高龄股骨颈骨折患者自我效能在术后疼痛与恐动间的中介效应研究

季长高，梁媛，贾国红，张冉

（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京，100020）

股骨颈骨折是老年人群最常见骨折类型之一，约占所有骨折的3%～5%，占髋关节骨折的54%［1］。股骨颈的解剖结构和生物力学特性导致骨折后易发生股骨头坏死和骨不连，使人工髋关节置换术成为治疗股骨颈骨折的首选［2］。术后早期快速康复训练是促进患者术后髋关节功能恢复的关键。然而，人工髋关节置换术后由于原发骨折所致的平衡力改变及术前、术后疼痛等因素，多数老年股骨颈骨折术后患者存在恐动心理，表现为对早期功能康复锻炼存在恐惧、回避心理，康复锻炼依从性差。研究显示［3-5］，骨折术后患者恐动症的发生率高达21.8%，严重影响患者术后早期功能锻炼及康复。自我效能是一种个人对自身实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念［6］。自我效能水平与人工髋关节置换术后患者恐动水平存在负相关［7］。通过相关心理护理提高患者自我效能水平后可降低患者术后疼痛阈值［8］。研究指出［9］，个体对疼痛的行为信念影响个人对疼痛的直接感受和行为反应，最终影响患者疾病或情感结局。自我效能作为个体为达到预期效果而做出的行为信念，术后疼痛作为人工髋关节置换术后患者的直接感受，恐动症作为个体面对人工髋关节置换术后康复训练的不良情感结局。本研究拟探讨自我效能在高龄股骨颈骨折患者术后疼痛和术后恐动水平的中介效应，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月至2022 年12 月本院收治的120 例高龄股骨颈骨折患者作为研究对象。纳入标准：年龄＞60 岁，首次发生股骨颈骨折，行单侧人工髋关节置换术；闭合性股骨颈骨折；Garden 分型为Ⅱ～Ⅳ型者；受伤至手术时间＜2w。排除标准：病理学骨折；长期服用激素；合并其他限制关节活动的神经系统或骨关节、肌肉等疾病；入组前经历过重大心理创伤；合并严重肝肾等脏器功能障碍。样本量计算方法为，查表得Z1-α/2=1.96，δ 代表容许误差为0.05，p 代表敏感度或者特异度，本研究中P=0.668，，考虑约5%的丢失率，最终纳入120 例患者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，包括年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、骨折分型、麻醉方式、术前疼痛等级等。

1.2.1.2 康复自我效能感量表 患者术后1d采用WALDROP等［11］基于BANDURA的自我效能理论编制的康复自我效能感量表（self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER）评估患者自我效能水平。其由国内学者王海燕等［12］于2014年将其翻译引进形成中文版SER量表。该量表共包含2个维度，12个条目，包括康复锻炼自我效能（5个）、应对自我效能（7个）。每个条目采用Likert 11评分法进行计分，每个条目计分从0分（根本不能）到10分（没有任何困难），总分0～120分。高等水平为96～120分；中等水平为72～95分；低等水平为得0～71分。本研究该量表的Cronbach α系数为0.787。

1.2.1.3 数字疼痛评定量表 患者入院时及术后1d采用数字评定量表［13］（numerical rating scale，NRS）评估患者活动疼痛评分和静息疼痛评分，并根据平均疼痛评分=（活动疼痛评分+静息疼痛评分）/2计算患者术后疼痛水平。该量表总分为0～10分，其中0分为无疼痛，10分表示剧烈疼痛或难以忍受的疼痛。疼痛划分为3个等级，轻度为1～3分，中度为4～6分，重度为7～10分。本研究该量表Cronbach α系数为0.832。

1.2.1.4 恐动症Tampa量表 患者术后1d采用由KORI［14］编制的恐动症Tampa量表（Tampa scale for kinesiophobia，TSK-17）评估患者术后恐动水平，是目前我国临床测量患者恐动水平的主要工具，由国内学者胡文等［15］于2012年汉译。该量表共包含共1个维度17个条目，每个条目计1～4分，1分（完全不同意）、2分（不完全同意）、3分（一般同意）、4分（非常同意），总分17～68分，分值越高，患者恐动水平越高，TSK-17＞37分被定义为具有恐动症。本研究该量表Cronbach α系数为0.780。

1.3 资料收集和质量控制方法

2 名专职人员经统一培训以保证熟练掌握调查的整个流程及方法。患者入组时发放调查量表或问卷，调查者向患者解释本研究的目的及意义，在确保调查对象对条目理解的一致性及正确性后，指导患者进行问卷填写。所有问卷均进行当场检查，对于漏填、错填的条目，调查者询问患者后补上或修改相关内容，对填写不合格的问卷及时删除或改正。本研究中调查问卷各发放120 份，回收各有效问卷120 份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 统计软件及AMOS 21.0 软件进行处理；计数资料采用例数和百分比描述，符合正态分布的计量资料采用（X±S）表示，术后疼痛、自我效能与术后恐动水平间的相关性采用Pearson相关分析，使用AMOS21.0 软件建立自我效能在高龄股骨颈骨折患者术后疼痛与术后恐动水平间的中介效应模型，并通过Bootstrap 置信区间评估法验证其中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同临床特征高龄股骨颈骨折患者术后疼痛评分比较

高龄股骨颈骨折患者术后活动疼痛评分（4.26±1.22） 分，处中度水平，术后静息痛评分（2.78±0.72）分，处轻度水平，不同临床特征高龄股骨颈骨折患者术后疼痛评分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同临床特征高龄股骨颈骨折患者术后疼痛评分比较 ［n=120；（分，±S）］

表1 不同临床特征高龄股骨颈骨折患者术后疼痛评分比较 ［n=120；（分，±S）］

项目 组别n术后活动疼痛评分F/tP术后静息痛F/tP性别男76（63.33）4.42±1.30t=0.6930.4902.76±0.80t=0.2660.791女44（36.67）4.26±1.172.80±0.79年龄（岁）60～6524（20.00）4.37±1.25 F=0.475 0.636 2.86.±0.58 F=0.179 0.858 66～7029（24.17）4.26±1.342.91±0.63 71～7533（27.50）4.23±1.122.88±0.70 76～8034（28.33）4.30±1.242.90±0.65体质量指数（kg/m2） ＜23.959（49.17）4.09±1.33t=0.1680.8672.81±0.63t=0.4050.686≥23.961（50.83）4.13±1.272.86±0.72文化程度初中及以下56（46.67）4.13±1.12 F=0.442 0.661 2.86±0.77 F=0.545 0.588高中39（32.50）4.25±1.362.95±0.80大学及以上25（20.83）4.19±1.202.90±0.69婚姻状况已婚109（90.83）4.26±1.36 F=0.215 0.831 2.95±0.62 F=0.423 0.674未婚8（6.67）4.20±1.282.89±0.70其他3（2.50）4.24±1.332.93±0.65宗教信仰有5（4.17）4.16±1.21t=0.1800.8662.69±0.73t=0.5070.639无115（95.83）4.26±1.342.86±0.82骨折分型Ⅱ型39（32.50）4.26±1.09 F=0.515 0.609 2.89±0.67 F=0.274 0.785Ⅲ型41（34.17）4.33±1.152.86±0.72Ⅳ型40（33.33）4.20±1.232.90±0.80麻醉方式全身麻醉89（74.17）4.26±1.19t=0.2730.7862.96±0.81t=0.6630.510复合麻醉31（25.83）4.19±1.242.85±0.79术前疼痛轻度20（16.67）4.07±1.09 F=0.847 0.401 2.68±0.75 F=0.997 0.324中度63（52.50）4.13±1.252.76±0.82重度37（30.83）4.26±1.072.85±0.84

2.2 高龄股骨颈骨折患者术后患者恐动、疼痛及自我效能得分情况

高龄股骨颈骨折患者术后患者恐动、疼痛及自我效能得分情况见表2，其中恐动处于中等偏高水平，疼痛处于轻中度，自我效能处于低等水平。

表2 高龄股骨颈骨折患者术后患者恐动、疼痛及自我效能得分情况 （n=120；分，±S）

表2 高龄股骨颈骨折患者术后患者恐动、疼痛及自我效能得分情况 （n=120；分，±S）

项目总分条目均分恐动症40.27±12.852.37±0.76自我效能62.45±20.335.20±1.67康复锻炼自我效能27.52±6.355.50±1.36应对自我效能34.93±10.274.99±1.30疼痛3.24±1.073.24±1.07

2.3 高龄股骨颈骨折患者术后疼痛、自我效能与恐动水平间的相关性

高龄股骨颈骨折患者术后恐动发生率32.50%（39/120），恐动得分与自我效能总分呈负相关，与术后疼痛呈正相关（r=-0.571、r=0.766，均P＜0.01），自我效能得分与术后疼痛呈负相关（r=-0.521，P＜0.01），见表3。

表3 高龄股骨颈骨折患者术后疼痛、自我效能与恐动得分间的相关性 （n=120，r）

2.4 高龄股骨颈骨折患者自我效能在术后疼痛与恐动水平间的中介作用

以术后疼痛为自变量，术后恐动水平为因变量，自我效能为中介变量构建结构方程模型。采用AMOS 预设的极大似然法对模型的拟合程度进行评估。模型拟合度较好：χ2/df=1.547，增值拟合指数（incremental fit index，IFI）=0.979，比较拟合优度指数（comparative fit index，CFI）=0.979，拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）=0.958，调和拟合优度指数（adjusted goodness of fit index，AGFI）=0.927，非规准适配指数（tack lewis index，TLI）=0.985，近似误差均方根（root-mean-square error of approximation，RMSEA）=0.043，见图1。通过Bootstrap 置信区间评估法验证其中介效应，利用重复随机抽样法在120 例原始数据中抽取1000 个样本，结果显示间接效应和直接效应95%的置信区间不包含0，证实自我效能在术后疼痛与恐动水平间起部分中介作用。术后疼痛直接预测术后恐动水平的标准化效应值为0.367，自我效能对术后恐动水平的直接标准化效应值为-0.485，术后疼痛对自我效能的直接标准化效应值为-0.716，因此，术后疼痛通过自我效能对术后恐动水平的间接标准化效应值为（-0.716）×（-0.485）=0.347，总标准化效应值为0.347+0.367=0.714，间接效应占总效应的48.60%，见表4、表5。

图1 高龄股骨颈骨折患者术后自我效能、疼痛对恐动水平的影响路径图

表4 变量间的回归方程 （n=120）

表5 自我效能在术后疼痛与术后恐动间的中介效应分析 （n=120）

3 讨论

3.1 高龄股骨颈骨折患者术后恐动水平处于中高水平

研究表明［16］，恐动症的发生主要归因于心理社会因素和生物学因素，在慢性疼痛患者中恐动症的发生率高达56%，在膝关节置换术后患者中恐动症的发生率约为20%。本研究结果显示，高龄股骨颈骨折术后患者恐动得分处于中高水平的占32.50%。此外，股骨颈骨折后及术后患者均不能立刻站立、行走，并出现局部大腿根疼痛、肿胀，且在屈髋或者伸腿时会引起剧烈的疼痛，增加患者恐动症发生率［17］；股骨颈骨折人工髋关节置换术后由于担心关节脱位，医护人员在进行健康教育时多建议患者避免过度活动，加之活动可增加患者疼痛，进而增加高龄股骨颈骨折术后患者恐动症发生率［18］。

3.2 高龄股骨颈骨折患者术后疼痛处于轻中度

本研究结果观察到高龄股骨颈骨折患者术后疼痛感受明显，术后活动疼痛高于术后静息痛。这可能与纳入的高龄股骨颈骨折患者术前中、重度疼痛比例较高，术前疼痛较高通常组织损伤较为严重，组织损伤严重致痛炎症介质增加；此外，患者术后的疼痛受术前疼痛记忆的影响，术前疼痛明显可导致疼痛敏感度升高，易发生痛觉过敏化，导致术后疼痛明显。

3.3 高龄股骨颈骨折患者术后自我效能处于低等水平

本研究结果显示，高龄股骨颈骨折患者术后自我效能处中低等水平。分析原因，本研究纳入的患者均为高龄患者，通常认为自身无法成功完成早期康复训练，对术后运动产生恐惧心理，影响患者术后自我效能水平；同时高龄患者不再是承担家庭和社会责任的主要角色，骨折后患者角色功能影响较中青年低，进而导致对术后早期功能康复表现出更低的信念。

3.4 高龄股骨颈骨折患者术后自我效能水平和疼痛与其术后恐动水平呈负相关

本研究显示，高龄股骨颈骨折患者自我效能总分与术后恐动得分呈负相关，即术后自我效能水平越低，术后恐动水平越高，与EKEDIEGWU 等［19］的结果一致。自我效能作为调节行为活动的认知机制，可促进患者活动意愿和动机向具体的行为活动转变。但高龄股骨颈骨折术后患者，由于术前及术后疼痛明显，增加了患者对康复锻炼难度的感知，降低患者自我效能水平，加剧患者的恐惧情绪。高龄股骨颈骨折术后患者多处于低自我效能水平状态，导致患者较中青年对骨折快速恢复的期望更低，对快速恢复社会功能的意愿也更低，以及传统术后需制动的传统观念导致患者术后恐动心理明显［20］。

恐惧-逃避模型也指出［21］，疼痛刺激可促使患者出现灾难化思想，使患者将更多的注意力放在疼痛上，抑制患者的活动动机和意愿向具体活动行为的落实转变，引发与疼痛相关的焦虑和恐惧，进而加剧恐动心理。患者在面对疼痛时易夸大疼痛感受并产生恐惧心理［22］。

3.5 高龄股骨颈骨折患者自我效能在术后疼痛与恐动症间的部分中介作用

本研究结构方程模型表明，自我效能不仅能直接预测术后恐动水平，还可通过术后疼痛间接预测术后恐动水平，中介效应占总效应的48.53%。自我效能作为一种个体在特定情景中从事某种行为并取得预期结果的能力［23］，其在高龄股骨颈骨折术后患者术后疼痛与术后恐动症间发挥部分中介效应。在疼痛、股骨颈骨折、手术创伤等多重打击下，以及高龄患者对自身高龄状态下的角色认知、认同及信念发生改变，对快速恢复社会功能，积极配合康复训练的信念水平降低，导致高龄股骨颈骨折患者自我效能水平低下，对术后活动出现回避和抗拒的心理状态，面对术后康复训练出现明显恐动心理。既往研究［24-25］也指出，良好的自我效能水平利于患者根据实际情况调整行动和思维，降低消极性不良情绪，改善对疼痛的过度关注状态；反之，自我效能水平越低，个体对自身疾病和治疗的接纳度越低，对疼痛的感知越明显。因此，护理人员应重点关注高龄股骨颈骨折术后患者自我效能水平及疼痛水平，通过接纳承诺疗法、正念干预等引导患者建立正确术后康复训练信念，采用物理或药物干预手段降低患者术后疼痛，进而降低患者术后恐动心理，促进患者术后积极参与早期康复训练。

4 结论

高龄股骨颈骨折术后患者术后恐动受到自我效能水平及术后疼痛的影响，自我效能在术后疼痛与术后恐动水平间起部分中介作用。医护人员在工作中可通过自我效能及缓解患者术后疼痛为出发点，采用正念疗法、接纳承诺疗法及疼痛管理等干预措施，降低患者术后疼痛以降低患者术后恐动水平。本研究缺乏进一步的追踪调查，未来可开展纵向研究，以探讨老年股骨颈骨折患者远期恐动水平及其影响因素的纵向变化规律。