准：①慢性疼痛不受控制；②ICU 拒收的多器官衰竭；③符合安宁疗护条件，需要从症状中解脱；④患有一种慢性不治之症需获得社区资源，有安宁疗护需求的患者。在国外安宁疗护已经成为急诊医学的一个专业，越来越多的急诊医护工作者已经投入到安宁疗护的工作中来，如在加利福尼亚州圣地亚哥的一家医院的急诊医生增加基于急诊科的安宁疗护咨询［18］。急诊与安宁疗护机构的合作是通过社区安宁疗护医院医务人员来确定实施安宁疗护的患者，同时患者的疼痛和其他症状也可以在急诊中进行管理。LIBERMANT等［19］构建了较为完善的急诊安宁疗护转诊流程，成立了由护士、急诊和姑息治疗医生、社会工作者、病例管理、质量和行政部门组成的跨学科小组，临终患者可在急诊科获得到医护人员的临终关怀。

2.2 国内急诊临终高龄患者安宁疗护的研究现状

2010 年，中国香港伊利莎伯医院在急诊科开展了临终关怀服务项目，为急诊临终患者及其家属提供临终关怀服务，以满足其临终需求［20］。2020 年，北京协和医院宁晓红教授指出［21］，临终患者在急诊科接受治疗的同时也同样迫切需要获得临终关怀服务，以获得较高的生活质量。将安宁疗护服务前移至急诊，使急诊临终患者在疾病症状快速控制的同时接受安宁疗护服务，从而提高终末期患者生存质量［22-23］。目前，我国安宁疗护准入标准暂未统一，主要是根据医学诊断标准确认患者无治愈可能，病情持续恶化；家属或患者确认不再接受治疗并且接受安宁疗护或患者具有预立遗嘱，遵照医嘱执行［24］。准入标准是安宁疗护实施的前提，个性化安宁疗护准入标准是未来研究的方向，可针对不同疾病构建急诊临终高龄患者安宁疗护准入标准，以促进急诊临终高龄患者安宁疗护的开展。

3 开展临终高龄患者安宁疗护的障碍因素

3.1 认知方面

3.1.1 大众对安宁疗护认知不足 受我国传统生死观的影响，人们重视“生”，逃避“死”，急诊临终老年患者和家属常将安宁疗护错误理解为“安乐死”“放弃治疗”，当患者病情加重，家属大多选择积极抢救，不愿主动放弃对亲人的治疗［25］。郑欣瑜等［26］的调查结果显示，有29.9%被调查者从未听说过安宁疗护，53.4%对死亡恐惧感较高；另有调查结果显示［27-28］，有24.56%的被调查者对安宁疗护有认知，仅有1.43%的被调查者对安宁疗护有清楚的了解。大众对安宁疗护认知不足，使急诊医护人员在对患者及其家属进行沟通时存在一定程度的困难，从而影响了急诊临终高龄患者安宁疗护的开展。

3.1.2 医护人员对安宁疗护认知不足 目前，我国高等医学院（校）安宁疗护教学课时较少且课程内容单一，导致医学生对安宁疗护知识技能未完全掌握［29］，从而影响其照顾临终患者的态度。在医院，安宁疗护相关知识的培训使医护人员对安宁疗护认知也不足，影响其对临终患者实施安宁疗护的态度和积极性。何云涓［30］调查结果显示，只有49.01%医务人员接受过安宁疗护专业培训；刘英［31］调查发现，急诊科护士临终关怀态度积极性不高，对安宁疗护的认知整体水平偏低。鉴于此，医学院（校）和医院应加强对医（护）学生和临床医护人员安宁疗护相关知识的培训，将人文关怀理念始终贯穿在临终患者治疗和护理中。

3.2 实施条件

3.2.1 缺乏安宁疗护实践空间 TIAH等［32］认为，环境狭窄、沟通无效、缺乏标准化工作流程是阻碍急诊科开展临终关怀的重要因素。国内医院急诊科固定床位不足，加床较多，导致住院环境拥挤，在一定程度影响了医护人员开展安宁疗护［33-34］。提议急诊科为临终患者准备一个相对私密的空间，在不违反感染防控的前提下，创造条件让家属陪伴临终患者度过生命的最后时光。

3.2.2 缺乏专业安宁疗护团队 ZHANG等［35］研究表明，超额的工作量使急诊护士没有多余的时间关注到临终患者和家属，安宁疗护工作难以常态开展。国内综合性医院急诊科存在工作强度大、医护人员流动大、数量相对不足等现象［36-37］。急诊医护人员虽然认为临终患者在生命的最后时光应该获得舒适的全方位照护，但人力资源的相对匮乏导致急诊医护人员缺乏足够时间去照护临终患者［38］。专业安宁疗护团队可为临终患者提供“身心灵”全方面的安宁疗护服务，因此培养专业安宁疗护人员和组建团队是安宁疗护开展的必要条件。

4 展望

4.1 提高大众对安宁疗护认知度和接受度

随着社会的发展以及人口老龄化的不断加深，提高死亡质量已成为人们的现实需求［39］。有尊严的离世是老人“优逝”的目的，也是安宁疗护的最终目标［40］。加强安宁疗护理念的宣传，让人们了解安宁疗护的具体信息，也可以利用微信、微博、小视频等多媒体推送安宁疗护、优逝等相关知识，增强社会大众对安宁疗护服务内容和水平的认知，提高患者和家属对安宁疗护认知度和接受度。

4.2 加强医护人员安宁疗护相关知识的培训

医生是安宁疗护的评估者，护士是安宁疗护的主要实施者，因此需加强医生和护士安宁疗护相关知识的培训。VANBUTSELE 等［41］认为，通过加强医护人员安宁疗护的培训，使其能够定期为患者和家属提供安宁疗护咨询服务，从而提高临终患者整体生活质量。护生是临床开展安宁疗护的生力军。医学院（校）应加强对护生安宁疗护专业知识的学习，将死亡教育和安宁疗护融入培养计划中［29］，以促进安宁疗护的发展。同时，本科生和研究生课程各有侧重，本科生侧重于危重急救领域的安宁疗护内涵和临终患者的非生理需求，研究生应侧重于安宁疗护的支持性实践［34］。教学方法采取多种形式的教学方法相结合，除了面授外，还可结合情景模拟教学、体验式教学、影视欣赏、模拟书写遗嘱、参观安宁疗护病房等，以实现安宁疗护最佳的授课效果［42］。

4.3 组建具有急诊特色的安宁疗护团队合作模式

相关研究［17-19］结果显示，组建安宁疗护团队合作模式可合理分配医疗卫生资源，提高临终患者的死亡质量。借鉴国外安宁疗护团队合作模式，并借助医院和社会力量建立一支多学科协作的安宁疗护团队［43］，针对急诊临终患者不同的需求构建个性化安宁疗护模式［44］，以满足急诊临终患者安宁疗护需求，提升临终患者的护理质量。柯菊青等［23］组建包括急诊医护人员在内的多学科协作团队，根据急诊预检分诊标准对急诊安宁疗护患者分级分区并快速处理急性症状，待临终患者症状缓解后利用“医联体”平台将患者转运至二级医院或社区医院，或实施“互联网+护理”上门服务，提升了临终患者护理质量和满意度。

5 小结

急诊科开展临终高龄患者安宁疗护存在着缺乏统一规范的准入评估标准、大众及医护人员的安宁疗护认知水平不高及安宁疗护实践空间和专业团队缺乏等问题。今后需加强大众和医护人员安宁疗护相关知识的培训，提高他们对安宁疗护认知度和接受度，建设多学科协作团队，积极探索具有急诊特色安宁疗护团队合作模式，以促进国内急诊临终高龄患者安宁疗护的发展。